McGregor術式修復外傷后眼瞼缺損的效果觀察*

陳思思，趙霖，鄒同榮，吳琛，岑瑛

（1.四川省人民醫院溫江醫院 燒傷整形科，四川 成都 611130；2.宜賓市第一人民醫院 燒傷整形科，四川 宜賓 644000；3.四川大學華西醫院 整形美容/燒傷外科，四川 成都 610000）

眼瞼是眼球的天然屏障,具有保護眼球表面、淚膜、保障淚液分泌等功能[1-2]。車禍等外傷可造成眼瞼全層缺損，并誘發角膜刺激癥、角膜潰瘍等并發癥，嚴重者甚至可穿孔，喪失視力。眼瞼位于面部顯要部位，解剖位置特殊，輕度眼瞼全層缺損就可能嚴重影響外觀，此外缺損眼瞼的重建較為復雜，眼瞼缺損破壞了眼瞼復雜的自然形態和功能，故必須在脆弱的角膜上保持活動性、柔韌性、功能性及合適的黏膜表面感，因此眼瞼缺損修復手術要求頗高[3]。通常眼瞼缺損主要包括輕度缺損（＜1/3 瞼緣長度）、中度缺損（1/3～1/2 瞼緣長度）、重度缺損（＞1/2 瞼緣長度）[4-5]，輕度缺損臨床可直接縫合或行外眥切開后再縫合，而中重度眼瞼缺損的手術修復相對復雜，目前尚未有統一標準術式。

中度眼瞼缺損是臨床常見的一種缺損，目前臨床常用的修復手術是Tenzel 術式，即術者采用外眥顳側反向半圓形肌皮瓣進行旋轉滑行治療，取得不錯效果[6-7]。近期一項回顧性研究顯示，McGregor 術式治療中度眼瞼全層缺損效果良好[8]。但目前尚缺乏Tenzel 術式、McGregor 術式治療外傷后中度眼瞼缺損的療效對比報道。鑒于此，本研究納入84例外傷后中度眼瞼缺損患者探討上述問題，以便為臨床治療外傷后中度眼瞼缺損提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年6 月四川省人民醫院溫江醫院和宜賓市第一人民醫院收治的外傷后眼瞼缺損患者84例作為研究對象。將患者分為對照組和研究組，每組42例。納入標準：①符合《實用眼科學》[9]中關于眼瞼缺損標準者；②眼瞼中度（1/3～1/2 瞼緣長度）缺損；③年齡＞18 歲；④單眼眼瞼缺損；⑤首次治療；⑥對本研究知情同意。排除標準：①重要臟器功能障礙；②合并惡性腫瘤、嚴重內分泌系統疾病、血液系統疾病、免疫缺陷；③伴有白內障、青光眼等其他眼部疾病；④瘢痕體質；⑤處于妊娠期、哺乳期；⑥伴有眼瞼缺損治療史；⑦有精神性疾病或醫患溝通障礙；⑧既往有植皮手術史；⑨自然失訪。本研究獲得醫院倫理委員會批準（No：2018-F017）。兩組患者性別、年齡、單眼眼瞼缺損、眼瞼缺損部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（n=42）

1.2 方法

1.2.1 對照組患者行Tenzel 術式修復外傷后眼瞼缺損，用亞甲藍設計1 個外眥部延長的顳側滑行皮瓣線，順著設計線將殘余眼瞼分離后前葉（眼瞼皮下組織與眼輪匝肌）、后葉（瞼板與瞼結膜層），沿畫線外眥延長分離出滑行皮瓣，修復外層眼瞼缺損，切斷外眥韌帶松解骨膜組織修復上瞼或下瞼內層缺損，內外層組織滑行復合瓣、眼瞼內側殘端分層對位縫合（上瞼缺損時注意分離出上瞼提肌，并設置好預置線，再將上瞼提肌固定于殘余瞼板；縫合顳側切口時若有張力需切除1 個三角形皮膚“貓耳”組織使皮膚平整）。

1.2.2 研究組患者行McGregor 術式修復外傷后眼瞼缺損，用亞甲藍自患者外眥向顳側做一弧線（弧線長度可依據患者眼瞼缺損情況、皮瓣滑行時受到的牽拉力決定），術者在弧線末端作2 個三角形皮瓣行“Z”成形術（60°左右畫三角形皮瓣時2 條線需平行）；切開外眥，切斷外眥韌帶上瞼或下瞼缺損，于畫線向顳側弧形延長部位切開皮膚肌肉層，在末端位置行“Z”成形術（術者在皮瓣完成旋轉滑行后行“Z”成形近端切口）；皮瓣下組織被分離（可獲取足夠移動度），術者將皮瓣向著內側旋轉滑行，對位分層縫合眼瞼缺損區域的瞼緣、眼瞼；旋轉滑行后的皮瓣與對側外眥韌帶、眶緣骨膜縫合，建立新的外眥；旋轉滑行后的皮瓣深層組織通過縫合固定于顳側對應深層組織，以維持皮瓣穩定性；交錯末端位置的2個三角皮瓣完成“Z”成形術。見圖1、2。

圖1 上瞼修復手術示意圖

圖2 下瞼修復手術示意圖

患者均行局部麻醉，術后常規涂抹抗生素眼膏，包扎3 d，局部冰敷1 d，常規服用抗生素3 d，術后7 d 拆線。術后6 個月評價效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況統計患者手術時間、術中出血量。

1.3.2 瞼裂狀況統計患者術前、術后6 個月的瞼裂長度差值、瞼裂高度差值。

1.3.3 臨床療效瞼裂長度及高度差值＜2 mm，眼瞼閉合良好，無內翻或外翻現象記為痊愈；患者術后眼瞼形態、功能明顯改善，瞼裂長度及高度差值＜2 mm，眼瞼邊緣顯示輕微切痕記為好轉；患者術后眼瞼形態、功能未見明顯改善，皮瓣脫落記為無效。總有效率=（痊愈+好轉）/總例數×100%[10]。

