BRAFV600E與分化型甲狀腺癌術后131I治療效果的相關性研究*

彭 亮，李長越，楊佳寧，包明聰，廉 英，修先陽，吳曉杰，孟 丹，趙志剛，魏 晗，何桂元△

(1.聯勤保障部隊第967醫院核醫學科，遼寧大連 116000；2.大連市婦女兒童醫療中心生殖與遺傳醫學中心，遼寧大連 116000)

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)是內分泌系統常見的腫瘤，從全球數據來看，DTC的發病率逐漸增高，但其總體死亡率較低，近30年來年齡標化死亡率(age-standardized mortality rate，ASMR)和傷殘調整生命年(disability-adjusted life-years ，DALYs)都呈下降趨勢，甲狀腺癌相關死亡主要發生在65～79歲年齡[1]。數據顯示我國2015年甲狀腺癌的總體死亡率為0.48/10萬，5年生存率為84.3%，與發達國家如美國(98.7%)仍存在較大的差距[2]。早期診斷、合理有效的治療方案及對DTC預后的評估至關重要。細針抽吸(fine needle asprition，FNA)細胞學檢查結合分子標志物的檢測已用于DTC的術前診斷。乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是其最常見的病理類型，PTC腫瘤基因圖譜(the cancer genome atlas，TCGA)提示PTC中基因突變負荷較低，基因組相對靜止，是PTC惰性生物學行為，預后較好的主要原因[3]。鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體基因BRAFV600E為PTC最常見基因突變，2015年美國甲狀腺協會將BRAFV600E基因突變與腫瘤大小、腺外侵犯等特征相結合納入術后復發風險評估體系[4]。2021年最新的放射性131碘(131I)治療DTC指南(2021版)[5]中也提出BRAF基因突變診斷PTC具有很高的陽性預測值和特異性，并將其納入復發風險度分層評估指標。研究顯示BRAFV600E關聯的PTC具有侵襲性臨床病理特征，包括淋巴結轉移、甲狀腺外浸潤、放射性碘親和力喪失和疾病復發[6]。PTC主要治療手段包括外科手術治療、131I治療、分子靶向治療、放療、甲狀腺素抑制治療等，其中131I治療是PTC術后進一步治療的可靠方案。關于BRAFV600E突變是否會影響131I治療的有效率目前尚無一致共識，需要更多的臨床資料以提供判斷依據。本研究回顧性收集PTC患者的BRAFV600E的檢測結果及術后131I治療隨訪資料，分析BRAFV600E與131I治療效果的相關性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年6月就診于聯勤保障部隊第967醫院行131I治療的PTC患者，所有患者已行雙側甲狀腺葉切除術+雙側頸淋巴結清除術。患者納入標準：病理類型為PTC；復發風險度分層評估為中、高風險；FNA或者術后組織行BRAF基因檢測[實時熒光定量PCR(qRT-PCR)法]。排除標準：隨訪資料不全或失訪。所有患者接受131I治療前根據《131I治療分化型甲狀腺癌指南》[7]進行TMN分期和復發風險度分層。根據BRAF檢測結果將患者分成BARF突變組和BARF野生型組，收集患者的一般資料和臨床資料。

1.2 131I治療

治療前1個月開始低碘準備，使血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)>30 mU/L。完善治療前常規檢查和簽署書面知情同意書后開始131I治療，口服劑量為5.55 GBq(成都欣科醫藥有限公司)，治療1周左右后行全身顯像(whole body scan，WBS)，以明確有無轉移灶。在治療后3個月對患者情況進行評估，檢測血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)及甲狀腺球蛋白抗體(hyroglobulin antibody，TgAb)水平，頸部彩超。治療后3個月隨診，如仍有殘留功能性甲狀腺組織，并影響Tg/TgAb的監測及療效的判斷，則進行再次治療。131I治療6個月左右行療效評估，包括血清學指標及超聲評估，評價結論包括：療效滿意(excellent response，ER)、療效不確切(indeterminate response，IDR)、生化療效不佳(biochemical incomplete response，BIR)、結構性療效不佳 (structural incomplete response，SIR)；如果判定為SIR則考慮再次131I治療；ER、IDR、BIR按照共識定期隨訪，無復發及遠處轉移視為治愈。

