麻醉誘導前泵注右美托咪定對室性心律失常患者圍術期左心室功能、血流動力學的影響*

鐘玉婷，田克鈞，郭銳，戴建華，李盈

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院1.麻醉科，2.心內科，江西 贛州 341000）

心血管不良事件是接受全麻手術患者圍術期死亡的主要原因之一，其中室性心律失常是風險較高的不良事件之一[1]。圍術期室性心律失常的發(fā)生與患者麻醉、手術刺激、自身疾病等多種因素有關，患者在圍術期由于手術刺激、疼痛、氣管插管、緊張恐慌等應激反應，對交感神經產生刺激，促進兒茶酚胺的釋放，致使心肌氧供需平衡被打破，進而引發(fā)心律失常、心肌缺血等不良事件[2]。以往臨床常規(guī)治療無法完全糾正圍術期心律失常，且此類藥物常伴有明顯的不良反應[3]。近年來，有學者指出，右美托咪定具有一定的抗心律失常的作用，其機制尚未完全明確，可能與該藥物可增加迷走神經張力、提高壓力感受器敏感性有關[4]。有動物實驗結果證實，早期應用右美托咪定可有效改善交感神經重構，對室性心律失常具有預防作用[5]。基于此，本研究將120例擇期手術前心電圖診斷室性心律失常患者納入研究并分組麻醉，探討麻醉誘導前泵注右美托咪定對室性心律失常患者圍術期左心室功能、血流動力學的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2022 年2 月贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的120例室性心律失常患者，根據(jù)不同方法分為對照組和觀察組，每組60例。納入標準：①擇期接受髖關節(jié)置換術；②術前心電圖診斷室性心律失常；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；④年齡18～80 歲；⑤左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）＜50%。排除標準：①對右美托咪定過敏；②合并心力衰竭；③合并結構性心臟病等心臟疾病；④植入永久或臨時起搏器；⑤術前接受過抗心律失常藥物治療；⑥合并肝、腎等重要器官惡性腫瘤。對照組患者中男性32例，女性28例；年齡19～77 歲，平均（55.24±5.05）歲；平均體質量指數(shù)（body mass index,BMI）（23.18±1.37）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級25例，Ⅲ級17例。研究組患者中男性33例，女性27例；年齡18～77 歲，平均（54.87±5.12）歲；平均BMI（23.12±1.42）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級26例，Ⅲ級15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)麻醉對照組采用常規(guī)麻醉誘導、維持和術后鎮(zhèn)痛，方法如下：建立患者外周靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、體溫等生命體征。麻醉誘導藥物選擇咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg 及依托米脂0.2 mg/kg，待入睡后緩慢注射羅庫溴銨0.9 mg/kg，3 min 后行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，麻醉維持采用0.1～0.3 μg/（kg·h）瑞芬太尼復合4～6 mg/（kg·h）丙泊酚，藥物劑量根據(jù)手術刺激和麻醉深度調整，每隔30 min 追加羅庫溴銨0.2 mg/kg以維持骨骼肌松弛。術后患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵藥物選擇芬太尼0.2 μg/kg、昂丹司瓊16 mg，輸注速度2 mL/h。

1.2.2 麻醉誘導前泵注右美托咪定觀察組麻醉誘導前泵注2 mL 右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219）+48 mL 生理鹽水，輸注速度0.4 μg/（kg·min），至手術結束前30 min 截止。麻醉誘導、維持和術后鎮(zhèn)痛同對照組。

1.3 評價指標

①手術相關指標：比較兩組患者蘇醒時間、術后機械通氣時間、ICU 時間、住院時間等手術相關指標。②血流動力學指標：術前24 h、術中（手術開始30 min）、術后24 h 采用艾瑞康M-9000E 心電監(jiān)護儀（徐州中長醫(yī)療器械有限公司）對患者平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、收縮 壓（systolic blood pressure,SBP）、心率（heart rate,HR）進行測定。③室性心律失常不良事件：通過心電監(jiān)護儀觀察并比較兩組患者術前24 h、術中、術后24 h 的室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動等室性心律失常不良事件發(fā)生次數(shù)。④左心室心功能：通過彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（GE VIVID E9，上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）評估患者左心室心功能，包括LVEF、左心室縮短分數(shù)（left ventricular fractional shortening,LVFS）、E 峰與A 峰比值（E/A）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者蘇醒時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組較對照組長。兩組患者術后機械通氣時間、ICU 時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（n=60，）

表1 兩組患者手術相關指標比較（n=60，）

2.2 兩組患者不同時間點的血流動力學指標、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)比較

兩組患者不同時間點的MAP、SBP、HR、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點MAP、SBP、HR、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)有差異（F=42.653、71.521、32.845 和21.584，均P=0.000）；②兩組患 者MAP、SBP、HR、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)有差異（F=31.568、67.152、33.685 和19.635，均P=0.000）。③兩組患者MAP、SBP、HR、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)變化趨勢有差異（F=100.365、312.652、98.563 和142.512，均P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點的血流動力學指標、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)比較（n=60，）