1.3.4 眼表功能記錄患者術前、術后6 個月患眼的淚膜破裂時間（熒光素鈉滴于眼瞼、閉眼，睜開眼睛然后在裂隙燈下用鈷藍光迅速觀察，出現第1 個破裂斑的時間為淚膜破裂時間）、Schirmer 試驗（患者取坐位，睜眼向上看，將Schirmer 試驗試紙圓弧端夾持于患者眼瞼外1/3 初結膜囊內，另一端懸于眼外，患者輕閉眼，計時5 min 后取下試紙，觀察并記錄試紙浸濕長度）差值。

1.3.5 術后并發癥統計患者術后6 個月內切口感染、縫線崩脫、干眼癥、瞼緣切痕、上瞼下垂等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量情況

兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量比較（n=42，）

表2 兩組患者手術時間、術中出血量比較（n=42，）

2.2 兩組患者手術前后瞼裂長度、高度的差值比較

兩組患者手術前后瞼裂長度、瞼裂高度的差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者瞼裂長度、高度的差值比較（n=42，mm，）

表3 兩組患者瞼裂長度、高度的差值比較（n=42，mm，）

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者總有效率比較，差異無統計學意義（χ2=0.718，P=0.397）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 [n=42，例（%）]

2.4 兩組患者手術前后淚膜破裂時間、Schirmer 試驗的差值比較

兩組患者手術前后淚膜破裂時間、Schirmer 試驗的差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術前后淚膜破裂時間、Schirmer試驗的差值比較（n=42，）

表5 兩組患者手術前后淚膜破裂時間、Schirmer試驗的差值比較（n=42，）

表5 兩組患者術后并發癥比較 [n=42，例（%）]

2.5 兩組患者術后并發癥比較

兩組患者術后總并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.974，P=0.026），研究組較對照組低。見表6。

2.6 典型病例

55 歲男性患者因左眼瞼外傷瘢痕潰瘍入院，入院后完善輔助檢查行眼瞼潰瘍擴大切除McGregor 術式修復，術后拆線3 周，眼瞼形態功能恢復良好。見圖3、4。

圖3 患者術前眼瞼情況

圖4 患者術后眼瞼情況

3 討論

上瞼具有活動性、頻繁摩擦角膜、淚液分泌、維持瞼板腺作用等功能，下瞼主要在引流淚液、維持淚膜穩定等方面起作用，眼瞼缺損不僅會影響生理功能，還可影響人體面部外觀、情感表達[11-12]。眼瞼缺損手術修復的目標不僅為保持眼瞼正常生理功能，還需最大程度恢復眼瞼形態結構，獲取滿意美觀效果。目前臨床尚無治療中度眼瞼缺損的統一指南、共識，Tenzel 術式是臨床針對中度眼瞼缺損的常用治療方案，目前已取得一定效果[6-7]。近期研究指出McGregor 術式同樣適用于中度眼瞼缺損，可獲得滿意治療效果[8]。

本研究顯示，兩組術前、術后6 個月的瞼裂長度差值、瞼裂高度差值比較無差異，提示Tenzel 術式、McGregor 術式在外傷后眼瞼中度缺損患者中均可獲取滿意瞼裂要求。兩組總有效率比較無差異，說明在外傷后眼瞼中度缺損患者中應用Tenzel 術式、McGregor 術式可獲得相近的眼瞼缺損修復美學效果。兩組術前、術后6 個月的淚膜破裂時間、Schirmer 試驗差值比較無差異，提示外傷后眼瞼中度缺損患者應用Tenzel 術式、McGregor 術式均不影響其眼表功能。對照組、研究組分別有7例、1例出現并發癥，兩組的主要并發癥均為瞼緣切痕，研究組總并發癥發生率低于對照組，說明與Tenzel術式相比，外傷后眼瞼中度缺損患者應用McGregor術式安全性更高，筆者推測與以下原因有關：McGregor 術式、Tenzel 術式較為相似，兩種術式都是采用顳側皮瓣向內旋轉滑行的方式開展手術，但Tenzel 術式使用的是半圓形皮瓣，而McGregor 術式采用的是弧形皮瓣，弧形皮瓣切口較Tenzel 術式的半圓形皮瓣更為平順，弧形皮瓣切口比較順應皮膚紋理，對眼輪匝肌損傷程度相對較小，因此McGregor 術式修復的眼瞼缺損術后傷口瘢痕相對更不明顯；Tenzel 術式一般需在皮瓣末端切除三角形皮膚以便去除“貓耳”組織[13]，McGregor 術式多在末端使用“Z”成形術，交錯2 個三角皮瓣修復，無需切除患者正常皮膚組織，McGregor 術式安全性相對更高。McGregor 術式、Tenzel 術式治療效果類似，均可修復2/3 的眼瞼缺損[14]，但本研究中筆者仍將McGregor 術式修復眼瞼缺損的范圍設置為＜1/2，筆者認為對于＞1/2 的眼瞼缺損更應注重眼瞼內層重建、眶緣骨膜等修復內層更為適合。

綜上所述，McGregor 術式、Tenzel 術式修復外傷后眼瞼中度缺損效果相當，均可有效恢復患者眼瞼結構及形態，但McGregor 術式在安全性方面具有一定優勢，McGregor 術式是修復外傷后眼瞼中度缺損的簡單、有效的方法之一，值得臨床推廣。受時間、精力、經濟等方面限制，本研究未統計患者遠期效果，且為單中心研究，后期將進一步開展多中心研究以進一步驗證本研究結論。