惠民保如何真正惠民

□ 《民生周刊》記者 鄭智維

重要的是需要兼顧地方特色，真正做到城市“定制性”商業(yè)醫(yī)療健康保險(xiǎn)。

11月1日，2023年度“北京普惠健康保”正式上線。

從公開資料來看，2023 年度“北京普惠健康保”是由北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，由中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)北京監(jiān)管局監(jiān)督，由中國(guó)人民保險(xiǎn)、中國(guó)人壽主承保，由泰康、太平洋保險(xiǎn)、中國(guó)平安、北京人壽共同承保。

除北京普惠健康保外，北京還曾推出過兩款惠民保產(chǎn)品—北京京惠保和北京城惠保。

作為北京第一款惠民保產(chǎn)品，北京城惠保因360數(shù)科旗下保險(xiǎn)條線2021年裁員等原因，僅運(yùn)營(yíng)一年。此前，運(yùn)營(yíng)兩年的北京京惠保也發(fā)布公告稱將于11月30日到期并停售。

近幾年，惠民保產(chǎn)品在保險(xiǎn)市場(chǎng)不斷走紅，但多款產(chǎn)品同城廝殺的現(xiàn)象不斷浮現(xiàn)。有些模式走向衰落，有些模式走向可持續(xù)發(fā)展之路，北京“一城多保”模式結(jié)束恰是行業(yè)格局變化的一個(gè)縮影。

“黨的二十大報(bào)告指出，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，惠民保的推廣是黨和國(guó)家保障民生福祉的重要嘗試，是政府與市場(chǎng)結(jié)合的機(jī)制創(chuàng)新。”接受《民生周刊》記者采訪時(shí)，復(fù)旦大學(xué)發(fā)展研究院中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)安全研究中心主任許閑說。

在體制機(jī)制創(chuàng)新方面，政府引導(dǎo)型和醫(yī)保部門推動(dòng)型模式，都在探索政府和市場(chǎng)協(xié)同發(fā)力、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的醫(yī)保治理之路，而完全市場(chǎng)型模式和非醫(yī)保部門指導(dǎo)模式的普惠性明顯不足。

模式之爭(zhēng)

在全國(guó)200多個(gè)城市攻城略地，不同模式的惠民保呈現(xiàn)不同的發(fā)展態(tài)勢(shì)。除北京之外，在杭州、寧波、福州、天津等多地也曾推出兩款甚至更多惠民保類保險(xiǎn)產(chǎn)品。

惠民保類產(chǎn)品火爆之后，保險(xiǎn)公司跑馬圈地。杭州曾推出3款惠民保產(chǎn)品，包括由陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)、眾安等中型險(xiǎn)企聯(lián)合推出的杭州民惠保、平安健康險(xiǎn)推出的杭州市民保，以及由中國(guó)人壽、中國(guó)平安等多家大型險(xiǎn)企聯(lián)合承保的西湖益聯(lián)保。

或進(jìn)行場(chǎng)外指導(dǎo)及宣傳，或數(shù)據(jù)共享，或強(qiáng)力推動(dòng)，目前大多數(shù)地區(qū)的惠民保產(chǎn)品均有政府或相關(guān)職能部門的參與。從參與的具體部門來看，除了政府、醫(yī)保部門外，還有扶貧辦、民政局、金融局、大數(shù)據(jù)局、工會(huì)等。

在調(diào)研中，國(guó)家金融與發(fā)展實(shí)驗(yàn)室保險(xiǎn)與發(fā)展研究中心主任閻建軍發(fā)現(xiàn)，普惠性程度較高的兩種惠民保模式成為主流。

醫(yī)保部門推動(dòng)型模式具有準(zhǔn)公益性，雖然不具備公益化運(yùn)行的完整鏈條，但它和政府推動(dòng)型模式一樣，通過分享行政資源降低運(yùn)營(yíng)成本。

和醫(yī)保部門推動(dòng)相比，政府推動(dòng)型模式的參保率更高。“樣本數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，政府推動(dòng)型模式的參保率比醫(yī)保部門推動(dòng)型模式的參保率高出約45個(gè)百分點(diǎn)。”閻建軍說。

針對(duì)“政府推動(dòng)、商保承辦、公益化運(yùn)行”模式脫穎而出的情況，閻建軍分析認(rèn)為，主要在于這種模式打造出“保險(xiǎn)+公益”新業(yè)態(tài)，形成了透明可信的公益化運(yùn)行機(jī)制，把“花小錢買安心”的個(gè)體保險(xiǎn)意識(shí)和“小投入大善舉”的公益助人精神有機(jī)結(jié)合起來。

惠民還是惠保？

惠民保，顧名思義重在“惠民”。惠民保具有“低保費(fèi)、高保額、零門檻”普惠屬性，這意味著承保公司在該類項(xiàng)目上的利潤(rùn)空間有限。在普惠保項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)中，保險(xiǎn)公司只能秉持“保本微利”的原則。

此前，中國(guó)人壽上海市分公司健康保險(xiǎn)事業(yè)部高級(jí)主管何躍驊接受媒體采訪時(shí)表示，根據(jù)先期測(cè)算，差不多可以保本，但實(shí)際情況還是需要根據(jù)實(shí)際理賠結(jié)果看。

