頸內靜脈雙腔帶滌綸套長期留置管術中三切口建立皮下隧道的優點

王家順

【摘要】 目的 研究頸內靜脈雙腔帶滌綸套長期留置管手術中三切口建立皮下隧道的優點。方法 對30例血液凈化室患者應用Seldinger技術和撕脫型擴張導管法行頸內靜脈帶滌綸套中心靜脈導管留置術， 術中采用三切口建立皮下隧道， 觀察臨床效果。結果 共經右側頸內靜脈置管32例次， 所有患者均一次性置管成功， 不需反復調整導管， 無導管轉彎處角度過小， 影響血液流量情況。其中超聲引導下置管3例。有4例術后隧道口滲血， 予隧道外或導管入頸內靜脈處加壓包扎后血止。30例患者中因其他原因死亡5例， 管路自行脫落2例， 均再次置入雙腔帶滌綸套長期留置管， 血流下降或堵管5例， 均經尿激酶溶栓、濃肝素封管治療再通， 管路感染3例， 抗感染治療痊愈。現有25例在正常應用， 最長留置時間已達42個月。結論 雙腔帶滌綸套長期留置導管植入術中三切口建立皮下隧道較兩切口建立皮下隧道手術方式可以避免導管轉彎處角度過小， 影響血液流量， 且組織分離也少， 但注意頸部切口避開淺靜脈。

【關鍵詞】 雙腔帶滌綸套長期留置管；皮下隧道；三切口

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.192

目前我國終末期腎臟病患者腎臟替代治療最主要方式是血液透析。血管通路是血液透析患者的生命線 [1]。自體動靜脈內瘺能保持長期血運功能， 感染、出血等并發癥少， 是目前最理想的血管通路。但臨床上有部分患者無法行動靜脈內瘺手術， 這些患者主要以雙腔帶滌綸套長期留置管為血管通路。作者在2010年1月～2016年1月共為30例患者進行了32例次右側頸內靜脈雙腔帶滌綸套長期留置管置入術， 術中采用三切口建立皮下隧道， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2010年1月～2015年4月血液凈化室共30例患者行雙腔帶滌綸套長期留置管右側頸內靜脈置入術32例次， 其中男19例， 女11例；年齡42～90歲， 平均年齡（66±8）歲。原發病：慢性腎炎10例， 糖尿病腎病9例， 高血壓腎病8例， 抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）相關性血管炎2例， 宮頸癌盆腔轉移致梗阻性腎病1例， 糖尿病腎病合并晚期胃癌1例。這些患者多因肢體血管條件差、內瘺手術多次失敗且不適合腹膜透析的患者；少部分因心功能較差不能耐受動靜脈內瘺分流的患者、病情重或預期生命有限的患者。

1. 2 材料 采用美國Quinton公司帶遠端孔的Permcath型號為13.5Fr的帶滌綸套雙腔導管， 長36 cm， 滌綸套至尖端19 cm， 動靜脈端口相差2.5 cm。

1. 3 置管方法 選擇右側頸內靜脈， 患者仰臥位， 頭偏向左， 露出右側頸部三角區。用1%利多卡因局麻后， 以此注射器試穿， 注意進針過程中注射器內保持輕度負壓， 成功進入頸內靜脈后拔出麻醉針， 記住穿刺方向、角度及進針深度。以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進針， 注射器保持輕度負壓， 有突破感后且順暢回抽到暗紅血液， 表示穿刺針進入靜脈中。沿穿刺針導絲孔送入導絲后， 拔出穿刺針。以使導管尖端位于右側胸骨旁的第3肋間， 導管的滌綸套約在出口內2 cm處， 標記長期導管的出口位置。在標記的出口處用1%利多卡因局麻后， 以手術刀切一約0.5 cm切口， 鈍性分離皮下組織， 由該切口用隧道針牽引導管進入皮下隧道至第二切口（一般選擇與穿刺點等高或稍低， 沿隧道開口向上的延長線內側作為第二切口， 切口長度約0.5 cm， 注意避開淺表靜脈）， 將導管由第二切口處引出， 并從隧道針上取下導管， 將隧道針從第二切口處進入皮下隧道至穿刺點切口， 然后將導管連接隧道針， 并由第二切口進入皮下隧道至穿刺點切口處引出， 取下隧道針。從導絲送入擴張器擴張皮膚、皮下組織后， 從導絲置入撕脫鞘。拔出導絲及撕脫鞘芯。將長期導管送入撕脫鞘腔， 邊送邊向兩側撕開撕脫鞘至長期導管全部進入， 若導管打折， 可適當調整導管。用注射器反復抽吸、推注留置導管的動靜脈端， 確定兩端血流通暢后。用肝素生理鹽水封管， 關閉夾子， 擰上肝素帽。縫合切口， 并將留置導管固定在皮膚上， 切口處以無菌敷料包扎。術后拍胸部X線片明確導管位置。建議置管后第2天使用較為安全， 立即使用易發生局部滲血及皮下血腫。

