超聲聯合低劑量CT引導下腰脊神經根射頻術治療下肢根性痛的療效分析

銀瀟，曹光雄，易芳

樂山老年病?？漆t院 疼痛科，四川 樂山 614000

0 引言

下肢根性疼痛為中老年患者常見癥狀，主要是腰椎間盤突出、椎管狹窄，除了神經根受到機械性壓迫之外，還有一種稱為“神經根”的化學性炎癥，這是一種常見的癥狀，主要是沿著腰椎神經根的一側或兩側下肢疼痛、麻木。目前，在臨床上應用中醫針灸、推拿、理療等多種療法，包括射頻消融術、內鏡手術、椎間盤切開術等。但是這些治療方法都有一些缺點，如療效不明顯、治療費用高，或者治療后可能會有不同程度的腰腿痛。目前，脈沖射頻（PRF）已逐漸被用于脊椎根性疼痛，但其作用機理尚不清楚，其原因可能是周圍組織細胞的超微結構發生變化，影響疼痛信號的傳導，起到止痛的作用。超聲結合低劑量CT引導下的腰椎神經根射頻術治療可以清楚顯示周邊神經和周邊組織的結構，從而實現對腫瘤的準確定位。超聲可以清楚顯示周圍神經和各主要分支的形態和結構，這使得超聲引導下的手術具有很高的特異性和選擇性，在手術過程中可以規避視覺上的影響，避免X線機的照射，而且可以實時顯示穿刺針的位置，這樣可以極大提高穿刺的精確度，避免因為操作不當造成神經根部的損傷；同時，還能觀察藥物在神經根周圍的分布，防止藥物擴散引起的副作用。本文搜集了40例單側下肢根性疼痛病人的資料，并對兩種方法的療效進行了對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2019年3～9月單側下肢根性痛患者40例，年齡、性別不限，隨機分為觀察組20例，對照組20例。

納入標準：①單側癥狀，癥狀、體征及影像學檢查符合神經根性疼痛；②帶狀皰疹性疼痛病程在3個月內；③患者精神無異常，知情同意。

排除標準：①嚴重腰椎間盤突出，出現馬尾神經損害表現；②MRI排除椎管內腫瘤、神經鞘瘤、椎間隙感染；③凝血功能異常者。

1.2 方法

（1）觀察組：本研究儀器設備C T 為GEBright Speed Elite16排螺旋CT，超聲為邁瑞M7，射頻儀為施樂輝20S，射頻穿刺針為cosman20G，所有操作均為同一位具有豐富超聲使用經驗的麻醉疼痛醫師操作。首先患者俯臥于C檢查床，腹部墊枕，常規腰部消毒鋪巾，超聲探頭套無菌套，低頻凸陣探頭沿腰椎長軸掃描，沿后正中線可見棘突層面，逐漸由內向外滑移探頭，經過椎板間隙層面、小關節層面后到達橫突層面，并定位橫突節段（例如腰5橫突），旋轉探頭得到目標橫突長軸圖像，再稍向尾側移動探頭可見橫突消失，椎板深面可見椎間孔外口，即為相應節段神經根（腰5神經根），射頻穿刺針平面內進針，再經低劑量CT（120kv，40mAs）[3]斷層掃描驗證穿刺針達到目標神經根，開啟射頻感覺、運動測試，均能復制原部位疼痛，給予脈沖射頻治療（42℃，120s，3個周期），完畢后注入消炎鎮痛復合液3mL（2%利多卡因1mL+曲安奈德10mg+甲鈷胺1mL）。

圖1 棘突層面呈“佛指征”

圖2 橫突層面呈“三叉戟征”

圖3 短軸掃描呈“臺階征”

圖4 橫突消失顯示椎間孔層面

圖5 CT 掃描驗證穿刺

（2）對照組：患者俯臥位，腹下墊枕，在患側目標階段棘突間隙旁開2～3cm，消毒鋪巾后用10cm的22G穿刺針垂直進針，抵達骨質后退針至皮下軟組織并向外下調整進針方向，漫過橫突后引起下肢異感，回抽無血液、腦脊液，注射消炎鎮痛液5mL（2%利多卡因2mL+曲安奈德10mg+甲鈷胺1mL+生理鹽水1mL）。

1.3 觀察指標及療效判定標準

采用改良MacNab標準評定3月后總療效。優：癥狀完全消失，回復原來工作生活。良：有輕微癥狀，輕度活動受限，不影響工作。可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作生活。差：治療無效，甚至加重?？傆行?（優+良+可）例數/總例數×100%。采用VAS評價患者術前、術后1天、1周、1月及3月疼痛分數。

觀察兩組患者術前、術后24h、72h外周血CD4+/CD8+比值、TNF-α、IL-6的含量。①兩組病人在早晨空腹時，取5mL的外周血標本，離心直徑為15cm，離心速度為3000r/min，離心10min后，將血漿分離，置于-70℃冷藏保存。應用流式細胞術（美國Becton-Dickinson）對術前24h和72h外周血CD4+/CD8+的比率進行了分析。②應用ELISA方法，對術前24h、72h外周血TNF-α和IL-6含量進行了ELISA試驗，日立7600-020生化分析儀和上海榮盛生物公司的試劑盒進行了測試。

1.4 統計學分析

使用SPSS 13.0軟件分析數據，計數資料以百分比（%）表示，計量資料以（）表示，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

所有治療患者均無不良并發癥，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 40 例患者3 月后回訪治療效果（n，%）

2.2 兩組患者VAS評分比較

觀察組疼痛指標優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 40 例患者治療前及治療后1 天、1 周、1 個月及3 個月VAS 比較（）

