老年高血壓病人合并射血分數保留的心力衰竭的臨床特征及相關危險因素分析

張銘瑞 崔雯霞 高蕾 李曼 胡云

射血分數保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)是一類臨床表現為LVEF≥50%，但存在心室舒張功能減退或收縮功能障礙的臨床綜合征[1]。近年來HFpEF的患病率在逐年增加，2019年我國心力衰竭(心衰)流行病學研究顯示，我國住院心衰病人中，年齡≥60歲的病人占75.5%[2]。流行病學研究顯示,引起HFpEF最常見的誘因和合并癥包括房顫、肺部感染、高血壓、冠心病、肥胖、糖尿病、慢性腎功能不全等[3]。中國大規模真實世界研究REPRESENT-HF調查結果揭示，高血壓是HFpEF發病最主要的危險因素，高血壓合并HFpEF病人臨床結局更差，死亡率明顯增加[4]。針對老年高血壓合并HFpEF病人的臨床研究和管理具有重要臨床意義。因此，本文旨在分析老年高血壓合并HFpEF的臨床特點，探討老年高血壓病人發生HFpEF的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性橫斷面研究。連續收集南京鼓樓醫院2018年1月至2019年12月病歷系統中年齡≥60歲，同時診斷為高血壓的住院病例，根據《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]的診斷標準，279例納入HFpEF組，290例納入無心力衰竭的對照組。排除入院資料不完善者、近期8周內出現急性心肌梗死、急性腦卒中事件、伴有嚴重瓣膜病、嚴重心肌病、先天性心臟病、縮窄性心包炎及其他心包疾病、其他非心源性因素引起的心衰以及患有免疫系統疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、感染性疾病等病人。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料：收集所有病人一般資料，包括：身高、體質量、年齡、性別、SBP、DBP、既往疾病史(包括超重、2型糖尿病、腦梗死、房顫、冠心病等)。

1.2.2 實驗室檢查：病人入院后禁食8 h，次日清晨6:00空腹抽血，使用BECKMAN全自動生化分析儀測定TC、TG、LDL-C、HDL-C、肌酐(Cr)、BUN、UA等生化指標，采用DS360 HbA1c分析儀測定HbA1c。采用Elecsys 2010分析儀測定血清BNP。

1.2.3 心臟彩色多普勒超聲檢查：由本院心臟超聲科專業人員檢查,采用美國GE公司生產的LOGIQ 7超聲診斷儀，探頭頻率為2～4 MHz。采用Simpson法測量病人心臟相關結構指標，包括舒張期室間隔厚度(IVSTD)、舒張期左心室內徑(LVDd)、舒張期左心室后壁厚度(LVPWTD)、左心房內徑(LAD)和LVEF。

1.2.4 計算公式：按照Devereux公式[5]計算左心室質量(LVM)：LVM(g)=0.8×1.04×[(LVDd+LVPWTD+IVSTD)3-LVDd3]+0.6；

體表面積(BSA)(m2)= 0.0061×身高(cm)+0.0128×體質量(kg)-0.1529；

左心室質量指數(LVMI)=LVM/BSA；

BMI=體質量(kg)/身高2(m2)；依據《肥胖癥基層診療指南2019》[6]診斷標準： BMI≥24為超重。

2 結果

2.1 一般資料比較 對照組290例，其中男159例，女131例；HFpEF組279例，其中男100例，女179例。2組間年齡、性別比較差異有統計學意義(P<0.05)，HFpEF組中超重、2型糖尿病比例顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 實驗室資料比較 HFpEF組血清BNP、BUN和Cr顯著高于對照組(P<0.05)。2組間血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c、UA等生化指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組實驗室檢驗指標比較

2.3 超聲心動圖檢查指標比較 HFpEF組IVSTD、LVDd、LVPWTD、LAD、LVMI均顯著高于對照組(P<0.01)，LVEF與對照組比較，差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組超聲心動圖檢查指標比較

2.4 老年高血壓合并HFpEF的相關危險因素 以是否患有HFpEF為因變量，納入有統計學差異的因素為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，女性(OR=2.31，95%CI：1.64～3.26，P<0.01)、超重(OR=1.57，95%CI：1.11～2.23，P<0.05)、2型糖尿病(OR=1.59，95%CI：1.09～2.32，P<0.05)及LVMI(OR=1.15，95%CI：1.10～1.21，P<0.01)是老年高血壓病人發生HFpEF的危險因素。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化及高血壓患病率的增加，HFpEF的發病率也不斷升高[2]。HFpEF的病因和表型復雜，既往報道HFpEF多合并高齡、肥胖、高血壓、房顫、冠心病、糖尿病等[3, 7-8]。本研究結果顯示，HFpEF組女性、超重比例，2型糖尿病患病率明顯高于對照組。Packer等[9]研究發現內臟脂肪組織的增加與HFpEF風險的升高呈正相關。一項有關亞洲人群HFpEF的研究顯示，HFpEF病人合并2型糖尿病的患病率約為45%[10]。糖代謝異常及胰島素抵抗等引起的全身炎癥反應、微血管功能障礙、線粒體功能受損、能量代謝異常等潛在分子機制均可能參與了HFpEF的發病[11]。

本研究結果亦顯示HFpEF組血清BUN及Cr水平顯著高于對照組，而2組間血脂和HbA1c水平無顯著性差異。Unger等[12]研究發現，約48%的HFpEF病人合并慢性腎臟疾病，且其更易出現心臟重塑，預后不良。另外，心衰常引起神經-體液調節系統的激活，各臟器的血管對交感神經興奮的反應不一致，腎臟的血流量減少最顯著[13]。HFpEF病人還常出現腎靜脈壓升高，阻礙腎臟血流灌注，引起腎功能下降[14]。

HFpEF主要表現為左室舒張功能障礙。高血壓合并HFpEF病人常引起左室肥厚，左心室壁張力增加、室壁松弛障礙、順應性降低和慢性充盈壓增高等[15]。其超聲心動圖通常表現為LVMI的增加及左心室肥厚[16]。本研究結果顯示，雖然HFpEF組LVEF與對照組比較未見明顯差異，但HFpEF組IVSTD、LVDd、LVPWTD、LAD均顯著高于對照組，提示HFpEF病人即使在LVEF正常時，也已出現心臟重構。高血壓性心衰模型中，慢性壓力超負荷導致左心室肥厚和纖維化，導致舒張期功能障礙，最終導致左室充盈壓升高和舒張性心力衰竭[17]。HFpEF組平均LVMI明顯升高，提示HFpEF已出現左心室舒張功能障礙。Framingham心臟研究通過對無癥狀的舒張功能障礙人群進行隨訪，發現該研究人群2年內心衰發病率為1.9%，認為左室舒張功能障礙可作為HFpEF新發病的預測指標[18]。

目前的研究共識認為HFpEF已不是單純的心臟疾病，而是由肥胖癥、糖尿病、高血壓和慢性阻塞性肺疾病等多種共病所導致的全身多系統炎癥反應引起的[17]。本研究進一步分析結果顯示，女性、超重及2型糖尿病為老年高血壓合并HFpEF的相關危險因素。Chamberlain等[19]研究發現，高血壓導致HFpEF的風險是射血分數減少的心衰的2倍，同時在≥75歲的老年人中，罹患高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病的病人發生HFpEF的風險更高。

總之，老年高血壓病人中HFpEF多見于女性、超重和2型糖尿病病人。本研究為橫斷面回顧性研究，樣本量較小，有待于進一步進行前瞻性擴大樣本研究。