小柱皮散布式種植治療肉芽創面臨床觀察*

彭 敏，常東方， 姚智華，孔 超，李朝芬，唐治琴，唐津渝

(重慶醫科大學附屬永川醫院燒傷整形外科 402160)

臨床常見各種原因形成的肉芽創面，一般需要做皮膚移植[1]。傳統皮膚移植是以片狀制取、平鋪移植，預后不確定性較大。郵票皮移植是治療肉芽創面最常用的方法，利弊都很突出[2]。本研究介紹的小柱皮移植是一種異于傳統的非平面植皮方式，類似挖坑種樹。本院燒傷整形科對2018年8月至2020年5月收治的110例肉芽創面分別采用小柱皮移植和郵票皮移植。經過1年多的隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇本科室2018年8月至2020年5月收治的110例肉芽創面患者，分為2組。觀察組55例：男34例、女21例，年齡28～46歲,平均(32.43±6.74)歲。創面部位：四肢36例、軀干19例；創面成因：燒燙傷28例、外傷27例(均為Ⅲ度損害)；創面深度：深Ⅱ度8例、深Ⅲ度47例；創面面積28～156 cm2,平均88 cm2，采用小柱皮種植；對照組55例：男32例、女23例,年齡29～43歲，平均(31.85±6.31)歲。創面部位：四肢42例、軀干13例；創面成因：燒燙傷31例、外傷24例；創面深度：深Ⅱ度12例、深Ⅲ度43例；創面面積92～142 cm2,平均116 cm2，采用郵票皮移植。2組患者性別、年齡，創面部位、深度、成因及面積等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者納入標準：(1)燒燙傷、外傷等所致肉芽創面；(2)單一創面<1%體表面積；(3)創面形成時間≤3個月。排除標準:(1)頭面頸部肉芽創面，放射性損傷、化療藥物滲漏、電擊等所致肉芽創面；(2)創面形成時間>3個月；(3)瘢痕性潰瘍，靜脈性潰瘍；(4)孕婦及哺乳期女性；(5)合并嚴重糖尿病，心血管、腎、腦、造血系統等疾病；(6)中度以上貧血，低蛋白血癥；(7)凝血功能異常；(8)免疫功能異常。

1.2 方法

1.2.1全身麻醉

2名醫生參與手術，1人取皮，1人處理創面，共同植皮。供皮區選擇四肢隱蔽或松弛部位。

1.2.2觀察組

取小柱皮：美藍劃線設計框格(圖1A)，取皮直徑2 mm，取皮間距2 mm。將環切刀(圖1B，專利號：ZL 202020521340.X)限制卡簧固定在刻度3 mm處，鉆孔，用尖端寬0.3 mm有齒整形鑷提起孔內組織，在底部剪下，形成點陣排列創面(圖1 C)，取下組織即為含皮膚及皮下脂肪的小柱皮(圖1D)。置于常溫生理鹽水紗布備用。創面制備柱形坑：聚維酮碘溶液消毒，削除創面肉芽組織及淺層纖維板，止血。再次消毒，生理鹽水沖洗。用同直徑環切刀在創面上間距5 mm鉆孔，以精細鑷夾持并剪除孔內組織，形成柱形坑(圖1E)。種植：以尖端0.3 mm整形鑷輕夾小柱皮表皮緣，26 G針頭引導脂肪端，將小柱皮嵌入制備好的柱形坑內(圖1F)。移植完成后創面以凡士林油紗及棉墊覆蓋加壓包扎。術后處理：術后5 d查看小柱皮成活情況，繼續凡士林油紗及棉墊包扎，1次/天直至愈合，隨訪1年。