表2 40 例患者治療前及治療后1 天、1 周、1 個月及3 個月VAS 比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

2.3 兩組患者外周血CD4+/CD8+比值比較

兩組病人術前外周血CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后24h和72h外周血CD4+/CD8+與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組外周血CD4+/CD8+在術后24h和72h內與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后24h和72h外周血CD4+/CD8+比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前術后外周血CD4+/CD8+比值比較（）

表3 兩組患者術前術后外周血CD4+/CD8+比值比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者外周血TNF-α、IL-6水平比較

兩組患者術前外周血TNF-α、IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后24h、72h外周血TNF-α、IL-6水平較術前明顯升高，但觀察組術后24h、72h外周血TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術前術后外周血TNF-α、IL-6 水平比較（）

表4 兩組患者術前術后外周血TNF-α、IL-6 水平比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

3 討論

下肢根性疼痛是常見的慢性疼痛疾病，常見治療方法多為盲視下行腰椎旁阻滯治療[4-5]，通過較大容量藥物擴散達到神經根阻滯作用，隨著可視化技術的發展，尤其是超聲引導技術和放射影像技術在疼痛治療領域的優勢，易被患者接受。超聲優勢在于無輻射，可以分辨神經、血管及其他軟組織，實時監視下操作，可見藥物擴散情況。本觀察組20例患者中首次超聲引導下穿刺成功16例，CT掃描驗證靶點準確，但仍有超聲下穿刺失敗4例，其中2例患者肥胖導致神經根節段定位錯誤，1例因腰椎退變、側彎、增生嚴重，超聲下難以定位相應椎間孔，1例因腰椎骶化至腰5橫突假關節形成，導致超聲下穿刺失敗，后經CT引導下順利完成治療。所以超聲在肥胖、移形椎、骨性結構改變等患者中存在局限，低劑量CT掃描驗證可優勢互補，提高穿刺準確率同時降低患者輻射傷害及CT球管損耗。

近年來，臨床上采用超聲聯合低劑量CT引導下腰脊神經根射頻術對腰椎間盤突出癥患者進行治療，在緩解其疼痛的癥狀，改善其功能障礙等方面均取得良好的療效。采用骨骼肌松解術治療該病的機制為：①在對內熱針進行內外一致的恒溫加熱后，其可通過對內皮細胞產生作用化生大量的毛細血管，可為病變組織提供充足的血液供應，解決病變處缺血缺氧的問題，從而有利于改善病變處的血液循環，消除該部位的無菌性炎癥，緩解該部位的疼痛。②可利用內熱針將熱力直接輸送到發生疼痛的病變部位，以消除和減輕該部位肌肉、筋膜等骨骼附著處的無菌性炎癥病變，產生持久的肌肉松弛效應，從而可完全松弛因疼痛而產生的肌肉痙攣現象，促使繼發性的肌痙攣消失，最終達到“去痛致松、以松治痛”的目的。不過，在實施該療法的過程中需注意避免損傷患者的肌肉及毛細管網等。采用超聲聯合低劑量CT引導下腰脊神經根射頻術治療該病的機制為：①可以通過在病人神經組織周圍產生高頻率的脈沖電流來控制或干擾疼痛信號的傳遞。②可以通過刺激病人的脊神經后根神經節，使其脊髓背角淺層神經元受到損傷，從而達到止痛的目的。③脈沖射頻可以調節免疫細胞，促進炎癥細胞因子的產生，如TNF-α、IL-1β、IL-6β等，促進內源性鴉片前驅物mRNA的轉錄及相關阿片肽的合成，從而達到止痛作用。此外，低劑量CT導引下的腰脊神經根射頻術具有定位準確、動態觀察的優點，它的可視化進針模式可以使射頻針頭準確到達靶區，避免損傷相應的組織，避免X線、CT引起的輻射傷害。

本實驗中，觀察組利用脈沖射頻法，利用不高于42℃的脈沖電流，調整神經功能，達到止痛效果；活化腦干的下行抑制機制，使其具有持續的止痛效果；42℃的脈沖射頻不影響神經；利多卡因能提高神經節血流量，減少機械性痛覺、觸覺異常性疼痛，提高治療效果。本研究結果顯示，觀察組的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），觀察組的疼痛指數明顯好于對照組（P＜0.05）。

CD4+和CD8+在人體內保持一定的比例，與人體的免疫反應密切相關，當機體的免疫力降低時，外周血CD4+/CD8+會顯著降低。疼痛、手術、創傷等應激因素都會增加體內炎癥介質的釋放，從而導致疼痛敏感性增加，加重疼痛應激反應。TNF-α是一種炎癥細胞因子，通過適當分泌可以起到抗腫瘤、抗感染和免疫調節的作用，IL-6是一種炎癥細胞因子，它可以誘導前列腺E2的表達，其水平可以反映炎癥和炎癥反應的程度。觀察組術后24h外周血TNF-α和IL-6含量均較正常組高（P＜0.05），且術后24h和72h外周血TNF-α和IL-6含量均較正常組降低（P＜0.05），說明在低劑量CT引導下，超聲與低劑量CT引導下的腰脊神經根射頻術是一種新型的治療方式。能實現單次治療或藥物治療所達不到的最優止痛效果，并能減少單次給藥劑量，降低藥物副作用。

綜上所述，超聲聯合低劑量CT引導下腰脊神經根射頻術治療安全性高，療效確切，具有超聲實時操作穿刺、CT驗證靶點位置精準的優勢聯合，降低患者輻射傷害，值得進一步推廣與探討。