個體化Epley手法復位治療后半規管良性陣發性位置性眩暈的療效觀察*

郭 超，孟 萌，趙性泉

(1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院電生理室,北京 100070;2.中國航天科工集團七三一醫院神經內科，北京 100074；3.首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科,北京 100070)

良性陣發性位置性眩暈(BPPV)是周圍性眩暈中最常見病因，占所有眩暈患者的20%左右[1]。且以后半規管BPPV(PC-BPPV)最常見，發病特點為相對于重力方向的頭位變化誘發、可反復發作的短暫性眩暈和位置性眼震。BPPV雖為良性疾病，但是該病發作期間頭部眩暈明顯，存在很高的跌倒風險，影響身體安全。改良Epley手法復位是PC-BPPV的常規治療方法，也是國內公認的治療該病有效、安全且經濟的方法[2]，其療效已得到許多臨床研究證實。國外臨床研究也表明，改良Epley手法復位治療1次有效率約為90.7%，2次有效率約為96.0%[3]。但是，實踐中存在某些頸部活動受限患者(如肥胖、頸椎病或老年人等)，不能完全配合達到標準的體位要求，且拒絕接受使用儀器復位。本研究旨在在改良Epley手法的基礎上，針對上述特殊人群進行個體化手法復位，并探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集了2018年6月至2020年6月在中國航天科工集團七三一醫院經Dix-Hallpike試驗及滾翻(Roll)試驗確診為單側 PC-BPPV管結石癥患者 207例。納入依據為中華醫學會制訂的診斷標準[4]：(1)患者存在體位或頭位改變出現的短暫眩暈史，持續時間<60 s。(2)經Dix-hallpike試驗誘發短暫眩暈和患側耳朵向地時出現的以眼球上極作為標志的垂直伴有扭轉成分的眼震(垂直眼震的部分向眼震上方，扭轉成分向地)。排除標準：(1)嵴頂結石癥(眼震持續時間>60 s)；(2)經Dix-Hallpike試驗和Roll試驗排除上半規管、外半規管及混合型BPPV；(3)梅尼埃病、頸椎病等眩暈與頭位無關的中樞神經疾病。

1.2 方法

1.2.1分組

將207例單側PC-BPPV管結石癥患者，分為試驗組和對照組，對照組為頸部活動不受限患者(116例，采用改良Epley手法復位治療)，試驗組為頸部活動受限患者(91例，采用個體化Epley手法復位治療)。

1.2.2治療方法

對照組：采用改良Epley手法進行復位：(1)患者取坐位，先將頭向患側轉動45°，然后保持該頭位躺下，躺下后使頭超過床沿并下垂30°。(2)頭逐漸轉正，繼續向健側偏45°，保持頭在床沿外并下垂30°。(3)患者向健側旋轉，呈側臥位，同時頭向下轉45°。(4)最后，患者緩慢回到坐位并將頭前傾30°。每個體位需保持1～2 min，或至眩暈及眼震消失。若患者第1次復位無效，可在第1次復位后48 h內，采用相同方法進行第2次復位，以第2次為最終治療效果。如癥狀未消失，2～3 d后重復同樣手法治療。試驗組：采用個體化Epley手法進行復位：(1)患者取坐位，先將頭向患側轉45°，然后保持該頭位躺下，躺下后頭置于床沿內，平置于床面。(2)頭逐漸轉正，繼續向健側轉動45°，期間保持軀體不動。(3)患者向健側旋轉呈側臥位，同時頭向下轉45°。(4)最后，患者緩慢回到坐位并將頭前傾30°。每個體位需保持1～2 min，或至眩暈及眼震消失。若患者第1次復位無效，可在第1次復位后48 h內，采用相同方法進行第2次復位，以第2次為最終治療效果。如癥狀未消失，2～3 d后重復同樣手法治療。采用以上2種手法均需注意：(1)如患者因眩暈不能耐受治療，可考慮先服用鎮靜劑或前庭抑制藥，再進行治療；(2)手法復位后至少2 d內避免患側臥位。

