密固達治療老年骨質(zhì)疏松患者療效的綜合評估

江黎明

（江陰人民醫(yī)院老年醫(yī)學科，江蘇 無錫 214400）

根據(jù)第7次全國人口普查顯示我國60歲以上老年人2.64億，已占總?cè)丝诘?8.29%[1]增齡是骨質(zhì)疏松癥（OP）發(fā)病的主要危險因素之一，估計到2050年我國全面步入老年社會，此時OP患者將達到1.2億[2]。老年OP患者常有腰背部疼痛甚至全身骨痛為主，導致日常活動受限，并影響睡眠、情緒障礙；同時易發(fā)生衰弱、跌倒，甚至骨折，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，對家庭和社會均帶來沉重的負擔[3]。所以對老年OP患者的抗骨質(zhì)疏松治療尤為關(guān)鍵。密固達作為目前臨床常用抗骨質(zhì)疏松的雙膦酸鹽，具有用藥次數(shù)少，抗骨質(zhì)疏松效果確切[4]，但對老年OP患者使用密固達治療后療效綜合評估不多，缺少量化數(shù)據(jù)。本文主要探討密固達治療老年OP患者1年內(nèi)的骨密度、骨代謝標記物變化情況、藥物安全性以及依據(jù)老年綜合評估量化治療前后生活質(zhì)量改善情況進行綜合 評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 取 本 院2020年1月 至2021年6月50例 老 年OP患者，其中男性25例，女性25例；年齡范圍60～86（78.34±9.71）歲。

納入標準：（1）年齡≥60周歲老年骨質(zhì)疏松患者，OP的診斷基于股骨頸和（或）腰椎（L1-4）骨密度DXA測量結(jié)果規(guī)定的診斷標準（T≤2.5 SD）[5]；（2）治療過程所用藥物均無過敏史；（3）與人正常交流，可以完成密固達治療1年后隨訪，并配合輔助治療。

排除標準：（1）治療前使用口服或靜脈雙磷酸鹽、長期口服糖皮質(zhì)激素者等影響骨代謝的藥物；（2）嚴重肝、腎功能不全、癌癥骨轉(zhuǎn)移及骨折急性期（3個月內(nèi)）；（3）有精神類疾病，如譫妄、癡呆及交流困難患者。

1.2 治療方案

所有老年OP患者均有OP的基礎(chǔ)治療（口服維生素D及鈣片，富含鈣類食物如牛奶、魚蝦蛋類）后予唑來膦酸鈉鹽注射液 5 mg（密固達，諾華制藥公司，批準文號H20120204，規(guī)格100 mL∶5 mg）靜脈滴注用藥30 min以上，用藥前后水化治療。

1.3 觀察指標

老年OP患者治療前、治療后3、6、12個月的股骨頸及腰椎（L1-4）骨密度（意大利全身雙能X射線骨密度儀Unigamma X-RAY Plus檢測結(jié)果）儀器每次檢測進行常規(guī)質(zhì)控。每次檢查研究對象都在同一骨密度儀、以仰臥位進行測量。將測量結(jié)果與體模上標本值比對校準，均由我院同一檢測人員完成檢測并記錄結(jié)果。上海羅氏有限公司生產(chǎn)的骨代謝試劑盒檢測：β-CTX、PINP；采用全自動生化分析儀檢測血鈣、血磷、血肌酐等均由本院臨床檢驗科室測定。血肌酐清除率根據(jù)Cockcroft-Gault公式算得。

對所有老年OP患者治療前后均進行老年綜合評估問卷評估包括以下幾項：基本日常生活活動能力（Barthel指數(shù)評定量表）、Tinetti步態(tài)平衡試驗、抑郁評估（PHQ-9抑郁評估量表）及焦慮評估（GAD7焦慮評估量表）、衰弱（FRAIL）量表、睡眠評估-匹茲堡睡眠評估量表（PSQI）、疼痛評估-數(shù)字評價量表（NRS）。根據(jù)測評得分結(jié)果，分性別、治療前后組間 比較。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 骨密度、骨代謝、鈣、磷及血肌酐結(jié)果

