基于綜合性管道安全管理策略在留置鼻膽管引流護(hù)理中的應(yīng)用及療效探究＊

藍(lán)麗紅 李惠香 蔣惠珍 朱曉正 陳澤丹 劉麗婷

（惠州市中心人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 惠州 516001）

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）是在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）的基礎(chǔ)上進(jìn)行的一項(xiàng)以介入性解除膽管梗阻的治療性操作，常在臨床上用于治療梗阻性黃疸、急性化膿性膽管炎以及胰腺疾病[1]。經(jīng)過相關(guān)臨床研究指出，通過ENBD進(jìn)行膽汁充分引流的患者，在其術(shù)后膽道感染及急性胰腺炎發(fā)生率明顯降低[2]，而在該術(shù)操作過程中，通暢引流至關(guān)重要[3]。但是由于留置的鼻膽管從患者的鼻腔處引出，因此容易導(dǎo)致多數(shù)患者因強(qiáng)烈的異物感、惡心、嗆咳等反應(yīng)，致使鼻膽管脫落，導(dǎo)致患者發(fā)生非計劃性拔管（UE），從而引起嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，并且，有相關(guān)研究證實(shí)，患者發(fā)生UE后不僅需要變更治療方案、延長住院時間[5]，還會因?yàn)檎T發(fā)膽胰系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥而危及生命，因此對于如何避免高危人群發(fā)生UE迫切需要一個有效方案。鑒于此，本課題組擬通過本項(xiàng)目研究，觀察分析綜合性管道安全管理策略在ENMD術(shù)后患者鼻膽管護(hù)理中的臨床效果，探討此護(hù)理方案在留置鼻膽管引流中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 取2021年1月 至2022年1月 在 本 項(xiàng) 目 組 所 在肝膽外科因膽胰疾病接受鼻膽管引流術(shù)患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（n=80）與觀察組（n=80）。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性，見表1。所有患者及家屬均在術(shù)前詳細(xì)了解入組情況，術(shù)前簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對比[（±s），n（%）]

表1 兩組患者一般資料對比[（±s），n（%）]

組別例數(shù) 年齡性別 文化程度 置管時間（天）置管次數(shù)合并癥男 女 小學(xué)及以下 初中 高中及以上 ≤1次 ≥2次 高血壓 糖尿病 慢阻肺 其他觀察組80 51.35±12.14 43（53.75）37（46.25）39（48.75）28（35.00）13（16.25）4.12±2.46 74（92.5）6（7.50）12（15.00）9（11.25）7（8.75）5（6.25）對照組80 51.24±11.86 39（48.75）41（51.25）36（45.00）29（36.25）15（18.75）4.34±2.17 69（86.25）11（13.75）13（16.25）11（13.75）6（7.50）7（8.75）t/χ2 0.058 0.624 0.280 0.600 0.559 0.423 P 0.954 0.429 0.869 0.550 0.454 0.935

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在膽胰疾病需行治療性ERCP術(shù)后留置鼻膽管者；（2）患者年齡在18～75周歲；（3）患者神智清晰、生命體征平穩(wěn)，能自主配合進(jìn)行量表評估者；（4）患者依從性良好，無精神疾病及意識障礙，能配合完成護(hù)理方案者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者一般情況較差，無法耐受手術(shù)治療者；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、凝血系統(tǒng)功能異常以及嚴(yán)重腦功能障礙者；（3）存在精神系統(tǒng)疾患或認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致無法配合行療效評估者；（4）合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，如惡性腫瘤等病史者。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理對ENBD術(shù)后患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理。具體方案如下。

（1）鼻膽管護(hù)理方式。采用“蝶形”膠帶將鼻膽管平行固定于鼻翼及面頰部，同時用膠布粘貼固定鼻膽管和引流袋，同時標(biāo)記好置管日期及長度，并每日記錄，保證鼻膽管固定妥當(dāng)、體外長度無變化。（2）基礎(chǔ)護(hù)理方式。術(shù)后患者采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，給予吸氧、心電監(jiān)測、保持鼻膽管引流通暢，每日記錄引流液性狀及引流量等。（3）飲食護(hù)理。術(shù)后24 h行禁食水處理，24 h后血清淀粉酶正常且無惡心、嘔吐癥狀可可鼓勵患者進(jìn)食。（4）根據(jù)患者意愿進(jìn)行下床活動，待膽管造影結(jié)果正常后可拔出鼻膽管。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對ENBD術(shù)后患者采用綜合性管道安全管理策略進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理。具體方案如下：

