余美玲 梁鴻迪 周芳靜 陳亮 伍亞 高麗潔 溫文沛 朱穗 吳惠忠

耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)是指結核病患者感染的結核分枝桿菌在體外被證實至少對異煙肼和利福平同時耐藥的結核病[1]。該病已經成為全球實現終止結核病戰略目標的重要障礙，是全球面臨的重要公共衛生挑戰[2-3]。世界衛生組織(WHO)統計結果顯示，MDR-TB患者的醫療費用高達5659美元，是對抗結核藥物敏感結核病患者的6.58倍[4]。災難性支出發生率是國內外評價疾病對于家庭經濟影響程度的重要指標，WHO根據23項關于結核病患者及其家庭面臨費用的調查結果顯示，2020年全球災難性支出發生率在13%～92%之間，平均為47%[5]。

近年來，隨著國內和國際流動人口的持續涌入、MDR-TB發病例數的增加[6]、HIV報告發病率的上升[7]，以及新發傳染病的綜合影響，廣東省結核病疫情防控面臨巨大挑戰。為實現終止結核病的戰略目標，以及為廣東省更新和制定相關MDR-TB減免政策提供基礎數據和參考依據，有必要對現階段廣東省MDR-TB患者的災難性支出發生情況及相關影響因素進行深入探索，對控制廣東省MDR-TB疾病負擔具有重要意義。

對象和方法

一、研究對象

根據廣東省各地市2017—2018年上報的MDR-TB患者治療情況，結合當地人均國內生產總值(gross domestic product，GDP)，以典型抽樣的方法，選取MDR-TB患者年均診斷20例以上的不同GDP水平的9個地(市)級耐藥結核病定點醫療機構(共11家)為調查對象。同時，通過問卷調查2018—2019年確診并在上述定點醫療結構接受規范治療的MDR-TB患者。納入標準：(1)根據《WS 196—2017結核病分類》[8]診斷為MDR-TB；(2)年齡≥18歲；(3)自愿并知情同意。排除標準：(1)并發肺外結核；(2)合并HIV感染；(3)伴有其他嚴重疾病，如腫瘤、心血管疾病等；(4)死亡患者。

2021年1—6月開展現場調查，共調查398例MDR-TB患者，其中226例已完成治療，172例尚未完成治療，治療時間為15.40(10.73，19.40)個月；研究方案經廣東省結核病控制中心倫理委員會審核批準。

二、研究方法

2. 數據收集：對定點醫療機構進行問卷調查，內容為機構類型和性質；醫療保障政策；MDR-TB報銷比例、起付線、封頂線等。

調查員為典型抽樣方法選取的9個地市共11家耐藥結核病定點醫療機構結核病控制科的醫生和護士各1名，經廣東省結核病控制中心統一培訓并考核合格后，對MDR-TB患者采用面對面、一對一的問卷調查，內容包括：(1)MDR-TB患者社會人口學特征；(2)MDR-TB患者家庭人口和經濟情況；(3)MDR-TB患者疾病和診療情況；(4)MDR-TB患者經濟負擔[10-11]。現場調查工作結束后，由廣東省結核病控制中心相關負責人員對地(市)調查問卷的完整性和準確性進行查驗，并隨機抽取15%的現場調查數據進行復核，合格后進行驗收。

收集廣東省9個地市人均GDP(萬元)、每千人床位數、每千人醫師數、老年人口比例(%)和平均受教育年限。數據來源于廣東省2018、2019年統計年鑒和第七次全國人口普查。

3. 指標定義：(1)規范治療：MDR-TB患者的治療依照《耐多藥肺結核防治管理》[12]工作方案的要求，以標準化治療方案為主進行規范性治療。(2)直接醫療費用：MDR-TB患者因結核病就醫所需的所有醫藥費用(包括門診費、檢查費、藥品費、化驗費、住院費等，但由政府專項經費提供的藥品或檢測費用未計算在內)。直接非醫療費用：患者及其陪護家屬在患者診治過程中花在往返交通、食宿、營養及陪護等的費用。直接費用=直接醫療費用+直接非醫療費用。(3)間接費用：MDR-TB患者及陪護家屬因病損失的收入=(患者的誤工天數+家屬陪護的誤工天數)×日均勞動力收入。其中日均勞動力收入根據2019年和2018年城鄉居民人均可支配收入計算，取其均值為MDR-TB患者日均勞動力收入[13]。(4)總費用：為直接費用(直接醫療費用+直接非醫療費用)和間接費用之和。(5)經濟負擔：由患者或家庭自己支付的費用，以及因病誤工損失的收入，為總費用-(醫保報銷+政府/社會補貼)的費用。(6)災難性支出：指MDR-TB患者從出現癥狀到完成療程過程中經濟負擔占家庭年均總收入比值超過20%，則該患者或家庭發生了災難性支出[14]。災難性支出發生率為調查對象中災難性支出發生的比例。

