超聲引導下2種入路收肌管神經阻滯對全膝關節置換術后鎮痛和運動功能的影響

錢玉瑩，潘 蓓，凌祥偉，王雪飛，戴禮鳴，朱 霽

(皖南醫學院第二附屬醫院麻醉科，安徽蕪湖 241000)

隨著人口老齡化的發展及醫療技術的進步，我國全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)數量不斷增加。TKA后充分的疼痛治療，可以協助早期功能鍛煉，縮短住院時間，提高患者滿意度[1]。收肌管神經阻滯(ACB)可為TKA患者術后提高良好的鎮痛效果，同時保留股四頭肌肌力，有助于患者早期康復鍛煉[2]。因此ACB術后鎮痛效果和對膝關節運動功能的影響值得關注和研究。然而由于收肌管解剖的特殊性，ACB理想化注射點部位存在爭議。研究顯示，不論是近端收肌管神經阻滯(PACB)還是遠端收肌管神經阻滯(DACB)都有其缺點和優勢，2種方法對股四頭肌肌力的影響和鎮痛效果有所不同[3]。因此，本研究通過比較PACB和DACB對TKA術后鎮痛效果和運動功能的影響，為ACB入路選擇和術后鎮痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。選取2019年6月至2022年4月于本院骨科擬在全身麻醉下行TKA的患者，性別不限，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡45～75歲，BMI<28 kg/m2。所有患者均因膝關節骨性關節炎計劃行TKA，排除術前患肢感覺運動功能異常、阿片類藥物依賴、周圍神經病變、肝腎功能不全、凝血功能障礙異常、穿刺部位感染及對局部麻醉藥(羅哌卡因)或其他全身麻醉藥物過敏的患者。采用隨機數字表方法將患者隨機分為2組，PACB組和DACB組,每組32例。2組患者一般資料和臨床特征比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者進入手術室后取平臥位，開放外周靜脈，輸入乳酸林格氏液，動態監測記錄無創動脈血壓、心率、體溫和血氧飽和度及腦電雙頻指數(BIS)等基本生命體征。給予咪達唑侖0.02 mg/kg，作阻滯前鎮靜準備。PACB組：取髂前上棘和髕骨上緣連線的中點，將超聲探頭向下尋及股動脈、縫匠肌、長收肌和股內側肌。當股動脈位于縫匠肌內側時，為收肌管近端，股動脈周圍呈像為卵圓形的高回聲結構，即為隱神經，采用平面內技術穿刺，先局部注射1%的利多卡因作局部浸潤，緩慢進針針尖抵達縫匠肌內側緣和股動脈之間，隱神經周圍注射，回抽無血，注射2 mL生理鹽水(<5 mL)，確定藥液擴散后，注射0.375%羅哌卡因20 mL[4]。DACB組：患者取仰臥位，暴露患側大腿，取髂前上棘和髕骨上緣連線的中點將超聲探頭由此水平向遠端滑動，當看到縫匠肌內側緣和長收肌內側緣相交時定位股三角頂點水平。繼續向遠端滑動探頭，當看到股血管遠離縫匠肌潛入深面，定位收肌腱裂孔，其近端2～3 cm處即為遠端收肌管阻滯的穿刺點水平[5]。采用平面內技術穿刺，先局部注射1%的利多卡因作局部浸潤，緩慢進針在隱神經周圍注射，回抽無血，注射2 mL生理鹽水(<5 mL)，確定藥液擴散后，注射0.375%羅哌卡因20 mL。麻醉誘導：靜脈依次注射丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫溴銨 0.6 mg/kg，吸氧去氮 3 min 后放入喉罩，行正壓同步間歇指令通氣(SIMV)模式，監測呼氣末二氧化碳(PetCO2)，設置潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)12～13 次/分鐘，吸呼比(I∶E)1∶2，維持PetCO2在 35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術中血壓波動不超過術前水平的20%,BIS值在40～60。麻醉維持采用：輸注異丙酚40～80 μg·kg-1·min-1,瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，吸入七氟醚(0.7 MAC)維持麻醉，按需追加羅庫溴銨0.2 mg/kg。術后鎮痛：所有患者均接受靜脈自控鎮痛(PCIA)，患者自控鎮痛(PCA)設定：舒芬太尼100 μg+帕洛諾司瓊0.25 mg+生理鹽水配至100 mL,輸注速度2 mL/h,PCA劑量2 mL，鎖定時間15 min。患者送入麻醉后監測治療室(PACU)進行麻醉復蘇，在完全清醒、藥物無蓄積后拔除喉罩，拔管后Steward評分>4分時送回病房。術后視覺模擬評分(VAS)≥4分時，給予50 mg氟比洛芬酯作補救鎮痛。

1.3 觀察指標

(1)記錄術后4、6、8、12、24、48 h的靜息和運動VAS。(2)評估術前及術后24、48 h的股四頭肌肌力(Lovett分級)，0級：無可見或可感覺到的肌肉收縮；1級：可捫及肌肉輕微收縮，但無關節活動；2級：在消除重力姿勢下能全關節活動范圍運動；3 級：能抗重力作關節活動范圍的運動，但不能抗阻力；4 級：能抗重力和一定的阻力[6]。(3)測量術前及術后24、48 h膝關節活動度(ROM)。(4)術后24 h內舒芬太尼的總消耗量、補救鎮痛次數和不良反應。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組VAS比較