1.3 檢測指標

納入患者的性別、年齡、BMI、BRAFV600E基因型、腫瘤最大徑、包膜侵犯、臨床分期、復發風險度分層、131I治療次數、治療效果評估、不良反應、復發轉移情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 患者一般情況及臨床特征

符合納入標準患者115例，其中男35例，女80例，年齡16～72歲，所有患者的臨床分期位于T1～4N1M0范圍。BRAF野生型組共31例(26.96%)，BRAF突變組共84例(73.04%)；隨訪12～52個月。2組患者年齡、性別比及BMI差異無統計學意義(P<0.05)；2組患者腫瘤最大徑及包膜侵犯差異無統計學意義(P<0.05)，復發風險度分層包括中風險及高風險，2組患者各層患者比例差異無統計學意義(P<0.05)。

2.2 131I治療效果

BRAFV600E突變組和BRAF野生型組各有52例(61.90%)和20例(64.52%)首次131I治療經評估達到ER并在隨訪期內無腫瘤復發；再次進行131I治療的患者中，2組各有21例和7例治療后達到ER，在隨訪期內未發現腫瘤復發征象。2組間首次131I治療ER率、2次131I治療累積ER率比較差異無統計學意義(P>0.05)。余下病例經歷3～5次131I治療，其中10例在隨訪期提示腫瘤復發，二次手術后再次行131I治療，5例發生遠處轉移，在隨訪期結束時，共有3例(BRAFV600E突變組2例，BRAF野生型組1例)遠處轉移患者未能達到ER，2組患者131I治療累積ER率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者131I治療效果評價

為評估影響首次131I治療效果(是否達到ER)的危險因素，多因素logistic回歸結果顯示BRAFV600E基因型不影響首次131I治療效果，但更大的腫瘤最大徑和高危復發風險分層不利于PTC患者的首次131I治療后達到ER(P<0.05),見表2。根據隨訪結束時患者經歷1次或者多次131I治療后是否達到ER繪制Kaplan-Meier曲線，BRAFV600E組和BRAF野生型組患者達到ER的生存分析差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1。

表2 首次131I治療獲得ER的多因素logistic回歸分析

圖1 2組患者Kaplan-Meier曲線

3 討 論

隨著大規?；蚪M學及轉錄組學的開展，甲狀腺癌的發病機制逐漸被揭示，目前發現多種致癌驅動因素與PTC的發生發展及預后相關。PTC的主要遺傳學病因為體細胞絲裂原激活蛋白激酶(MAPK)通路的過度激活[8]，包括BRAF和RAS基因突變產生功能獲得性改變(gain-of-function，GOF)，以及蛋白激酶基因參與的基因融合如RET、NTRK1、NTRK3及BRAF等。1項來自中國人群的研究顯示，88.7%的PTC具有至少1種候選致癌驅動基因改變[9]；其中約72.4%的病例攜帶BRAF突變，2.8%的病例具有RAS突變，13.8%的病例具有框內基因融合的特征；同時基因改變和臨床病理特征的綜合分析表明，在年輕、癌灶較大和伴隨淋巴結轉移的PTC患者中激酶基因融合的檢出率顯著升高。甲狀腺癌的發生發展伴隨著多種分子遺傳學改變，對甲狀腺癌的深入了解可以為具有此類驅動基因的患者提供個體化診斷、治療和預后評估的精準醫療。