三、統計學處理

1. 費用估算：對于調查時已完成全療程的患者，所有的費用為治療過程產生的真實費用。對于沒有完成全療程的患者，采用簡單加權的方法對未完成治療的患者進行費用估算，通過計算無刪失的逆概率權重，從而得到一個無偏估計[15]。費用為實際發生的費用與估算費用之和。

2. 統計學方法：調查問卷采用EpiData 3.1軟件進行數據雙錄入。對于連續型變量不符合正態分布的數據以“M(Q1，Q3)”描述；連續型變量勞動力人口根據中位數進行分類；分類變量采用“頻數”和“構成比(%)”描述。采用χ2檢驗對不同特征下的災難性支出發生率進行比較。由于數據具有層次結構，以是否發生災難性支出為因變量，以不同人口學特征、不同家庭情況、不同疾病和診療情況為“水平1”，以地區作為“水平2”，擬合兩水平logistic回歸模型，探索各相關因素對災難性支出發生率的影響。所有數據采用R 4.0.3軟件進行分析，采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、機構調查結果

本次調查定點醫療機構分布見圖1。所有醫療機構均為耐多藥肺結核定點醫療機構。廣東省不同地(市)的醫療保障政策差異較大，同一地(市)不同醫療保險(簡稱“醫保”)類型[如城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、新型農村合作醫療(簡稱“新農合”等)]對應的MDR-TB報銷比例、起付線、封報線不全相同。見表1。

圖1 本次調查醫療機構分布圖

表1 不同地市MDR-TB患者醫保報銷政策

二、MDR-TB患者特征

本次共調查398例MDR-TB患者，27.64%的患者來源于深圳；45～64歲患者占50%以上；男性患者277例(69.60%)；文化程度在小學及以下者較少，占24.62%；96.48%的MDR-TB患者購買了醫保；農村戶口和戶籍人口患者比例較高，分別占54.52%和58.79%。各地區的具體情況見表2。

表2 不同地市MDR-TB患者基本情況

三、MDR-TB患者發生災難性支出影響因素的單因素分析

MDR-TB患者治療過程人均直接費用為7.51(3.84，13.73)萬元；直接醫療費用為5.11(2.26，9.82)萬元，報銷費用為1.45(0.69，3.00)萬元；直接非醫療費用為1.46(0.71，3.33)萬元；間接費用為0.51(0.31，0.73)萬元；總費用為8.43(4.29，14.76)萬元；人均經濟負擔為5.84(2.97，11.18)萬元；家庭年收入為8.96(5.00，15.00)萬元。398例MDR-TB患者中259例發生了災難性支出，災難性支出發生率為65.08%，其中茂名的災難性支出發生率最高(94.12%，16/17)，惠州最低(43.33%，13/30)。各地區經濟負擔和災難性支出情況見表3。

續表2

續表2

表3 不同地區MDR-TB患者經濟負擔和災難性支出發生情況

單因素分析發現，MDR-TB患者文化程度、職業、醫保類型、債務、慢性病及住院時間是MDR-TB患者發生災難性支出的影響因素。見表4。

表4 不同特征MDR-TB患者災難性支出發生情況的比較 [例(構成比，%)]

續表4

四、兩水平logistic回歸單因素分析

將各地市人均GDP、醫生數、床位數、老年人口比例和平均受教育年限作為模型的“水平2”變量，逐一納入到兩水平logistic回歸零模型中。結果顯示，隨著床位數和老年人口比例的增加，災難性支出發生率增加。見表5。

表5 兩水平線性回歸模型水平2變量單因素分析

五、兩水平logistic回歸多因素分析

兩水平logistic回歸模型(變量賦值見表6)顯示，有債務患者家庭災難性支出的風險是無債務患者的2.57倍(95%CI：1.43～4.62)。隨著住院時間的增加，患者家庭災難性支出發生率逐漸上升，住院1個月的患者災難性支出發生率是未住院患者的4.38倍；住院≥2個月的患者災難性支出發生率是未住院患者的31.37倍。見表7。

表6 兩水平logistic回歸模型變量賦值表

表7 兩水平logistic回歸模型多因素分析結果

續表7

討 論

我國政府高度重視MDR-TB防治工作，不斷提高MDR-TB的保障水平，為MDR-TB患者提供了各類免費政策及補貼待遇。但是，本次調查研究仍然提示，廣東省MDR-TB患者災難性支出發生率較高，為65.08%。廣東省MDR-TB治療整個過程中例均總費用中位數為8.43萬元，WHO報道全球例均MDR/RR-TB花費中位數為3868美元，約為2.46萬元。進一步分析發現，有債務、住院時間長是導致患者家庭發生災難性支出的重要因素。

