股骨粗隆骨折患者應(yīng)用PFNA治療的效果分析

黃永升，曹興海，李志達(dá)

湛江嶺南醫(yī)院有限公司，廣東 湛江 524000

0 引言

股骨粗隆骨折是臨床常見的骨折之一，在老年人群中具有較高的發(fā)病率，該病的發(fā)生與年齡增長以及骨質(zhì)疏松程度具有一定的關(guān)系。患病期間患者多出現(xiàn)局部疼痛和腫脹，且髖外側(cè)出現(xiàn)皮下淤血斑，傷后患肢活動遭受限制，不能正常行走，且傷肢出現(xiàn)短縮，影響日常生活質(zhì)量。而既往臨床針對該病治療，主要以手術(shù)對骨折部位進(jìn)行復(fù)位以及固定為主，臨床治療效果較為理想，在挽救患者生命以及提高生活質(zhì)量等方面均具有一定的積極促進(jìn)作用，但在治療過程中傳統(tǒng)的復(fù)位手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，且術(shù)后患者會出現(xiàn)患肢與正常肢體長短不一的現(xiàn)象[1]。但隨著相關(guān)手術(shù)技術(shù)以及內(nèi)固定器械的發(fā)展，股骨粗隆骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療效果已得到廣泛的認(rèn)可，臨床應(yīng)用較為廣泛的內(nèi)固定有動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）以及股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA），同時該治療措施已應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，并取得良好的治療效果?；诖耍瑸榉治鯬FNA和DHS治療效果的差異，本研究以股骨粗隆骨折患者100例為研究對象，采用分組對照的形式研究股骨粗隆骨折患者應(yīng)用PFNA治療的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年1月-2020年12月期間，本院收治的股骨粗隆骨折患者100例為本實驗的研究對象，采用計算機隨機分組的方式，將研究對象按照1∶1的比例分為對照組（n=50）以及實驗組（n=50）。對照組共納入股骨粗隆骨折患者50例，男26例，女24例；患者年齡介于46～79歲，平均（57.63±6.12）歲；導(dǎo)致骨折原因：意外跌倒21例、交通意外15例、扭傷5例、高處墜落5例、其他4例；Gvans-Jensen分型：Ⅲa型26例、Ⅲb型18例、Ⅳ型6例。實驗組共納入股骨粗隆骨折患者50例，男27例，女23例；患者年齡介于45～79歲，平均（56.39±6.51）歲；導(dǎo)致骨折原因：意外跌倒20例、交通意外14例、扭傷6例、高處墜落5例、其他5例；Gvans-Jensen分型：Ⅲa型性28例，Ⅲb型15例，Ⅳ型7例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)方法處理，結(jié)果顯示無意義（P＞0.05），可以進(jìn)行分組比較。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床治療完整，診斷明確患者；②意識清楚，自愿參與本次研究患者；③不存在手術(shù)禁忌證患者；④符合PFNA手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者；⑤經(jīng)臨床相關(guān)診斷確診為股骨粗隆骨折，經(jīng)CT檢查股骨頸基底或轉(zhuǎn)子及粗隆間骨不規(guī)則；⑥MRI檢查骨折部位出現(xiàn)骨髓變化。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天骨骼發(fā)育畸形患者；②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；③合并凝血功能異?；颊撸虎芎喜?yán)重臟器功能障礙患者；⑤合并多處骨折者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者在入院后均進(jìn)行相關(guān)臨床檢查，明確診斷，并對骨折類型進(jìn)行分類和明確。主治醫(yī)生明確患者是否存在手術(shù)相關(guān)的適應(yīng)證，檢查相關(guān)手術(shù)禁忌證，醫(yī)生反復(fù)觀察患者相關(guān)病歷資料以及測量髓腔直徑以及髖關(guān)節(jié)正常頸干角度，行皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，限制患者骨折側(cè)肢體移動。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)臥床咳嗽、排便、下肢肌肉收縮等訓(xùn)練。對于存在合并癥患者請相關(guān)科室進(jìn)行會診，對患者機體情況進(jìn)行評估，明確無手術(shù)禁忌證后，完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期進(jìn)行手術(shù)骨折治療[2]。禁食水，術(shù)前8h禁食、4h禁水。所有患者在入院后3～10d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方法