1. 4 并發癥處理 穿刺部位出血或血腫， 局部壓迫止血。誤穿頸動脈， 立即拔出穿刺針， 適當加壓按壓20 min以上。心律失常， 多為竇性心動過速或房顫， 原因可能是導絲插入過深或導管過長。多為一過性， 故操作都在心電監護下進行。導管感染， 確診后嚴格無菌操作， 每日全身抗生素應用連續2周， 每次透析后予肝素+抗生素封管， 一般連續使用3～5 次， 均有效控制導管的相關感染。導管出口處感染， 對出口處的排出物行細菌培養。局部使用針對革蘭陽性球菌抗生素藥膏， 如莫匹羅星軟膏、金霉素藥膏等。按時導管出口處換藥， 保證出口處膿性分泌物引流通暢， 均治愈。導管功能不良， 多因導管腔內血栓形成或纖維鞘形成， 治療上予尿激酶5000 IU/ml注入導管， 保留15～20 min， 回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊， 若一次無效， 可重復進行[1]。亦可采用微泵持續滴注尿激酶， 以5～10萬U尿激酶溶入20 ml生理鹽水， 以4 ml/h泵入， 持續3～5 h， 對多次反復栓塞或溶栓效果不佳者， 給予更換導管或改建其它通路。

2 結果

2. 1 置管手術情況 經右頸內靜脈置管雙腔帶滌綸套長期管留置術32例次， 經超聲引導置管3例。所有患者手術操作均順利， 無需反復調整導管， 血液流量均充足， 無局部出血、血腫及周圍組織損傷等并發癥， 術中未見明顯心律失常。有4例術后隧道口滲血， 予隧道外或導管入頸內靜脈處加壓包扎后血止。

2. 2 導管使用情況 30例患者置管后第2天開始血液透析治療， 有出血情況的采用無肝素透析， 血流量保持在230～300 ml/min， 治療過程中無明顯局部出血、血腫等。30例患者中因其他原因死亡5例， 管路自行脫落2例， 均再次置入雙腔帶滌綸套長期留置管， 血流下降或堵管5例， 均經尿激酶溶栓、濃肝素封管治療再通， 管路感染3例， 抗感染治療痊愈。現有25例在正常應用， 最長留置時間已達42個月。

3 討論

帶滌綸套的中心靜脈留置導管可作為一種有效的血液凈化通路。對于因自體血管條件差， 無法建立有效血管通路的患者， 雙腔帶滌綸套長期留置管不失為維持性血液透析患者的一種理想血管通路， 管理好導管可使效果與內瘺相似。尤其適用于多次建立自體動靜脈內瘺失敗或人造血管功能障礙等各種原因無法建立永久性血管通路的患者， 非透析時不增加心臟額外負擔， 無心肺再循環等。文獻報道[2]雙腔帶滌綸套長期留置管的透析效果及導管重復循環率均與內瘺無明顯差異。頸內靜脈長期留置管置入術時， 兩切口建立皮下隧道易引起導管轉彎處角度過小， 影響血液流量， 有時需反復調整導管， 甚至需仔細分離穿刺點處皮下組織以消除導管成角， 增加手術時間及局部出血， 而三切口建立皮下隧道可有效避免導管打折、成角等， 是一種較理想的皮下隧道建立方法， 需注意的是切口處應避開淺靜脈。對曾經有頸內靜脈臨時導管植入史的患者， 在行長期留置導管置入術前， 需行頸內靜脈血管彩超檢查， 以觀察是否有狹窄及頸內靜脈血栓等病變， 以避免長期導管留置失敗、肺栓塞等。超聲引導留置長期導管會更安全。

總之， 采用三切口建立皮下隧道可以消除導管成角， 改善血流量， 同時不增加手術時間和術后出血并發癥， 也未增加導管相關感染率， 避免反復調整導管位置， 但需進一步設置對照來進一步確認其療效。

參考文獻

[1] 黎磊石， 劉志紅.中國腎臟病學.北京：人民軍醫出版社， 2008：1459.

[2] 張莉莉， 戴志杰. 血液透析中應用帶滌綸套長期導管感染并發癥治療效果分析. 內蒙古中醫藥， 2013， 32（14）：62.

[收稿日期：2016-03-28]