云平臺管理模式在老年PCI術后病人心臟康復中的應用

蔣莉 高春紅 胡曉琳 楊蕾 湯一帆 張一鳴

近年來，我國老年人群冠心病高發。研究顯示,60歲以上人群冠心病患病率為27.8%[1]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病的主要治療方式之一，具有成功率高、創傷小等優勢[2]，可有效改善病人的心肌血流灌注，提高生活質量[3]。但由于冠狀動脈粥樣硬化不可逆轉且持續存在，病人術后仍可能出現再狹窄風險，增加了病人焦慮、抑郁的發生風險，降低了病人的生活質量，并反過來影響疾病，形成惡性循環，給病人和家屬的心理及經濟帶來沉重負擔[4-5]。心臟康復已逐漸在PCI術后病人中應用，并取得一定成效。然而，目前對于心臟康復的研究主要集中在探索病人PCI術后住院期間的干預，極少將病人居家康復期間面臨的諸多問題進行多維度、延續性的干預。云平臺管理模式聯合多學科團隊共同參與，倡導在關注病人住院期間情況的同時，更要關注病人出院后心臟康復。因此，本研究旨在探討云平臺管理模式對老年PCI術后病人院外干預的效果，以期為老年冠心病病人PCI術后康復模式的構建提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020～2021年在南京醫科大學第一附屬醫院老年心血管內科3病區行PCI術的冠心病病人60例，按照入院時間的單雙號將上述病人分為對照組和觀察組，每組各30例，隨訪6個月。本研究獲醫院倫理委員會批準(倫理批準號：NCT04554134)

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合《中國心血管病預防指南(2017)》[6]中冠心病的診斷標準；(2)均在我院進行PCI治療；(3)年齡60～80歲；(4)思維清晰，語言表達明確。排除標準：(1)LVEF<30%[7]；(2)8～12 h內再次發生心絞痛；(3)有嚴重肝、腦、腎等疾病或活動能力受限；(4)有精神疾病。剔除標準：(1)失訪病人；(2)未按計劃進行干預者。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集：干預前后發放自制問卷，由經過專業培訓的調查員進行調查，過程中病人有不理解的地方，調查員解釋說明。該研究共發放問卷60份，有效回收率為100%。

1.3.1.1 心絞痛嚴重程度：采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評估病人心絞痛嚴重程度，該量表分為5個維度，包括軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況、治療滿意程度、疾病認知程度，分別對5個維度中條目相加求和，并對每一項評分進行正向化處理，標準得分=(實際得分-該維度最低得分)×100/(該維度最高得分-該維度最低得分)，每個維度滿分為100分，評分越高，病人生活質量及機體功能狀態越好[8]。

1.3.1.2 生活質量評分：采用生活質量量表(SF-36)評估病人干預前后生活質量，選擇其中適合冠心病病人的生理職能、軀體疼痛、總體健康、精神健康4個維度進行評估。每個維度得分轉化為百分制，得分越高，表明生活質量越高。

1.3.1.3 病人服藥依從性評分：采用Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)評價病人服藥依從性。此量表共8個項目，條目采用Likert 5級評分法，量表總分8分，得分越高表示依從性越好，6～8分表示依從性良好，6分以下表示依從性差[9]。

1.3.1.4 病人運動恐懼、焦慮程度：采用心臟病病人運動恐懼量表(TSK-SV Heart)進行評估[10]。包括危險感知、運動恐懼、運動回避、功能紊亂4個維度共17個條目。量表采用Linert 4級評分法，總分68分，得分越高，說明運動恐懼越重。