（1）心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士需詳細(xì)了解新入院患者的病情，并進(jìn)行ERCP手術(shù)及留置鼻膽管引流相關(guān)知識宣教，可通過講解手術(shù)成功案例，增加患者治療信心。向患者簡要介紹手術(shù)室環(huán)境和操作流程，積極主動為患者答疑解惑，了解患者近期思想波動，擬定個性化心理疏導(dǎo)方案，緩解患者緊張、焦慮及恐懼等負(fù)面情緒，時刻展現(xiàn)出專業(yè)的護(hù)理業(yè)務(wù)素質(zhì)及實(shí)踐能力，為患者增強(qiáng)安全感。（2）鼻膽管護(hù)理。通過對傳統(tǒng)鼻膽管固定方式進(jìn)行改良，采用反“α”膠帶固定法將鼻膽管固定于鼻翼及面頰部。在固定鼻膽管時，粘貼部分需與皮膚存在一定活動度，減少牽拉感，保持鼻膽管位置處于鼻腔正中，避免鼻膽管緊貼鼻黏膜。同時選用三通開關(guān)連接法將鼻膽管末端、無菌膠管和引流袋進(jìn)行連接并妥善固定于床邊。同時標(biāo)記好置管日期及長度，并每日記錄，保證鼻膽管固定妥當(dāng)、體外長度無變化。（3）口咽部護(hù)理。在鼻膽管留置時，每日采用漱口水沖洗或刷牙法進(jìn)行口腔護(hù)理，清潔口腔，減少細(xì)菌感染風(fēng)險；鼻腔干燥者采用石蠟油潤滑鼻腔處理；若患者咽部疼痛不適感強(qiáng)烈，護(hù)理人員可適當(dāng)調(diào)節(jié)鼻膽管位置，并采用1%地卡因+地塞米松噴霧進(jìn)行吸入治療。（4）飲食護(hù)理。患者術(shù)后4 h若無明顯不適癥狀，可試飲5%葡萄糖溶液200 mL，隨后可在酌情少量多次進(jìn)食流質(zhì)飲食。進(jìn)食過程中維持患者頭前屈曲體位，每吞咽一口的量為20 mL左右，進(jìn)食后采用溫水漱口并沖洗口腔及食管外壁，避免食物殘留。（5）約束護(hù)理。告知家屬和患者夜間保護(hù)雙手的重要性，常規(guī)對所有患者在入睡后采用彩色、棉質(zhì)的手套式約束帶進(jìn)行雙手的約束護(hù)理，避免在不經(jīng)意間拔出鼻膽管。（6）預(yù)見性護(hù)理。護(hù)理工作人員通過敏銳觀察力及對患者心理狀態(tài)的密切關(guān)注，在患者未提出要求前，率先根據(jù)病情狀態(tài)及時準(zhǔn)確實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。若患者術(shù)后嘔吐紅色或咖啡色胃內(nèi)容物，或解黑便、血便等，應(yīng)立即為患者建立靜脈通道，并及時報告醫(yī)生，快速補(bǔ)充血容量并應(yīng)用藥物止血治療；術(shù)后對患者行胃腸減壓護(hù)理，密切觀察患者有無出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛及腹膜刺激征等癥狀；每日詳細(xì)記錄引流液性狀，若膽管引流液呈黃色絮狀物且合并發(fā)熱情況，考慮膽道感染，此時保證鼻膽管引流的通暢，同時采用物理或藥物方式進(jìn)行 降溫。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)水平：觀察兩組患者實(shí)施護(hù)理前及護(hù)理后3、7、14天的焦慮程度和抑郁程度水平。其中焦慮程度采用焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行評估，總分100分，＜50分表示正常，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮；抑郁程度采用抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行臨床評估，在SDS評分中總分30分，＜7分表示正好藏匿，7～17分表示輕度抑郁，17～24分表示中度抑郁，≧24分表示重度抑郁。

