經額神經內鏡微創手術降低高血壓基底節區腦出血術后腦梗死風險的前瞻性觀察研究*

范仕兵，馮清林，段國良，冉住國

(重慶大學附屬三峽醫院神經外科 404000)

高血壓性腦出血(HICH)是高血壓最嚴重的并發癥之一，具有致殘率高、病死率高的特點，基底節區腦出血是一種最常見的腦出血類型[1-2]。早期緊急手術清除血腫能夠減少血腫導致的神經毒性物質并可挽救患者的生命和改善其預后[2-4]。目前，已有幾種外科手術方法用于治療基底節區腦出血。經顳小骨窗顯微鏡開顱手術是目前最常用的手術方法，但創傷相對較大，可能會影響神經傳導束、損傷血管導致額外增加對腦組織的損害[4]。神經內窺鏡(NE)被廣泛應用于垂體瘤手術，在腦出血的治療中也在逐步應用[5-6]，大多數研究報道其是治療幕上腦出血的一種有前途的方法，可以改善HICH患者的預后[7]。然而，也有觀點報道NE術中止血困難，在提高血腫清除率,降低死亡率方面無明顯的優勢[8]。因此，關于NE與顯微鏡手術在基底節區腦出血中的優劣還未達成一致意見。本研究通過前瞻性觀察2種手術方式對136例患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月1日至2020年3月1日期間入院，通過HIS電子病歷系統收集在本院接受手術治療的高血壓基底節區腦出血患者136例。由家屬選擇手術方式，分為經額NE治療70例(內鏡組)和經顳小骨窗顯微鏡治療66例(顯微鏡組)，前瞻性地觀察2組的療效。納入標準：年齡40～70歲，住院手術治療，頭顱CT提示基底節區腦出血，出血時間在24 h內，血腫量根據多田公式計算，血腫量>30 mL；排除標準：腦疝形成者，血腫量<30 mL者，有嚴重凝血功能障礙及其他嚴重身體疾病者。受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

顯微鏡組：采用耳前直切口或者馬蹄形皮瓣，根據血腫最淺處分別選擇外側裂入路暴露血腫，顯微鏡下清除血腫、如有活動性出血則給于電凝，術區給于止血纖絲覆蓋，常規關顱。內鏡組：取行冠狀縫前緣1 cm、中線向患側旁開3 cm為穿刺點，作頭皮弧形切口，形成骨瓣，切開硬腦膜，根據CT定位，穿刺血腫厚度最大的方向，先用穿刺針緩慢抽出少許液態血腫，再沿確定的穿刺方向置入內鏡透明套筒，根據血腫形態及視野情況配合使用0°及30°內鏡清除剩余血腫，如有活動性出血則給與電凝止血，術區給與止血纖絲覆蓋，常規關顱。

1.3 觀察指標

收集比較2組入院時的臨床特征、頭皮切口大小、骨窗大小、手術時間、術中出血量、血腫清除率、術后再出血率、術后腦梗死發生率、肺部感染率、顱內感染率、傷口感染率、術后3 d平均顱內壓、術后半年日常生活能力(ADL)等級、住院總費用。血腫清除率=(術前腦內血腫體積-術后腦內血腫體積)/術前血腫體積×100%。ADL分級法：Ⅰ級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級為需人幫助、扶拐可行；Ⅳ級為臥床但保持意識清醒；V級為植物生存狀態或死亡。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 患者的基線人口學、既往史和術前狀態特征

2組間性別、既往病史、入院血壓、術前意識水平、發病到手術時間、術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、血腫量差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組間術前基礎情況比較

2.2 2組手術創傷、手術效果及經濟學指標比較

頭皮切口大小、骨窗大小、術中出血量、手術時間、血腫清除率、住院費用差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組間手術創傷及手術效果及經濟學指標比較[M(P25,P75)]

2.3 2組術后并發癥比較

術后內鏡組腦梗死發生率明顯低于顯微鏡組(P<0.05)，其他指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 組間術后并發癥比較[n(%)]

2.4 2組間術后半年ADL等級比較

2組間術后半年ADL等級比較差異有統計學意義(P=0.011)，內鏡組優于顯微鏡組。見表4。

表4 術后半年ADL等級兩組間比較[n(%)]

3 討 論

目前多數報道高血壓腦出血患者手術不用追求徹底清除血腫，當清除80%的血塊即可結束手術[9-11]。但筆者認為血腫清除的程度可能與臨床預后相關，且隨著手術技術的提高及手術器械的改良，術中止血的難度已經大大降低，所以應該盡可能多地清除血腫。本研究數據顯示，內鏡組手術可以一次性清除88%的血腫，血腫清除率高于顯微鏡組，且內鏡組患者在半年內獲得更好的臨床預后，術后半年患者ADL Ⅰ級和Ⅱ級的優勢更為明顯，這可能驗證了筆者的猜想，即更好的臨床預后可能與更高的血腫清除率有關。有報道NE治療后再出血概率較顯微鏡手術治療高，可能與術中內鏡止血困難有關[12-13]，但是否還與其他因素有關，尚需要進一步研究以驗證，然而本研究表明二者再出血率相當，筆者認為，由于內鏡視野更廣、更清晰，如在術中仔細操作，避免吸除血腫周圍腦組織，如有活動性出血，在仔細觀察出血點后再電凝止血能夠很好地避免再出血的發生。

本研究結果提示，2組頭皮切口大小、骨窗大小、術中出血量、手術時間差異有統計學意義(P<0.05)，表明內鏡組創傷更小，出血更少，有研究報道，手術時間延長及出血增多會加重術后肺部感染的發生率[14-15]，本研究也有類似的結果，但是2組差異尚無統計學意義，這可能需要進一步大樣本前瞻性隨機對照研究加以驗證。

本研究還發現內鏡組術后腦梗死發生率較顯像鏡組更低，這在文獻中鮮有報道，筆者考慮這與經額神經內鏡入路創傷小，且路徑中避免了傳導束及大的血管損傷有關[16]，由于經顳部小骨窗顯微鏡手術可能對外側裂血管干擾，增加了術中直接電凝損傷血管及術后血管痙攣等導致術后腦梗死的發生，本研究有2例患者因為術后腦梗死的發生需要再次行去骨瓣減壓術，以上情況均會導致患者預后變差。另外由于內鏡組血腫清除率更高，減少了血腫引起的神經血管毒性物質的產生，這可能是術后腦梗死的發生率更低的另一原因。

綜上所述，本研究的主要結果如下：(1)NE手術相對顯微鏡手術血腫清除率更好，創傷更小；(2)與經顳小骨窗顯微鏡手術治療的患者相比，接受經額NE治療的患者并發癥發生率更低，特別是發生術后腦梗死的概率更低，且在半年內獲得更好的生活質量。所以經額NE手術可能是基底節區腦出血患者較好的選擇。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究僅僅研究了單中心的患者，需要來自多個城市的數據來進一步驗證本研究發現；其次，本研究為觀察性研究，需要前瞻性的隨機對照研究以提高研究的可靠性。