A：美蘭劃線設計框格；B：環切刀；C：間距2 mm鉆孔取皮；D：含皮膚及皮下脂肪的小柱皮；E：等距柱形受床坑；F：精細鑷夾持小柱皮26 G針頭引導植入。

1.2.3對照組

取皮：聚維酮碘溶液消毒，將氣動取皮刀(美國Zimmer氣動植皮刀)厚度調節到0.3 mm取皮，軋皮機(江蘇愛華泰克醫療器械有限公司)制成 5 mm×5 mm大小。創面處理：與觀察組相同。移植：皮片以間距5 mm移植，術后包扎換藥與觀察組相同。

1.3 觀察指標

(1)術后供皮區疼痛程度，以視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估患者術后供皮區第5天換藥疼痛程度。0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分劇痛;植皮成活率：移植物成活數/總移植數×100%；(2)植皮不全成活率：移植物不全成活數/總移植數×100%。不全成活指因移植物積血、折疊、移動等導致部分壞死。(3)皮下積血積液率：皮下積血積液例數/總移植數×100%；(4)創面愈合時間：手術次日至創面愈合的時間(d)。創面覆蓋率：上皮覆蓋創面的面積/創面原始面積×100%。各時間節點創面照相，使用IPP專業圖片分析軟件計算小柱皮、郵票皮覆蓋創面的面積。 (5)瘢痕評估：采用溫哥華瘢痕量表評估，量表包括色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個指標，總分15分，評分越高瘢痕越重。

1.4 統計學處理

采用SPSS26.0軟件分析數據，非正態分布連續性變量以中位數和四分位間距[M(P25,P75)]描述，2組比較采用Mann-Whitney檢驗。計數資料以例數和百分率(%)描述，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組療效比較

觀察組供皮區VAS低于對照組，差異有統計學意義(P=0.004)；觀察組小柱皮成活率高于對照組，差異有統計學意義(P=0.005)；觀察組術后移植物不全成活率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)；觀察組小柱皮植皮區皮下積血積液率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)；術后1年植皮區瘢痕評分：觀察組低于對照組，供皮區瘢痕評分觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。雖然觀察組術后初始創面覆蓋率小于對照組(圖2)，但前者上皮化速度快于對照組(表2)，平均愈合時間快于對照組(圖3)，差異有統計學意義(P<0.001)。

表1 2組療效比較(n=55)

續表1 2組療效比較(n=55)

表2 2組肉芽創面覆蓋率比較[M(P25,P75)，%，n=55]

A：小柱皮移植。小柱皮直徑2 mm，移植間距5 mm，以中央小柱皮為例，每枚小柱皮需擴展覆蓋周圍2.5 mm范圍創面(黃色區域)，小柱皮面積(3.14×1.0)mm2，覆蓋創面面積(2.5+2.5+2.0)mm×(2.5+2.5+2.0)mm，兩者之比為1∶16；B：郵票皮移植。郵票皮為邊長5 mm正方形，移植間距5 mm，郵票皮需擴展覆蓋周圍2.5 mm創面(圖中黃色部分)，郵票皮面積5 mm×5 mm，覆蓋創面面積(2.5+5.0+2.5)mm×(2.5+5.0+2.5)mm，兩者之比為1∶4。

圖3 2組移植物生長速度

2.2 典型病例

2.2.1供皮

患者1：根據患者意愿，在患有白癜風的右小腿外側設計取皮區，2 mm環切刀取皮，間隔2 mm，術后碘伏紗布包扎，術后5 d見取皮區大部分趨于閉合(圖4A)，10 d愈合(圖4B)，1年后取皮區平坦，無攣縮，有點狀色素脫失或減退，瘢痕評分較低(圖4C)。

患者2：右上臂內側設計取皮區，2 mm直徑環切刀，間隔2 mm取皮，創面包扎。術區5 d結痂(圖5A)，10 d愈合(圖5B)。術后1年取皮區略高出皮面，取皮處有輕度色素減退，形狀及大小無明顯變化(圖5C)。