表2 兩組患者不同時間點的血流動力學指標、室性心律失常不良事件發(fā)生數(shù)比較（n=60，）

2.3 兩組患者不同時間點的LVEF、LVFS、E/A比較

兩組患者不同時間點LVEF、LVFS、E/A 比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點LVEF、LVFS、E/A有差異（F=51.632、89.521 和100.245，均P=0.000）。②兩組患者LVEF、LVFS、E/A有差異（F=26.325、62.521 和79.632，均P=0.000）。③兩組患者LVEF、LVFS、E/A 變化趨勢有差異（F=263.512、415.321 和492.321，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點的LVEF、LVFS、E/A比較（n=60，）

表3 兩組患者不同時間點的LVEF、LVFS、E/A比較（n=60，）

注：①與本組術前24 h 比較，P＜0.05；②與對照組比較，P＜0.05。

續(xù)表2

3 討論

交感神經激活是圍術期發(fā)生心律失常的主要病理機制，交感神經興奮致使兒茶酚胺過度分泌釋放，促使心率加快，心肌氧耗增加，導致心肌缺血、心律失常等[6]。右美托咪定相較于常規(guī)抗心律失常藥物，不僅同時可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗心律失常的作用，且右美托咪定的半衰期較短，在2～3 h 內即可完全代謝，安全性較高，不良反應風險較低[7]。倪婷婷等[8]的研究指出，體外循環(huán)下心臟手術中輸注右美托咪定可減少術后快速型心律失常發(fā)生率，不增加緩慢型心律失常發(fā)生率。但目前右美托咪定抗心律失常的研究多針對心臟手術患者，對非心臟手術患者的抗心律失常作用尚不明確。

右美托咪定屬α2 腎上腺素能受體激動劑，具有高選擇性，其選擇性是可樂定等同類藥物的數(shù)倍，可有效降低α1 受體激動帶來的不良反應風險[9]。本研究結果提示麻醉誘導前泵注右美托咪定有助于改善室性心律失常患者圍術期左心室功能，避免圍術期發(fā)生不良事件。究其原因在于：①右美托咪定可刺激血管平滑肌中α2 受體，促使外周血管收縮，進而改善血管低反應性；右美托咪定可對交感神經產生抑制，降低交感神經亢進，減緩心率和心肌氧耗，增加冠狀動脈灌注時間，進而改善心功能[10]。②右美托咪定可增加細胞內環(huán)磷酸腺苷的濃度，提高冠狀動脈舒張效應，并通過對促存活抗凋亡激酶產生刺激，減少心肌缺血再灌注損傷，進而起到保護作用[11]。③右美托咪定可通過結合交感神經末梢的突觸前α2 腎上腺素能受體，減少去甲腎上腺素的分泌，降低血漿中兒茶酚胺水平，降低心動過速的發(fā)生風險[12]。④右美托咪定抗心律失常的作用機制與擬副交感神經作用有關，其機制與抗心律失常藥物相似。右美托咪定可結合延髓孤束核上α2 受體，增強迷走神經活性，抑制環(huán)磷酸腺苷的合成，開放L型Ca2+通道，促使心肌的有效不應期和復極化延長[13]。⑤右美托咪定的抗心律失常作用與抗炎效應相關，已由多項研究證實，白細胞介素-6、腫瘤壞死因子α 等促炎因子的高表達可參與心臟手術圍術期房顫，而右美托咪定可提高迷走神經張力，激活膽堿能抗炎通路，降低全身炎癥反應程度，抑制白細胞介素-6、腫瘤壞死因子α 等促炎因子的表達[14]。

以往研究證實，冠心病患者如若麻醉誘導期間血流動力學指標波動幅度較大，則會加劇心肌氧供需失衡，增加圍術期發(fā)生心肌梗死、心肌缺血等心血管不良事件發(fā)生風險[15]。麻醉藥物的循環(huán)抑制作用引發(fā)的低血壓可減少心肌血氧供應，氣管插管、手術刺激等引發(fā)的心動過速、高血壓則可提高心肌血氧消耗[16]。因此，既要保證一定的麻醉深度，又要充分減少對血流動力學的影響，是臨床麻醉研究的熱點問題。本研究結果提示麻醉誘導前泵注右美托咪定有助于穩(wěn)定室性心律失常患者圍術期血流動力學。究其原因在于，右美托咪定具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜多重作用，可對去甲腎上腺素起到抑制作用，降低患者圍術期血漿去甲腎上腺素水平，降低心率增快、血壓異常升高等風險，進而減少手術、麻醉引發(fā)的應激反應，促使血流動力學趨于穩(wěn)定[17-18]。同時，右美托咪定可提高腦內藍斑核內α2 腎上腺素能受體興奮度，對腺苷酸環(huán)化酶起到抑制作用，并可通過減少Ca2+促使K+外流，進而對血漿腎上腺素、去甲腎上腺素的分泌釋放，拮抗交感神經，促使心率降低，心肌耗氧減少，對心肌起到保護作用[19-20]。

綜上所述，麻醉誘導前泵注右美托咪定有助于改善室性心律失常患者圍術期左心室功能和血流動力學，避免圍術期發(fā)生不良事件。