1.3.2 干預方法：對照組病人采用常規治療和護理干預，入院后實施口頭健康宣教，內容包括：發病因素、治療指導、護理方法等。在出院第1、3、6個月進行電話隨訪，內容包括：癥狀改善情況、服藥情況、生活方式改變等。觀察組在對照組基礎上建立“云平臺”，具體如下：(1)成立干預小組：建立微信群，群成員由臨床醫生、心內科護士、營養師、心理治療師、康復師、病人及家屬組成，并在微信備注欄中標注病人姓名、年齡、治療情況等。(2)通過研讀國內外文獻，制定詳細干預方案，建立康復資料庫，小組成員統一進行培訓。由護士指導病人及家屬如何進行線上線下隨訪。(3)干預方案實施：干預為期6個月，共4個單元，每次約30～60 min，采用線上線下相結合的個性化干預形式，見表1。2組病人均隨訪6個月。

2 結果

2.1 2組一般資料分析 2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組一般資料比較(n=30)

2.2 2組干預前后SAQ評分比較 干預前，2組SAQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 干預6個月后，2組SAQ評分較干預前明顯提升，且觀察組評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后SAQ評分比較分，n=30)

2.3 2組干預前后SF-36評分比較 2組干預前SF-36評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后，2組SF-36評分高于干預前，且觀察組各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預前后SF-36評分比較分，n=30)

2.4 2組干預前后MMAS-8評分比較 隨訪第1個月，2組MMAS-8評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，隨訪第6個月，對照組MMAS-8評分低于第1個月，且明顯低于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組隨訪第1個月和第6個月的MMAS-8評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組干預前后MMAS-8評分比較分，n=30)

2.5 2組干預前后TSK-SV Heart 評分比較 干預前2組TSK-SV Heart評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預6個月后，2組各維度TSK-SV Heart評分低于干預前，且觀察組評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組干預前后TSK-SV Heart評分比較分，n=30)

3 討論

云平臺管理模式聯合多學科團隊共同合作，通過運動訓練、改變生活習慣和心理干預等手段對病人進行干預，不但滿足病人多方面需求，還有助于醫護人員全方位了解病人病情。國內外多個研究結果也顯示[11-12]，基于線上、線下管理模式可有效提升病人自我管理能力[13]，提高病人生活質量，增強心臟的耐受程度，與本研究結果一致。

研究顯示，隨訪6個月時，采用云平臺管理模式干預后，觀察組SAQ評分、SF-36評分顯著高于對照組，提示該護理模式可有效緩解心絞痛程度，提高病人生活質量。云平臺管理模式在傳統心臟康復模式基礎上，采用面對面和微信平臺交流，彌補了常規護理在居家護理中的缺失，有助于構建更好的生活質量[14]。值得關注的是，本研究還發現云平臺管理模式有利于維持良好的服藥依從性。開展基于微信平臺推送健康宣教有利于提高病人服藥依從性，減少不良心血管事件。與此同時，運動康復作為治療手段之一，能改善病人生理、心理和社會職能。研究證明，在冠心病二級預防中，運動康復可降低心血管風險和全因死亡率[15]，然而因病人對運動的不確定性以及對運動風險的擔憂，導致病人在心臟康復過程中有逃避運動的行為，降低了康復運動的依從性。本研究中，心臟康復成員識別病人早期抑郁和焦慮情緒，采用“雙心”照護模式，針對不同病人制定個性化運動康復體系，基于微信平臺推送運動訓練短視頻，結果顯示，干預后觀察組運動訓練依從性明顯高于對照組，說明運動康復方案的制定能有效緩解病人對運動的恐懼，減少運動障礙的發生。

總之，該模式打破了空間、地點等限制，通過信息化管理，老年人足不出戶即可獲得疾病信息，減少反復就醫次數，提高了就醫滿意度。然而，本研究依然存在不足之處。首先，樣本量少，隨訪時間為6個月，未能進行更長時期的觀察；其次，心臟康復費用未納入醫保范圍，部分增加了病人的經濟負擔；再者，研究對象為老年人，部分老年人在使用智能手機時需要家屬協助，醫護人員應做好同伴教育。后期研究將進一步增加樣本量，更加準確地評估云平臺管理模式的實施效果，為進一步推廣提供借鑒與經驗。