靜脈密固達治療后老年OP患者股骨頸骨密度、腰椎（L1-4）骨密度數(shù)據(jù)逐漸提高，股骨頸、腰椎（L1-4）骨密度在密固達治療12個月后較治療前、治療后3、6個月提高明顯，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后3、6個月股骨頸、腰椎（L1-4）骨密度對比治療前無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；骨代謝標志物β-CTX、PINP在治療后3、6、12月較治療前均降低，比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后3、6、12個月后β-CTX、PINP數(shù)值趨于穩(wěn)定，組間數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；血鈣、血磷及肌酐清除率治前與治療后3、6、12個月比較無明顯變化，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 密固達治療前后骨密度、骨代謝、鈣、磷及血肌酐結(jié)果比較（±s）

表1 密固達治療前后骨密度、骨代謝、鈣、磷及血肌酐結(jié)果比較（±s）

注：*表示密固達治療后12個月較治療前、治療后3、6個月有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；#表示密固達治療后3、6、12個月較治療前有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

監(jiān)測指標 密固達治療時間治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月股骨頸骨密度（g/cm2） 0.564±0.064 0.571±0.029 0.613±0.015 0.693±0.068*腰椎（L1-4）骨密度（g/cm2） 0.536±0.052 0.558±0.031 0.589±0.084 0.651±0.063*β-CTX（pg/mL） 425.80±101.23 212.80±66.74# 115.80±24.67# 118.45±45.18#PINP（ng/mL） 33.28±6.71 21.95±10.45# 19.69±8.52# 16.59±7.24#Ca（mmol/L） 2.37±0.13 2.42±0.15 2.40±0.09 2.39±0.11 P（mmol/L） 1.02±0.07 1.10±0.15 1.15±0.08 1.08±0.09肌酐清除率（mL/min） 82.45±08.93 87±10.45 86.56±07.34 81.56±09.34

2.2 老年綜合評估結(jié)果

老年OP患者的日常生活活動能力、跌倒風險、抑郁、焦慮、衰弱評、睡眠情況、疼痛評分在密固達治療后均有所改善，治療后3、6、12個月較治療前有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后3、6、12個月各項得分組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其中老年女性患者在密固達治療3、6、12個月后在骨痛緩解、抑郁、焦慮及睡眠評分結(jié)果明顯好于治療后同月份的老年男性患者，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 密固達治療前后老年綜合評估得分比較

3 討論

OP是增齡性骨骼疾病，在老年人群中發(fā)病率高，其致殘率及死亡率也逐年增加，導致老年患者軀體、心理和社會功能等多方面損害，嚴重影響了老年人的生活質(zhì)量。密固達是目前臨床應(yīng)用最廣泛抗骨質(zhì)疏松的雙膦酸鈉鹽之一，其主要作用機制其與骨骼的羥基磷灰石有高親和力，能夠特異性地結(jié)合到破骨細胞，不僅抑制破骨細胞活性，還促進破骨細胞凋亡，從而達到抑制骨吸收，提高骨密度的作用[6]。本文研究中對于老年OP患者靜脈密固達治療12個月后股骨頸骨密度、腰椎平均骨密度都有所提高明顯，在治療后3、6個月與治療前骨密度變化不大，說明密固達治療老年OP患者早期不能明顯提高骨密度，可以對臨床使用唑來膦酸鈉鹽抗骨質(zhì)疏松治療至少12個月后監(jiān)測骨密度變化，這一結(jié)論和國際臨床骨密度測量學會（ISCD）推薦骨密度測定應(yīng)在藥物治療開始、治療或改變治療后1年進行一致。

骨轉(zhuǎn)換生化標志物是骨代謝中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，目前臨床應(yīng)用最廣泛的 BTMs是β-CTX、PINP，β-CTX是骨吸收標記物代表破骨細胞活性程度，PINP是骨形成標記物反映成骨細胞活性，二者敏感度、特異性均較高，對骨骼疾病的診斷、抗骨質(zhì)疏松藥物療效評價等具有重要價值[7]。β-CTX檢測數(shù)值越高提示破骨細胞越活躍，與骨密度負相關(guān)。本文研究中老年OP患者密固達治療3月后骨代謝標記物β-CTX顯著降低，后續(xù)檢測提示降低幅度小并趨于穩(wěn)定狀態(tài)，因破骨和成骨細胞相互時空偶聯(lián)，動態(tài)平衡不斷重建過程，隨著β-CTX數(shù)值降低，P1NP也會隨之降低，不過下降幅度較小，提示密固達的藥物凈效應(yīng)減少骨吸收。有研究提示β-CTX在使用唑來膦酸鈉鹽治療后快速下降治療8周后明顯降低，并于幾個月內(nèi)降至較低平臺期。故β-CTX、PINP作為密固達抗骨質(zhì)疏松治療療效指標，早期檢測可明確藥物療效，提高老年患者后續(xù)治療的依從性。