（2）疼痛等級評分：應(yīng)用疼痛視覺模擬尺（VAS）對治療前后患者的患肢局部疼痛程度進(jìn)行評分。VAS中將主觀疼痛分為10個等級，其中“0分”表示無痛，“10分”表示難以忍受的劇痛，不同痛覺水平根據(jù)患者自身主觀感受由弱至強(qiáng)按照分值大小進(jìn)行模擬評估。臨床評定中，“1～3分”為輕度疼痛，“4～6分”為中度疼痛，“≥7分”為重度疼痛。對比兩組患者治療前及治療后1、3、7、14天的疼痛等級水平。

（3）相關(guān)性并發(fā)癥情況：觀察兩組患者護(hù)理治療過程中非計劃性拔管的發(fā)生率，同時記錄兩組患者中治療相關(guān)性并發(fā)癥情況，觀察有無發(fā)熱、出血、胃腸道穿孔、胰腺炎以及膽道感染等情況。

（4）臨床指標(biāo)情況：觀察兩組患者治療過程中鼻膽管引流的拔管時間、住院時間、住院總費(fèi)用等一般臨床指標(biāo)。

（5）護(hù)理滿意度：分析兩組患者對護(hù)理滿意度評價情況。在評價結(jié)果中共包含滿意、一般和不滿意三項(xiàng)，其中患者滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量型數(shù)據(jù)采用（±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)型資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn).以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的SAS、SDS評分比較

通過對兩組患者干預(yù)前后的SAS、SDS 評分進(jìn)行比較，干預(yù)前，兩組患者評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；采取不同的護(hù)理措施干預(yù)后，在第3、7、14天分別進(jìn)行對比，兩組患者評分均逐步下降，且觀察組患者的 SAS、SDS 每2次評分間的下降幅度明顯優(yōu)于對照組患者的 SAS、SDS 評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的SAS、SDS評分對比（±s，分）

表2 兩組患者護(hù)理前后的SAS、SDS評分對比（±s，分）

組別 例數(shù)SAS評分SDS評分干預(yù)前 干預(yù)3天后 干預(yù)7天后 干預(yù)后14天后 干預(yù)前 干預(yù)3天后 干預(yù)7天后 干預(yù)后14天后觀察組 80 56.21±4.32 50.48±4.08 44.11±3.42 41.37±3.27 56.89±5.02 52.23±5.04 47.35±4.87 44.83±4.86對照組 80 56.64±4.41 54.86±4.27 52.37±4.15 50.98±4.01 56.76±4.97 53.84±5.01 51.95±4.77 51.08±4.72 t 0.623 6.633 13.738 16.612 0.165 2.026 6.036 8.251 P 0.534 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.870 0.044 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后的VAS評分比較

通過對兩組患者治療前后的 VAS 評分進(jìn)行比較，干預(yù)前，兩組患者評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；采取不同的護(hù)理措施干預(yù)后，在第1、3、7、14天分別進(jìn)行對比，兩組患者評分以相對穩(wěn)定的速度下降，且觀察組患者的 VAS 評分每次測量得分均明顯低于對照組患者的 VAS 評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后的VAS評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后1天 干預(yù)后3天 干預(yù)后7天 干預(yù)后14天觀察組80 7.43±1.34 6.84±1.28 5.46±0.78 3.57±0.61 1.57±0.75對照組80 7.56±1.37 7.39±1.37 6.85±1.24 4.69±1.18 2.34±0.82 t 0.607 2.624 8.487 7.541 6.200 P 0.545 0.010 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者非計劃拔管的發(fā)生率及治療相關(guān)并發(fā)癥情況比較

通過對兩組非計劃拔管的發(fā)生率及治療相關(guān)并發(fā)癥情況比較，觀察組患者的術(shù)后情況均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者非計劃拔管的發(fā)生率及治療相關(guān)并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較

通過對兩組患者臨床指標(biāo)情況進(jìn)行比較，在拔管時間同住院時間這兩項(xiàng)指標(biāo)上，明顯觀察組患者術(shù)后康復(fù)時間更快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組在住院總費(fèi)用上不存在顯著差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較[n（%）]

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者對護(hù)理滿意度遠(yuǎn)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

