術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的老年病人全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素

張瑩 胡玉萍 郭憲 張利東

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是老年病人常見(jiàn)的手術(shù)，有20%～78%的老年髖部手術(shù)病人在手術(shù)前合并營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。而術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響病人預(yù)后，不利于病人康復(fù)，而且存在低白蛋白血癥的手術(shù)病人，其術(shù)后譫妄(post operative delirium，POD)的發(fā)生率更高[4-5]。

目前，關(guān)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且行氣管插管全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年病人發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素的研究較少，本研究選取本院術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)在氣管插管全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人149例為研究對(duì)象，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年學(xué)分會(huì)推薦的微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)表(mini-nutritional assessment short-form，MNA-SF)[6]對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)定，旨在明確術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的氣管插管全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019～2021年術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)并在氣管插管全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人149例為研究對(duì)象，病人的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，其中男68例，女81例，年齡60～91歲，平均(73.76±11.40)歲，平均體質(zhì)量(51.60±18.21)kg；存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人78例，合并營(yíng)養(yǎng)不良的病人71例；行左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換的病人70例，行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換的病人79例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生POD將病人分為POD組和非POD組，病人或其授權(quán)委托人知情同意，自愿參加本研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)MNA-SF營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分為0～11分，即存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；(3)氣管插管全身麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并聽(tīng)、說(shuō)及智力障礙；(2)無(wú)法配合本研究進(jìn)行相關(guān)量表評(píng)定；(3)同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換；(4)合并精神疾病；(5)有腦部手術(shù)史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(6)存在氣管插管全麻禁忌證；(7)正在服用抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 麻醉方法 所有病人均行橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈穿刺，氣管插管下全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：YT200308)0.3 mg/kg、靜脈推注順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào):201208AK)0.2 mg/kg、靜脈緩慢推注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：11A06021)0.4μg/kg，當(dāng)肌肉松弛情況滿足氣管插管的要求后，使用喉鏡行氣管內(nèi)插管(男性使用7.5#氣管導(dǎo)管，插管深度為23 cm，女性使用7.0#氣管導(dǎo)管，插管深度為21 cm)，固定氣管導(dǎo)管，使用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，容量控制模式，呼吸頻率為14次/min，潮氣量為7 mL/kg，吸呼比為1∶2。采用靜吸復(fù)合麻醉維持：靜脈泵注1%丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：20109113-1)5.0 mg/(kg·h)、靜脈泵注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：210801)0.01 mg/(kg·h)、靜脈泵注順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/(kg·h)、吸入七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：20072831)1%，在麻醉手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)病人的麻醉深度(保持全麻過(guò)程中腦電雙頻指數(shù)處于40～60區(qū)間)與生命體征情況調(diào)整藥物的使用。在手術(shù)結(jié)束后，將病人送入麻醉術(shù)后恢復(fù)室(PACU)進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，待復(fù)蘇后，送返病房。

1.4 調(diào)查方法 收集2組病人的相關(guān)臨床資料進(jìn)行比較，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、低氧血癥、高血壓、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分(MMSE評(píng)分)[7]、術(shù)前血清白蛋白和血紅蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵等，對(duì)可能導(dǎo)致POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

采用MNA-SF量表對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)定，其由6個(gè)項(xiàng)目組成，總分14分，0～7分為營(yíng)養(yǎng)不良，8～11分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，12～14分為營(yíng)養(yǎng)狀況正常[6]。采用美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-Ⅴ)(第5版)[8]中的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)意識(shí)障礙評(píng)估法(CAM)進(jìn)行POD的診斷，CAM包含4個(gè)方面：(1)急性起病與精神狀態(tài)發(fā)生波動(dòng)性變化；(2)不能夠集中注意力；(3)思維紊亂；(4)意識(shí)水平發(fā)生改變。當(dāng)(1)+(2)+(3)陽(yáng)性或(4)陽(yáng)性時(shí)，即可診斷為POD[4]。

2 結(jié)果

2.1 病人POD的發(fā)生情況 本研究入選的149例術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年病人中，共60例在全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生了POD，POD發(fā)生率為40.27%。

2.2 2組臨床相關(guān)資料比較 2組在年齡、BMI、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知功能評(píng)分、血清白蛋白、血紅蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量>300 mL及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床相關(guān)資料比較(n,%)

2.3 POD發(fā)生的多因素分析 以是否發(fā)生POD為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示：年齡≥75歲、BMI<20、MNA-SF評(píng)分<7分、MMSE評(píng)分<27分及血清白蛋白<30 g/L是術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且行全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵是保護(hù)性因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)不良老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生POD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

POD是病人外科手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其好發(fā)于老年人，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前關(guān)于其病理及生理機(jī)制仍未明確，部分學(xué)者提出了神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)及應(yīng)激反應(yīng)假說(shuō)[9-10]。美國(guó)每年有超過(guò)240萬(wàn)的老年手術(shù)病人發(fā)生POD，由此帶來(lái)的醫(yī)療花費(fèi)約為1500億美元[11]。

營(yíng)養(yǎng)狀況不良會(huì)導(dǎo)致人體的免疫功能受損，腸道完整性發(fā)生改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)容易發(fā)生缺血及缺氧性改變，因此，營(yíng)養(yǎng)狀況不良病人的POD發(fā)生率明顯增加[4]。Mazzola等[12]的相關(guān)研究提示，合并營(yíng)養(yǎng)不良的髖關(guān)節(jié)置換病人，其POD發(fā)生率是營(yíng)養(yǎng)狀況正常病人的3倍，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的髖關(guān)節(jié)置換病人的POD發(fā)生率是營(yíng)養(yǎng)狀況正常病人的2.5倍。使用MNA-SF量表對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)，具有操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，其不需要實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，尤其在對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)后方面的預(yù)測(cè)具有優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。

伴隨著年齡的增加，人體各個(gè)器官會(huì)發(fā)生功能減退，組織發(fā)生退化，中樞神經(jīng)系統(tǒng)更容易遭受缺血及缺氧性損害，POD發(fā)生率也隨之明顯增加。Silbert等[13]的研究提示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后POD發(fā)生率達(dá)27.8%，本研究中，髖關(guān)節(jié)置換病人POD發(fā)生率為40.27%，高于Silbert等的相關(guān)研究，這可能與本研究選取的研究對(duì)象均為術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的MNA-SF老年病人有關(guān)。BMI、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分及血清白蛋白等均是評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，BMI<20、MNA-SF評(píng)分<7分及血清白蛋白<30 g/L等，均是病人營(yíng)養(yǎng)狀況較差的表現(xiàn)，而越差的營(yíng)養(yǎng)狀況越容易引發(fā)POD[3-4]。術(shù)前較低的MMSE評(píng)分，已被證實(shí)是手術(shù)病人發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素[13]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，病人術(shù)后疼痛較為劇烈，在手術(shù)后對(duì)其進(jìn)行良好的鎮(zhèn)痛，可以舒緩病人緊張及焦慮的情緒，使其獲得較好的睡眠，神經(jīng)功能得到較快的恢復(fù)，避免睡眠剝奪，降低POD發(fā)生的概率。

綜上所述，術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年病人在氣管插管全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的POD發(fā)生率較高，POD的發(fā)生與病人的年齡、BMI、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分、血清白蛋白數(shù)值及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況等關(guān)系密切，應(yīng)引起關(guān)注。