手術(shù)麻醉方式選擇全麻或椎管內(nèi)麻醉，患者體位選擇仰臥位，健側(cè)肢體屈膝外展，患者肢體伸直，根據(jù)骨折類型選擇外旋或內(nèi)收。調(diào)整牽引角度、力度等，使骨折復(fù)位，采用C臂X線透視對骨折復(fù)位情況進(jìn)行判定[3]。骨折復(fù)位良好患者，選擇距離大粗隆頂端5～10cm處，作3～5cm的切口，對皮下脂肪、肌肉等組織進(jìn)行分離。如牽引復(fù)位不理想患者，可適當(dāng)延長切口長度，以暴露骨折斷端為宜，直視下進(jìn)行復(fù)位，使頸干角恢復(fù)正常。選擇大粗隆定點為進(jìn)針點，沿髓腔走向插入導(dǎo)針，以導(dǎo)針為基礎(chǔ)對髓腔進(jìn)行擴(kuò)充，要求扶骨折近端髓腔擴(kuò)髓長度達(dá)17mm左右。旋入或錘子敲擊插入PFNA主釘，操作過程避免使用暴力。對主釘插入深度進(jìn)行調(diào)整，以打入股骨頭內(nèi)部的螺旋刀片位置為主。主釘打入深度、位置調(diào)整滿意后，調(diào)整前傾角度。隨后采用側(cè)方瞄準(zhǔn)器，將保護(hù)套筒插入，經(jīng)套筒將股骨頸內(nèi)導(dǎo)針插入至關(guān)節(jié)面下5mm處。在此采用C臂X線透視對股骨正位、軸位進(jìn)行確定，在明確導(dǎo)針位置并正確打入后，采用空心鉆頭鉆開股骨近側(cè)皮質(zhì)，打入處于解鎖狀態(tài)的、長度適宜的螺旋刀片，隨后鎖定。遠(yuǎn)端打入鎖定螺釘，根據(jù)患者具體情況選擇動態(tài)或靜態(tài)鎖定，取出瞄準(zhǔn)器，插入手柄，安裝尾帽。C臂X線透視復(fù)位滿意、牢固固定后，沖洗手術(shù)創(chuàng)口，逐層進(jìn)行縫合，放置引流管。

實驗組患者采用DHS術(shù)式：導(dǎo)針插入位置選擇大轉(zhuǎn)子定點下2cm處，擴(kuò)髓后，旋入主釘、拔除導(dǎo)針，以鋼板進(jìn)行固定，以螺釘對岡本進(jìn)行固定，C臂X線透視復(fù)位、固定滿意后，逐層縫合傷口。牢固固定后，沖洗手術(shù)創(chuàng)口，逐層進(jìn)行縫合，放置引流管。

1.3.3 術(shù)后干預(yù)

兩組患者術(shù)后采用同樣的干預(yù)措施：采用低分子肝素進(jìn)行抗凝處理以及抗生素預(yù)防感染處理；術(shù)后1d，指導(dǎo)患者進(jìn)行小腿肌肉的舒張、收縮運動；術(shù)后3d指導(dǎo)進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)的伸縮運動；根據(jù)患者具體情況以及骨折愈合情況等決定下床活動時間；4周后可以練習(xí)坐在床邊進(jìn)行髖、膝、踝部的主動運動，待骨折完全愈合后行負(fù)重運動鍛煉。同時管理患者飲食狀態(tài)，骨折處的愈合以及軟組織的修復(fù)需保持營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，指導(dǎo)患者多食用高蛋白、高鈣類的飲食，補充機體所需的營養(yǎng)，同時避免生冷辛辣食物，促進(jìn)骨骼的愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后引流以及骨折愈合時間等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計、分析以及比較。術(shù)后3個月、6個月以及12個月對患者進(jìn)行隨訪，并采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，量表滿分為100分，髖關(guān)節(jié)功能與評分之間具有正比關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 29.0對研究中數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以保證其具有科學(xué)性和準(zhǔn)確性。計量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗。以P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中以及術(shù)后指標(biāo)比較

實驗組手術(shù)時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血以及術(shù)后引流量均明顯少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中以及術(shù)后指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者術(shù)中以及術(shù)后指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