A：術后5 d；B：術后10 d；C：愈合1年。

A：術后5 d；B：術后10 d；C：術后1年。

2.2.2植皮

患者3：男，51歲，棉被失火燒傷左足4 h入院。入院診斷：左足2%Ⅲ度燒傷，T12截癱。左足背及1、2、3、4趾皮膚蒼白，無滲液無彈性。4周后行左足1、2、3、4趾截趾術+左大腿小柱皮制備+左足背小柱皮移植。術中將截趾殘端縫合，足背創面以2 mm環切刀間隔5 mm制備柱形坑，將同直徑小柱皮移植于坑內(圖6A)，加壓包扎。術后5 d植皮全部成活(圖6B)，10 d擴展達到間距的1/2(圖6C),16 d愈合(圖6D)。術后未采取抗瘢痕措施，6個月(圖6E)及1年(圖6F)后瘢痕及色素改變如下。

A：左足背及殘端創面移植即刻；B：術后5 d;C：術后10 d;D：術后16 d;E：術后6個月：F術后1年。

患者4：女，65歲，外用藥物致左手背皮膚破潰13 d入院。入院診斷：左手背皮膚軟組織缺損伴感染。給予清創+負壓封閉引流(VSD)，2周后行左手背清創小柱皮移植+VSD，左上臂內側取皮。術中用2 mm環切刀間隔5 mm制備皮坑，將小柱皮移植于柱形坑內(圖7A)，術后5 d植皮全部成活(圖7B)，10 d上皮擴展超過間距1/2(圖7C)，15 d愈合(圖7D)。未采取抗瘢痕處理，術后6個月瘢痕較斷層皮片移植輕(圖7E)，術后1年隨訪觀察可見輕度瘢痕增生，存在一定攣縮，但功能較好(圖7F～H)。

A：術后移植即刻；B：術后5 d;C：術后10 d;D：術后15 d愈合時;E：術后6個月;F、G、H術后1年。

3 討 論

3.1 皮膚移植現狀

皮膚作為人體的屏障，經常受到熱源或機械傷害[3]。由于患者因素或地域條件所限[4]，有大量肉芽創面需要皮膚移植[5]。

皮膚移植會帶來繼發傷害[6]。皮片郵票狀(郵票皮)移植是肉芽創面最常用的治療方法，以覆蓋創面為目的[7]。郵票皮移植供植比可達1∶3至1∶4，供區損害小，患者易接受[8]，但移植質量差，成活率還受感染、出血、皮片移動等因素影響[9]。另外，全身麻醉、“挖皮”、費用高等也影響患者的選擇[10]。

近年來，有學者嘗試新的植皮方式。薛宏斌等[11]采用0.7 mm直徑柱狀全厚微粒皮埋入肉芽組織中治療慢性創面；國外動物研究以直徑0.8 mm超全厚帶脂肪組織的柱狀皮平鋪在創面上移植,成活率高，愈后瘢痕輕；常東方等[12]以直徑2 mm帶脂肪小柱皮散布式種植治愈了1例背部10%深度燒傷患者，植皮創面瘢痕輕，供皮區僅有色素改變；仲昱任等[13]使用2 mm直徑環鉆切除創傷性紋身,未見明顯瘢痕。