與PACB組比較，DACB組術后4、8、12 h靜息和運動VAS明顯降低(P<0.05)；術后24、48 h 2組靜息和運動VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。靜息狀態下：F組別=10.610，P組別=0.002；F時點=9.521，P時點<0.001；F交互=0.627，P交互=0.621。運動狀態下：F組別=8.097，P組別=0.006；F時點=11.436,P時點<0.001；F交互=0.832,P交互=0.527。

2.2 2組VAS、股四頭肌肌力、芬太尼總消耗量及補救鎮痛比較

與術前比較，PACB組和DACB組術后24 h股四頭肌肌力下降(P<0.05)，PACB組術后48 h股四頭肌肌力下降(P<0.05)，DACB組術后48 h股四頭肌肌力無明顯下降(P>0.05)；與PACB組比較，DACB組術后24、48 h股四頭肌股四頭肌肌力、ROM明顯增高(P<0.05)。見表3。DACB組24 h芬太尼總消耗量及補救鎮痛占比低于PACB組(P<0.05),見表4。

表1 2組患者術后不同時間點的靜息狀態下VAS比較分，n=32)

表2 2組患者術后不同時間點的運動狀態下VAS比較分，n=32)

表3 2組3個不同時間點股四頭肌肌力及膝關節ROM比較(n=32)

表4 術后24 h內舒芬太尼的總消耗量及補救鎮痛比較(n=32)

3 討 論

本研究主要目的是比較PACB和DACB對TKA術后鎮痛效果和運動功能的影響。收肌管的定位和收肌管內的神經分布情況是ACB成功與否的關鍵。收肌管上連股三角，下連腘窩,股的遠端定點三角(長收肌內側緣和縫匠肌內側緣的交匯點)和收肌裂孔是定義收肌管起止的結構[7-8]。PACB，即注射點在長收肌和縫匠肌交界處阻滯隱神經和股內側神經肌支;DACB，即在收肌裂孔處注射局部麻醉藥物，阻滯腘窩神經叢[9]。近年來收肌管定位和ACB入路的研究越來越多。國外學者MARIANO等[10]發現PACB較DACB可能提供更好的鎮痛效果，并且沒有導致股四頭肌無力。而在MEIER等[11]的研究中，PACB和DACB 2組術后24 h阿片類藥物消耗或疼痛評分的差異無統計學意義(P>0.05)。不同方法入路的ACB的解剖和鎮痛效果仍然存在爭議。

本研究結果顯示，PACB和DACB都可以為TKA后提供良好的鎮痛效果，但DACB可以提供更好的鎮痛效果，降低術后24 h內阿片藥物的消耗。超聲引導下DACB位置在收肌腱裂孔近端2～3 cm處，WONG等[12]研究認為此處注射局部麻醉藥物可通過內收肌裂孔擴散至腘窩阻滯閉孔后支神經和腘神經叢，提供關節內鎮痛。因此本研究中DACB的鎮痛效果更優可能與內收肌裂孔擴散阻滯范圍更廣有關。

本研究結果2種方法的ACB均對術后股四頭肌肌力和ROM的影響較小，與PACB比較,DACB術后24、48 h股四頭肌肌力和ROM都明顯增高。局部麻醉藥物向頭側擴散阻滯股內側神經肌支影響內收肌肌力，同時局部麻醉藥物可能擴散至股三角阻滯股神經影響股四頭肌肌力；然而國外一項解剖研究顯示股內側神經肌支在股三角內走行，但是其分支是遠離遠端收肌管；其研究結果顯示，在大腿中點靠近收肌管起始點位置水平注射，實際是阻滯了股三角水平[13]。因此PACB較DACB可能更容易導致股四頭肌肌力下降及降低ROM。

國外MEIER等[11]研究認為連續PACB和DACB的術后24 h鎮痛效果相當，這與本實驗研究結果不一致。然而本研究采用的是單次阻滯，并未進行置管連續阻滯，考慮到DACB靠近手術切口入路，為了減少護理困難和感染風險，本研究采用了單次ACB。MEIER等[11]認為，DACB不能阻滯股內側神經肌支，同時會影響TKA鎮痛效果。不可否認股內側神經肌支對膝關節的神經支配，但是考慮到對肌力的影響，筆者認為遠端收肌管的優勢更強，DACB的閉孔后支神經和腘神經叢對膝關節神經支配同樣不可忽略。對于連續ACB更應該重視對術后肌力和關節活動的影響。

國內研究顯示最接近95%有效劑量(ED95)的填充內收管的容量為 20 mL[14]。高玉潔等[15]研究顯示，0.375%羅哌卡因對ACB鎮痛效果完善，對股四頭肌肌力影響小，可行TKA，幫助患者術后早期康復鍛煉。因此本研究采用的是0.375%羅哌卡因20 mL，減少由于局部麻醉藥物濃度和容量對ACB術后鎮痛和股四頭肌肌力的影響。

本研究并未比較收肌管中段阻滯效果，ANDERSEN等[16]的一項尸體解剖研究認為，15 mL的局部麻醉藥物在收肌管中段注射足以擴散浸潤整個收肌管，上達股三角的頂點，下達收肌管裂孔下 1～2 cm。但是局部麻醉藥物的擴散可能與容量相關，本研究對比PACB和DACB可能側重的是解剖學特殊性及對股四頭肌肌力的影響,因此只進行PACB和DACB。收肌管中段阻滯在未來的研究會進一步探索。

綜上所述，本研究結果顯示DACB與PACB比較，可減輕TKA后疼痛，減少術后24 h阿片類藥物的使用，對股四頭肌肌力影響小，有利于'TKA后早期功能鍛煉。