BRAF最早在2003年被提出可用于PTC診斷[10]，通過FNA和BRAF突變的聯合應用，使得甲狀腺結節的良惡性診斷具有更高的靈敏度和特異度，但BRAF同樣對PTC的預后具有較好的預測價值。BRAF基因突變可導致MAPK信號通路過度活化[11]，磷酸化激活X連鎖凋亡抑制蛋白，從而抑制腫瘤細胞凋亡；通過其下游的ETS轉錄因子與端粒酶反轉錄酶(telomerase reverse transcriptase，TERT)啟動子突變位點結合，上調TERT基因的表達，參與甲狀腺癌的發生發展。1項納入32項研究6 372例PTC患者的meta分析發現[12]，BRAF基因突變與PTC臨床分期、淋巴結轉移、原發腫瘤大小、甲狀腺外侵犯、腫瘤多灶、患者性別、高細胞型PTC、經典PTC、包膜侵犯相關。LIU等[13]發表的納入63項研究共20 764 例患者的meta分析顯示，與野生型 BRAF患者比較，BRAFV600E突變與侵襲性臨床病理因素相關，包括甲狀腺外浸潤、較高的 TNM 分期、淋巴結轉移和復發，并與較低的總生存率相關。近期的1項全球多中心回顧性研究[14]，分析了2 638例PTC患者(男623 例、女2 015 例 )后發現在BRAFV600E突變型患者淋巴結轉移與無淋巴結轉移患者的死亡率分別為7/515(1.4%)和28/363(7.7%)，2組比較差異有統計學意義(P<0.001)；而在BRAF野生型患者組，淋巴結轉移與無淋巴結轉移患者的死亡率分別為2/659(0.3%)和4/321(1.2%)，2組比較差異無統計學意義(P=0.094)，提示淋巴結轉移相關的死亡風險與BRAF 狀態密切相關。在本研究共納入115例患者，2組患者的年齡、BMI及性別比差異無統計學意義(P>0.05)；BRAF突變組與野生型組相比腫瘤最大徑、包膜侵犯及復發風險分層方面差異也無統計學意義(P>0.05)，可能跟樣本量較少及僅以接受131I治療的人群為研究對象造成的偏倚有關。

BRAF突變已被報道可能導致鈉/碘轉運體(sodium/iodide symporter，NIS)抑制，并且推測可能為131I難治性DTC(radioiodine refractory-differentiated thyroid cancer，RAIR-DTC)的發生機制[15]。在野生型BRAF患者中，NIS主要定位于甲狀腺濾泡膜上，BRAF突變導致的MAPK通路過度激活可能導致NIS表達下調，并影響NIS的細胞膜定位，進而影響131I代謝過程[16]。BARF突變同時也與甲狀腺癌131I抵抗相關，可能機制為下調131I代謝相關基因表達，如甲狀腺激素受體 (TSHR)、NIS、甲狀腺球蛋白 (Tg)、甲狀腺過氧化物酶 (TPO) 等[17]。在體外研究中，誘導BRAF基因突變能夠下調TSHR、NIS、Tg、TPO等基因的表達，而抑制BRAF突變則可以恢復這些基因的表達[18]。但也有不支持這一推論的證據，ANEKPURITANANG等[19]分析RAIR-DTC和131I親和性患者的癌灶組織發現，2組患者BRAFV600E突變發生比例差異無統計學意義(86.7%vs. 73.3%，P=0.3)。宋娟娟等[20]也認為，同對照組比較，對于治療前刺激性Tg(preablative stimulated Tg，ps-Tg)水平較高、腫瘤較大、淋巴結分期較晚的BRAFV600E突變的PTC患者，131I輔助治療(3.7～5.5 GBq)仍舊可以起到改善預后的作用。在本項研究中，BRAF突變和野生型患者，復發風險度分層相似，經過131I治療可以獲得相似的ER率，筆者認為無論BRAF基因突變狀況，131I治療都是改善PTC患者預后的有效手段。

PTC的發生發展是多個基因突變效應積累、表觀遺傳學改變及環境因素的綜合作用，故以單個基因的突變來判斷疾病的預后具有一定的局限性，目前已經有較多的分子檢測組合用于PTC的診斷、治療及預后評估?；蛲蛔児泊婵赡軐е庐a生協同作用，共存的BRAFV600E+TERT基因共突變可預測不良的組織病理學預后，包括疾病進展、侵襲和轉移。本項研究納入的病例數較少且只涉及BRAF單個點突變對131I治療的效果評估，具有一定的局限性，對于131I治療效果及PTC預后判斷還需要更多的臨床和基礎研究來尋找可靠的預測因素。