1.3 療效判定標準

第1次復位后及時觀察患者癥狀，如患者眩暈或位置性眼震癥狀消失，視為治愈。如癥狀未消失但有所減輕，視為治療有效。如癥狀無變化，甚至有所加劇或轉變成其他類型BPPV，視為治療無效。對治療無效的患者采用相同方法進行第2次復位，單日不超過3次。首次治療后，所有患者于3 d后復診并進行Dix-Hallpike試驗檢查，對出現眩暈或位置性眼震的患者再次治療。再次治療的患者于3 d后進行復診，治療方法不變，如此3次治療后仍有癥狀的視為最終治療無效。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 年齡、病程情況

對照組患者年齡29～74歲，平均(56.26±11.55)歲；病程為3 h至2個月，平均(7.79±13.39)d。試驗組患者年齡37～89歲，平均(76.31±10.62)歲；病程為3 h至50 d，平均(6.36±7.81)d；2組患者年齡、病程比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 療效情況

對照組治愈99例，有效15例，無效2例，治愈率為85.3%，有效率為12.9%，治愈和有效率為98.2%。試驗組治愈73例，有效16例，無效2例，治愈率為80.2%，有效率為17.6%，治愈和有效率為97.8%。2組治愈和有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.953，P=0.329；χ2=0.060,P=0.801)。治療具體情況見表1。

表1 治療具體情況(n)

3 討 論

目前，關于BPPV發病機制比較主流的是半規管結石學說[5]，通常認為是由于內耳缺血導致橢圓囊斑老化變薄，繼而導致附在上面的耳石脫落，脫落后進入半規管或壺腹嵴。當患者頭移動至激發位時，耳石由于受到重力的作用[6]，會向離壺腹方向移動形成離壺腹內淋巴流，使嵴頂產生移位而引起眩暈或眼震癥狀，基于后半規管在耳迷路中的解剖位置，在各半規管中后半規管位置最低，且最易受重力影響，因此PC-BPPV最為多見[7]。

改良Epley手法復位治療PC-BPPV是目前認可度較高的治療方法[8]，其治療關鍵是使進入半規管或壺腹嵴的耳石，通過改變體位的方式，沿半規管解剖路徑回到橢圓囊斑并被重新吸收，即所謂的耳石復位。筆者多年臨床實踐發現：部分患者雖然明顯診斷為PC-BPPV，但因改良Epley手法強調體位的嚴格性，部分軀體活動障礙受限患者(如高齡、嚴重頸椎病患者等)，因不耐受該手法治療而使病程延長。雖然BPPV有自愈性，但仍會給患者帶來一定身體和心理負擔，影響正常工作生活。

針對以上情況，對有頸椎病或高齡患者[9]等特殊群體，個體化Epley手法復位接受程度較高，患者容易配合，較好地解決了不耐受等問題。個體化Epley手法復位的要點是步驟1和2不要求頭置于床沿外并下垂30°，通常情況下，當患者頭轉向患耳45°時，耳石微粒位于后半規管的底部或最遠端，隨著患者頭位和軀干向健側轉動，微粒在重力作用下逐漸向半規管的尖部移動，當患者面部朝下時，微粒將移至3個半規管的共同腳處，最后隨著患者坐起，微粒進人橢圓囊。治療師通過幫助患者改變體位和頭位并提供頸部保護，實現后半規管耳石碎片通過總腳進入橢圓囊的療效，并避免或減少患者因軀體活動受限可能帶來的傷害[10]。

目前鮮有文獻報道如何對軀體活動受限者進行耳石復位[11]，本研究結合患者實際，去掉頭置于床沿外并下垂30°這一步驟，采取個性化復位手法，取得較好治療效果，為患有頸部疾病、頭部后仰困難及各種BPPV患者提供了個性化治療方案。本研究的不足是，研究為單中心研究且納入樣本量偏少，結果可能存在偏差，且未跟蹤隨訪治療后相關情況。雖有相關研究證明年齡、病程長短并不影響BPPV治療效果，但后期筆者將會調整患者入組條件，盡量保持試驗基線平穩并做好跟蹤隨訪，進一步深入研究。

綜上所述，個體化Epley手法復位治療PC-BPPV可行，治愈和有效率與改良Epley手法復位無明顯差異，可作為軀體活動受限PC-BPPV患者有效治療手段之一。在臨床治療的過程中，可結合患者實際情況和接受意愿，對軀體活動受限患者采用個體化Epley手法復位。