災難性支出是國內外評價疾病對于家庭經濟影響程度的重要指標。WHO結果顯示，2020年全球災難性支出(總費用>家庭年收入的20%)的比例在13%～92%之間，災難性支出率平均為47%[5]。我國早期研究報道，天津、黑龍江、浙江、重慶和河南的5個城市MDR-TB患者災難性支出率高達90%[16]；貴州報道的MDR-TB患者災難性衛生支出比例高達68.3%[17]；山東省MDR-TB患者的災難性支出率高達82.9%[18]。陳麗金等[19]研究指出，廣東省6個地市MDR-TB患者災難性支出發生率為70.15%，廣州市報告MDR-TB災難性支出發生率僅為39.08%。本次調查結果顯示，MDR-TB災難性支出發生率高于全球平均水平，且該災難性支出率高于廣州市報告的39.08%，與國內部分調查結果接近[20-21]。調查地市之間的經濟發展水平是影響廣東省不同地市的醫療保障政策的主要原因。本次研究中，深圳人均GDP和受教育年限最高，廣州的每千人醫生數和每千人床位數最高；而江門老年人口比例最高，經濟和醫療水平較低。與此同時，不同地市災難性支出發生率差異巨大，與當地報銷政策、覆蓋范圍及流動人口相關。如清遠只有住院患者報銷部分費用，茂名報銷比例偏低，而廣州雖然醫療水平發達，但流動人口較多，且未享受當地報銷政策，以上各因素均會導致災難性支出發生率偏高。

采用兩水平logistic回歸分析發現，有債務、住院時間長是影響患者家庭發生災難性支出的重要因素。有研究證實，患者家庭經濟水平是影響患者經濟負擔的重要因素[22]。隨著住院時間的增加，患者家庭自付總費用上升。住院時間、曾經接受過抗結核治療與MDR-TB患者經濟負擔和災難性支出密切相關。一般來說，住院時間越長，疾病越嚴重，花費越高，災難性支出率風險越高[17-18]。盡管部分診療費用只有住院才能報銷，但也可能因為患者的病情較重，或并發癥較多，延長了住院時間，從而增加經濟負擔。WHO在終止結核病戰略中指出，其目標為，到2020年，全球“不再有結核病患者及其家庭因結核病而面臨災難性支出”[23]。從本次調查可見，廣東省要達到災難性支出為零的目標，距離尚遠。因此，提高政府針對MDR-TB的專項經費支持，尤其是經濟欠發達地區的支持，擴大醫保報銷比例和覆蓋范圍，對于減輕患者及家庭的經濟負擔具有重要意義。

本研究是廣東省首次范圍較廣的針對MDR-TB的經濟負擔現狀的研究，覆蓋了經濟發達地區及經濟欠發達地區。同時，研究從個人和地區層面綜合考慮，采用多水平回歸模型進行相關影響因素探索，增強了研究結論的可靠性。但是，本研究主要缺點是，研究基于回顧性調查，無法避免回憶偏倚；由于部分患者未完成治療療程，其直接經濟負擔進行模型估算過程，存在一定的估計偏差。本次調查以二級醫療機構居多，鑒于部分患者確診前存在就醫情況，無法還原統計費用，可能對自付醫療費用有所低估，同時直接醫療費用未納入政府專項經費提供的藥品或檢測費用，也是導致總經濟負擔被低估的原因。本次研究發現，本地戶籍人群的總經濟負擔低于非戶籍人群，除現有醫保政策差異外，尚需進一步研究，深入探討相關影響因素，為切實減輕MDR-TB患者尤其是非戶籍人口的經濟負擔提出針對性政策建議。

綜上，廣東省不同地(市)醫保報銷比例差異較大，且覆蓋面局限于本地戶籍。廣東省MDR-TB患者的災難性支出率高，全省經濟負擔較重，有債務、住院時間長是影響患者家庭發生災難性支出的重要因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻余美玲：獲取研究經費、數據收集、數據分析及初稿攥寫；梁鴻迪：數據收集、數據分析及初稿攥寫；周芳靜：數據收集、數據錄入和數據分析；陳亮：方案設計、知識性指導、課題溝通和監督；伍亞和高麗潔：數據收集、數據錄入和數據分析；溫文沛：方案設計、課題溝通和監督；朱穗和吳惠忠：主導課題、方案設計、知識性指導、課題溝通和監督、論文修改