術(shù)后3個月、6個月以及12個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較（）

表2 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較（）

3 討論

股骨粗隆骨折在老年人群中具有較高的發(fā)病率，臨床保守治療效果較差，有研究指出：保守治療發(fā)生髖關(guān)節(jié)畸形愈合的概率可達(dá)50%以上，臨床病死率也高達(dá)40%[4]。股骨的血管非常多，骨折會導(dǎo)致大腿大量失血。高達(dá)40%的孤立性骨折可能需要輸血，特別是在老年患者中。研究顯示股骨粗隆骨折最佳治療措施為手術(shù)治療，但臨床應(yīng)用保守治療較多，保守治療針對較難行走的患者存在一定的局限性，同時治療期間需保持臨床影像學(xué)的診斷，確立進(jìn)一步治療措施，延長了患者的治療時間同時還增加了其他并發(fā)癥的發(fā)生率，但保守治療措施僅針對合并早期并發(fā)癥和手術(shù)治療后無效以及手術(shù)治療不耐受的患者。而目前應(yīng)用較多的內(nèi)固定材料包括髓內(nèi)及髓外固定兩大類，其中髓內(nèi)固定手術(shù)切口小、出血少、手術(shù)時間短，符合微創(chuàng)原則，同時髓內(nèi)固定更利于載荷的傳導(dǎo)，避免髓外偏心固定帶來的螺釘應(yīng)力負(fù)荷不均的潛在斷裂風(fēng)險。但隨著醫(yī)療相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展以及各種安全內(nèi)固定材料的問世，手術(shù)在股骨粗隆骨折治療中得到了越來越多的應(yīng)用，并且獲得了較為理想的治療效果。而PFNA可用于幾乎所有轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸基底部骨折以及高位轉(zhuǎn)子下骨折，運用髓內(nèi)釘主釘、螺旋刀片、遠(yuǎn)端交鎖釘，進(jìn)行固定確立進(jìn)針點長度、旋轉(zhuǎn)角度等，保證手術(shù)正常進(jìn)行，保障術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。

PFNA是PFN的改良產(chǎn)品，在治療過程中該治療措施，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點，生物力學(xué)特點相同，另一方面在具體設(shè)計上有所創(chuàng)新，使得固定更有效、操作更簡單。DHS具有固定牢固，并可進(jìn)行活動加壓等特點，在股骨粗隆骨折患者中應(yīng)用較為廣泛，但其手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，并且固定應(yīng)力較為集中，較為容易出現(xiàn)固定切割股骨頭、固定螺釘松動、固定鋼板斷裂等并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響整體手術(shù)治療效果，固定時需要在粗隆下開槽，絞刀損傷骨質(zhì)較大，無法根據(jù)患者自身的實際頸干角進(jìn)行調(diào)整，固定螺釘較粗致骨缺損較大，影響局部血運循環(huán)，拆除內(nèi)固定后易導(dǎo)致骨折發(fā)生，同時也對患者預(yù)后產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的影響[5]。PFNA在設(shè)計上具有巨大的創(chuàng)新，并且其手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、固性效果安全可靠[6]。同時PFNA手術(shù)過程應(yīng)用螺旋刀片進(jìn)行固定，同傳統(tǒng)螺釘相比，刀片實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐的作用，穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)螺釘，且抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力優(yōu)于傳統(tǒng)螺釘。PFNA對患者骨質(zhì)的錨合力更高，可針對不穩(wěn)定性的骨折患者，同時有利于患者早期負(fù)重訓(xùn)練，僅應(yīng)用1個螺釘即可打入股骨頸，縮短了手術(shù)流程，降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。PFNA的主釘為空心釘，且具有6°外偏角，與髓腔形態(tài)匹配更好，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，對于入釘點的位置要求并不嚴(yán)格，同時有利于骨折的復(fù)位。因而，在對患者進(jìn)行骨折手術(shù)時，解決骨裂患者的問題，緩解患者在術(shù)后出現(xiàn)的疼痛對患者康復(fù)治療尤為重要。通過術(shù)后早期功能訓(xùn)練調(diào)整患者術(shù)后血液局部循環(huán)狀態(tài)，能夠提升骨折處的愈合效果，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。為分析其在股骨粗隆骨折患者中的應(yīng)用效果，本研究展開分組對照實驗，結(jié)果顯示：實驗組手術(shù)時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血以及術(shù)后引流量均明顯少于對照組，術(shù)后3個月、6個月以及12個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組，均P＜0.05。說明PFNA在股骨粗隆骨折治療中具有更好的效果。PFNA在設(shè)計中新增了螺旋刀片，其直接打入股骨頸內(nèi)部，手術(shù)過程中并不需要進(jìn)行鉆孔操作，可有效較少骨質(zhì)的丟失；再者加寬加大的末端表面設(shè)計，可更好地對骨折進(jìn)行壓縮，使得疏松的骨質(zhì)變得緊密，并且刀片的直徑可緩慢增加，起到填壓骨質(zhì)的作用，同時也可起到提升抓持力的效果[7]。

綜上所述，PFNA在股骨粗隆骨折患者中應(yīng)用，具有操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血以及術(shù)后引流量少、骨折愈合以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況良好等特點，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。