3.2 小柱皮修復創面

以上實踐證明，帶皮下脂肪的小直徑柱形皮移植可以成活且具有很好的效果，供皮損害輕。經醫院倫理委員會同意并臨床注冊，本科室采用新方法治療肉芽創面并取得理想結果。筆者總結以下關鍵點：(1)以直徑2 mm、厚3 mm的小柱皮作為移植單位，取皮間距2 mm。皮膚脂肪復合組織是完整的皮膚單位，超全厚的皮膚脂肪移植較斷層皮具有更好的愈合質量[14]。表皮及皮膚附件可提供穩定的皮膚屏障和皮表生態，從而保證新生皮膚穩定的結構和功能[15-17]；脂肪中的脂肪干細胞[18-19]具有促進上皮分化和創面愈合、抑制炎癥、減輕瘢痕的作用[20-21]。直徑>3 mm的顆粒會因中心得不到血供而壞死[22]，<1 mm的微粒皮不易識別而且難以見到皮膚附件，皮膚與脂肪容易分離。本研究采用直徑2 mm小柱皮，含有完整的皮膚附件，皮膚脂肪聯系穩定，目視清晰易夾持，在移植時可以高效精細操作。全身皮膚厚度均值為2 mm[23]，3 mm厚度可在大多數部位取得含皮膚脂肪復合組織的小柱皮。取皮間距設為2 mm。間隔的正常皮膚利于修復取皮缺損，必要時還可再次供皮。這與同一供皮區再次提供取皮[15]有異曲同工之處。創面保留薄層纖維板。肉芽組織既是細菌的培養基又是瘢痕產生的基礎[24]，清創并保留薄層纖維板，細菌少，血供佳，打孔形態好，移植物易成活。(2)采用小柱皮+柱形坑的種植方式，間距5 mm。供體與受床嵌合式種植，可提供最大接觸面和最佳容積，不僅易成活，而且符合表皮在外、皮下組織在內的皮膚構造。如果采用埋植，移植物會在組織內形成表皮樣囊腫[25]；如果柱形皮平鋪移植，接觸面只有1/2，也不符合皮膚正常結構。2周愈合是創面質量的分界點[26]。皮坑均勻分布，利于同步愈合。根據小柱皮背部燒傷治療[12]經驗，設計5 mm間距預期2周愈合，這在治療中得到了證實，供植比1∶16，皮膚利用率優于現有植皮方式[27]。密集的皮坑使創面呈凸凹狀，增加了面積，改變了應力方向，攣縮將減輕。

術中專用工具為2 mm直徑外帶刻度卡簧的環切刀，無須注意深度，取皮打孔通用，提高了效率和精確度。

3.3 手術效果的比較

植皮區：郵票皮、小柱皮均以單位體積的接觸面積較大而易成活[7]，前者平鋪貼合式移植使得積血、移動、卷曲等發生率較高，影響整體成活[28]。而小柱皮即便沒有刻意止血和清除積血，移植仍然完全成活，沒有出現積血和移動，說明立體種植具有更高的可靠性。而且，在觀察組移植物初始覆蓋面積小于對照組的情況下，平均愈合時間遠快于對照組，說明小柱皮具有更好的生長延展能力。雖然觀察組小柱皮直徑僅2 mm，但愈后創面基本為擴展的小柱皮覆蓋，瘢痕評分顯著優于對照組。這應該與小柱皮復合結構和完整的皮膚附件有關。供皮區：觀察組供皮區為2 mm直徑3 mm深的柱形坑，與郵票皮比較，小柱皮為穿透了真皮層的小缺損，而郵票皮為成片的神經末梢裸露創面，這就解釋了為什么郵票皮供皮創面會有更強烈的痛感[7,29]；斷層皮片取皮后形成創面，換藥相對困難，也易造成機械損害和感染[30]；而小柱皮取皮后為點狀創面，可自然愈合，無須特別處理。術后1年觀察組供皮區有輕微色素減退，瘢痕輕，無明顯攣縮。對照組供皮區多有色素改變，部分創面有反復起皰破潰和散在片狀瘢痕。

小柱皮移植是一種立體種植模式。本研究僅在肉芽創面以2 mm直徑小柱皮、間距5 mm移植進行了研究。不同部位、不同間距效果如何，以及小柱皮移植后的形態結構變化等都有待進一步研究。另外，由于本研究選擇病例創面較小，2組手術時間均較短。小柱皮移植為純手動操作，目的在于植皮的精細化，從時間上講應該不適合較大面積創面。

綜上，小柱皮散布式種植治療肉芽創面，以小直徑皮膚脂肪復合組織等距嵌入式移植實現了較好的植皮供皮效果。與傳統植皮比較，此方法簡單可靠，兼顧性好，在小面積肉芽創面和基層醫療機構有很好的實用性和推廣性。