現(xiàn)階段，對于進(jìn)行鼻膽管引流的患者，在臨床上主要以常規(guī)護(hù)理為主，如將體外鼻膽管妥善固定在鼻翼與耳廓部位、每日更換、禁食水等[6]，尚無針對性的方案。在鼻膽管引流患者的護(hù)理中，管道安全管理無疑是最重要的一環(huán)，預(yù)防患者發(fā)生UE能有效的避免各類并發(fā)癥的產(chǎn)生，促使患者早日康復(fù)[7]，并且經(jīng)相關(guān)研究表明，UE的發(fā)生與患者的精神狀況也密切相關(guān)，焦慮煩躁、意識障礙者更易發(fā)生，因此常規(guī)護(hù)理措施在預(yù)防UE發(fā)作中并不理想[8]。而在Endo等[9]、華軍等[10]的研究中也可以看出，單一的、常規(guī)的護(hù)理方案各有其優(yōu)劣點(diǎn)，對患者來說并不是最優(yōu)選擇。

綜合管道安全管理方案是集基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、口咽部護(hù)理、飲食護(hù)理、約束護(hù)理及預(yù)見性護(hù)理等措施為一體的新型護(hù)理方案。心理護(hù)理通過對患者心理情緒的疏導(dǎo)，緩解其不良情緒帶給機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而顯著降低UE的發(fā)生率[11-12]；口咽部護(hù)理則可以減少鼻膽管對鼻咽后壁的刺激強(qiáng)度，提高患者耐受，減少不良反應(yīng)發(fā)生[13]；而預(yù)見性護(hù)理在通過對患者進(jìn)行胃腸減壓、密切觀察引流液性質(zhì)等方面，能積極的降低其并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)早日康復(fù)，提高護(hù)理滿 意度[14]。

在對兩組患者采用不同護(hù)理措施干預(yù)前后的SAS、SDS、VAS數(shù)據(jù)分析，觀察組的患者在采用綜合管道安全管理方案后，其心理狀態(tài)明顯好于對照組，且肢體疼痛程度也低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。學(xué)者經(jīng)分析認(rèn)為，通過對患者的心理、鼻膽管、口咽部護(hù)理后，減輕了患者因留置鼻膽管而帶來的各種不適以及合適的心理疏導(dǎo)使患者情緒保持較為穩(wěn)定，從而提高了患者的舒適感，減輕了身體上的痛苦。

而在對比兩組患者治療相關(guān)并發(fā)癥時，觀察組的患者的治療效果以及生活質(zhì)量是顯著優(yōu)于對照組的，無疑是因?yàn)橥ㄟ^對患者及時的預(yù)見性護(hù)理，在并發(fā)癥誕生先兆時，就通過針對性的治療杜絕了其繼續(xù)發(fā)生發(fā)展。且觀察組患者的UE發(fā)生率也相當(dāng)?shù)停瑧?yīng)是通過對患者實(shí)施多種護(hù)理措施，一方面改善了患者的心理狀況，從而避免了其潛意識對于留置鼻膽管的排斥反應(yīng)到相關(guān)行為上；另一方面，通過對患者的密切關(guān)注，也從客觀上避免了其不良行為的產(chǎn)生，從而降低了UE 的發(fā)生。

并且，由于觀察組患者留置后積極的配合治療、較低發(fā)生率的UE，使得其康復(fù)的速度變快，表現(xiàn)出來的即是拔管時間及住院時間的縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在對兩組換著的住院總費(fèi)用進(jìn)行對比后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這說明綜合管道安全管理方案對于患者來說，治療的總費(fèi)用同常規(guī)方案將近，由此，患者在進(jìn)行護(hù)理方案的選擇時，無需因?yàn)橘M(fèi)用的問題，而選擇采取常規(guī)護(hù)理方案。觀察組患者對于護(hù)理滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜合管道安全管理策略對患者而言，其優(yōu)質(zhì)的護(hù)理內(nèi)容帶給患者不只是治療護(hù)理方面的，更有常規(guī)護(hù)理所缺乏的人文心理關(guān)懷，這對于罹患疾病、正遭受痛苦折磨的患者無疑是一道曙光，極大地提高了患者積極參與配合治療的主觀能動性，一定程度上縮短了在院治療的時間。

綜上所述，綜合管道安全管理策略可以為ENBD術(shù)后的患者提供一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的臨床護(hù)理方案，降低治療相關(guān)并發(fā)癥的同時，促進(jìn)患者早日康復(fù)。