密固達治療過程中監(jiān)測血鈣、血磷及血肌酐清除率均為正常范圍，對老年OP患者鈣磷代謝及腎功能影響不大，治療過程中出現(xiàn)5例患者有發(fā)熱、肌肉酸痛流感樣癥狀后予肛塞消炎痛栓后好轉(zhuǎn)，這和張菊等[8]報道密固達臨床用藥安全有效結(jié)論相符。

CGA標準通過采用多學科知識評估老年人的功能狀況、跌倒風險、心理健康、日常生活狀態(tài)、社會經(jīng)濟等方面，根據(jù)評估結(jié)果制訂以維持及改善老年人身體健康和功能狀態(tài)為目的的治療計劃，盡可能地提高老年人的生活質(zhì)量[9]。老年OP患者的生活質(zhì)量影響主要表現(xiàn)以下幾點：骨痛表現(xiàn)為全身骨痛或腰背疼痛不適，常常并發(fā)骨折，會導致日常活動如彎腰、起立、翻身及長時間行走等行動受限，進一步會導致焦慮、抑郁情緒及睡眠障礙，從而影響生活質(zhì)量；老年人的骨質(zhì)疏松與衰弱、跌倒密切相關(guān)，老年OP患者常伴有衰弱，衰弱老年人的OP發(fā)病率高，也跌倒的高風險人群[10]。骨密度與下肢肌肉數(shù)量呈正相關(guān)，老年OP患者常并發(fā)肌少癥，下肢肌力減退直接影響機體的平衡功能，更易導致老年人跌倒[11]，三者互為因果導致老年OP患者生理功能及社會功能障礙。本文研究中根據(jù)CGA問卷評估數(shù)據(jù)顯示密固達治療后3個月后即可改善老年OP患者生活質(zhì)量，這一療效并持續(xù)至治療后12個月，特別是對老年女性患者在情緒、睡眠及骨骼疼痛緩解優(yōu)于治療后同月份的老年男性患者，這可能與女性的骨質(zhì)疏松發(fā)病在早，常伴有隱匿性骨折，其骨痛程度較男性嚴重，密固達治療后老年女性骨痛緩解較顯著，從而改善情緒、睡眠[12]。也有研究提到衰弱的老年OP患者經(jīng)雙膦酸鹽類治療后骨密度提高，同時緩解衰弱程度，說明衰弱老年患者也可從雙膦酸鹽類治療中獲益。骨骼與肌肉均發(fā)源于胚胎時期間充質(zhì)祖細胞，解剖結(jié)構(gòu)上二者相連，同時具有相似信號調(diào)節(jié)通路和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能，臨床上密固達治療老年骨質(zhì)疏松，提高骨密度，同時改善老年患者肌肉功能，減少跌倒風險，提高老年OP患者生活質(zhì)量。在本文研究中通過CGA問卷估老年OP患者密固達治療前后生活質(zhì)量情況，對老年OP患者進抗骨質(zhì)疏松治療療效臨床判斷意義重大。

綜上所述，靜脈密固達治療1年后提高老年OP患者骨密度，短期可檢測BTMs反映藥物療效；治療3個月后即可改善老年OP患者生活質(zhì)量，對老年女性患者骨痛緩解，情緒、睡眠改善程度優(yōu)于老年男性患者。密固達對老年骨質(zhì)疏松患者效果佳，值得臨床推薦使用。本文研究中存在不足之處，樣本量較小，入院老年OP患者均可獨立來院治療，治療觀察時間短；因密固達抗骨質(zhì)疏松治療周期3～5年，后續(xù)可進一步擴大樣本量，觀察治療時間更長療效及生活質(zhì)量的評估情況。