“惠民和惠保的兼顧是惠民保可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。”許閑說，目前，惠民保發(fā)展區(qū)域性差異比較明顯，表現(xiàn)在賠付率的地區(qū)差異較大、政府在惠民保中扮演的角色和理解也存在差別，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)惠民保的能力也不同。

此外，惠民保重要的是需要兼顧地方特色，真正做到城市“定制性”商業(yè)醫(yī)療健康保險(xiǎn)。

作為一款非典型商業(yè)保險(xiǎn)，惠民保的盈利和運(yùn)營(yíng)模式都處在初期階段。

“最大的挑戰(zhàn)還是精算平衡基礎(chǔ)上的參保率提升，只有高參保率才能保持參保費(fèi)用低、理賠門檻低、保障范圍廣、賠付比例高的普惠性。”中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)魏麗告訴《民生周刊》記者。

“任何保障形式要想可持續(xù)都要做好精算平衡，惠民保也不例外。”她分析，只要把籌資模式和支付模式的精算平衡做好，“雙贏”的局面是可以出現(xiàn)的。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)意識(shí)到，立足國(guó)情才是生存之道，以人民為中心，提升國(guó)民保障是大勢(shì)所趨，保險(xiǎn)公司不做，政府一定也會(huì)通過其他方式實(shí)現(xiàn)，那么保險(xiǎn)公司將會(huì)失去更多市場(chǎng)空間。

魏麗認(rèn)為，如果不想放棄這個(gè)大蛋糕，保險(xiǎn)公司在獲取被保險(xiǎn)人健康信息支持方面與政府合作無疑是最好的選擇。

逆向選擇

發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁，惠民保在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮了積極的市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勢(shì)。

在行業(yè)高歌猛進(jìn)的同時(shí)，多位采訪對(duì)象看到的則是未來發(fā)展可能存在的隱憂。

致力于緩解人民群眾高額醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，主流模式的惠民保產(chǎn)品均允許既往癥患者投保。不過，由于基于自愿參保原則運(yùn)作，其可持續(xù)發(fā)展面臨逆向選擇問題的困擾。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔認(rèn)為，在采用統(tǒng)一費(fèi)率將不同風(fēng)險(xiǎn)人群集合在一起時(shí)，健康人群當(dāng)中的部分人士認(rèn)為保費(fèi)過高，選擇不參保或者不續(xù)保。而高風(fēng)險(xiǎn)人群則被吸引而來，參保積極性較強(qiáng)。如果不能采取措施使市場(chǎng)達(dá)到新的平衡，保險(xiǎn)項(xiàng)目則可能會(huì)陷入死亡螺旋。

在覆蓋參保群體范圍的同時(shí)，滿足群眾多層次健康保障需求，是惠民保的初衷之一。

在閻建軍看來，解決逆向選擇問題的關(guān)鍵是提升健康人群參保需求。為了提升健康人群參保需求，可通過行政機(jī)制與市場(chǎng)機(jī)制的有機(jī)融合來彌補(bǔ)單一市場(chǎng)機(jī)制難以解決逆向選擇問題的缺陷。

“分享行政資源，降低運(yùn)營(yíng)成本，提升參保人預(yù)期凈收益，強(qiáng)化健康人群‘花小錢買安心’的風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)；提升公益性，激發(fā)健康人群的公益助人意識(shí)；探索有效的健康管理服務(wù)，提升健康人群獲得的疾病預(yù)防收益。”談及具體思路時(shí)，閻建軍說。

持續(xù)運(yùn)營(yíng)

最近一段時(shí)間，北京、廣州、寧波等多地陸續(xù)發(fā)布2023版惠民保，啟動(dòng)新一輪參保工作。

在低門檻、低保費(fèi)、高保額的基礎(chǔ)上，2023年度惠民保產(chǎn)品擴(kuò)展了投保范圍、保障責(zé)任，降低了免賠額，越來越多的惠民保產(chǎn)品將新市民納入投保范圍。

在蓬勃發(fā)展之時(shí)，惠民保仍有許多問題亟待解決。

“當(dāng)前，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)是絕對(duì)的藍(lán)海，市場(chǎng)空間很大，但健康保險(xiǎn)由于信息不對(duì)稱導(dǎo)致的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)成本也是最高的。”談及健康保險(xiǎn)的發(fā)展，魏麗說。

在數(shù)據(jù)共享方面，孫潔曾建議，從國(guó)家層面推動(dòng)衛(wèi)健委、醫(yī)保局和銀保監(jiān)會(huì)合作，推進(jìn)醫(yī)療—醫(yī)保—商保三方進(jìn)行必要的信息互聯(lián)、數(shù)據(jù)共享和服務(wù)合作，從而為商業(yè)保險(xiǎn)開發(fā)多樣化健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)造必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)條件。

如何可持續(xù)發(fā)展，依然是惠民保產(chǎn)品需要面臨的問題。

孫潔建議完善惠民保相關(guān)制度機(jī)制，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。“要確保惠民保長(zhǎng)期可持續(xù)經(jīng)營(yíng)，政府部門應(yīng)起到關(guān)鍵主導(dǎo)作用。”

她說，如加大政策支持力度，明確經(jīng)營(yíng)參與主體的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，完善準(zhǔn)入和退出機(jī)制、盈虧平衡補(bǔ)貼機(jī)制、績(jī)效評(píng)估機(jī)制等，從而確保項(xiàng)目的長(zhǎng)期可持續(xù)經(jīng)營(yíng)。