高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的價值探討

謝澤瑋

（新疆生產建設兵團第六師醫院超聲醫學科，新疆 五家渠，831300）

肩袖損傷在臨床上比較常見，也是肩關節的常見病，多見于中老年群體[1]。肩袖損傷的臨床表現主要為肩關節疼痛、局部壓痛、活動受限等特征，可為原發性疾病，也可為繼發性疾病，在病理上主要為非細菌性炎性充血和關節囊異常增厚改變所致，嚴重影響患者的身心健康。肩袖損傷可分為部分及全層小撕裂型肩袖損傷，其中部分撕裂更常見，且與全層撕裂相比更隱蔽[2-3]。如果部分小撕裂型肩袖損傷患者不及時進行診治，可對關節功能造成負面影響。目前臨床上對于肩袖損傷的診斷主要依靠體格檢查，但是診斷的敏感性有待提高[4]。肩袖損傷的“金標準”主要是肩關節鏡檢查，但是對于患者創傷比較大，很難作為常規檢查應用于臨床[5-6]。X線檢查對于骨性結構更有優勢，但其具有一定的輻射性。超聲檢查是目前檢查肩袖損傷的重要方法，具有經濟、有效、方便、快捷等特點，還可實時動態觀察肩關節[7]。隨著超聲技術的發展，出現了高頻超聲，能提高超聲的分辨率，多方位顯示肩關節特征[8-9]。本研究具體探討與分析了高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的價值，以促進高頻超聲的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月～2022年1月在新疆生產建設兵團第六師醫院診治的70例部分及全層小撕裂型肩袖損傷患者作為研究對象，根據小撕裂型肩袖損傷不同，將患者分為部分組和全層組，兩組的損傷部位、損傷到超聲時間、體質量指數、性別、年齡等對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。本次研究得到新疆生產建設兵團第六師醫院醫學倫理委員會的批準，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n]

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n]

組別 例數 損傷部位（左側/右側） 損傷到超聲時間（d） 體質量指數（kg/m2） 性別（男/女） 年齡（歲）部分組 50 26/24 5.44±0.23 22.77±1.13 25/25 45.68±2.18全層組 20 11/9 5.48±0.18 22.98±1.47 11/9 45.87±1.85 t/χ2 0.052 0.696 0.643 0.143 0.343 P 0.820 0.489 0.522 0.705 0.733

1.2 納入與排除標準

納入標準：①體格檢查與肩關節鏡檢查均判斷為部分及全層小撕裂型肩袖損傷者[2]；②病情穩定，生命體征正常者；③能正常溝通交流者；④單側損傷者；⑤年齡20～75歲者；⑥肩關節各方向活動功能受限明顯，伴隨有肩關節疼痛者。

排除標準：①肩關節發生脫位者；②合并高危傳染性疾病者；③超聲與關節鏡檢查時間間隔超過2周者；④有肩袖損傷修補手術或者肩關節置換手術史者；⑤類風濕關節疾病、系統性紅斑狼瘡等引起的肩部疼痛者。

1.3 方法

高頻超聲方法：采用彩色多普勒超聲診斷儀（生產企業：飛利普公司，型號：iU22）進行診斷，高頻探頭頻率為8.0～14.0 MHz。患者取坐位，充分暴露患側肩關節檢查區域，涂抹耦合劑，依次檢查肱二頭肌長頭肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱、喙肩韌帶、岡上肌腱、小圓肌腱長軸短軸切面、肩峰三角肌下滑囊等部位。檢查過程中動態觀察肩袖結構，調整盂肱關節位置，并進行雙側肩關節的對比掃查。

診斷性關節鏡檢查：所有患者均給予診斷性關節鏡檢查，鏡頭置于后方，肩關節診斷性關節鏡檢查時，從后側置入關節鏡，探查肩胛下肌肌腱和肩袖肌間隙，評估肩袖損傷情況。

1.4 觀察指標

（1）肩袖損傷的超聲診斷標準：部分撕裂的表現為撕裂部位呈低回聲或無回聲，肌腱局限性變薄，肌腱滑囊面、關節面或肌腱內局限性回聲中斷。全層撕裂表現為肌腱從滑囊面至關節面回聲全層中斷，斷端回縮或無回縮[10]。

（2）記錄與觀察所有患者的肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度，均測定3次，取平均值。

（3）記錄與觀察所有患者腱鞘積液、肩袖鈣化、肌腱變性、肌腱增厚等特征發生情況。所有影像資料均由兩名有經驗的超聲診斷醫師共同閱片（工作年限≥8年，職稱為主治及以上）。

（4）以關節鏡診斷作為“金標準”，判定高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的診斷價值[6]。并使用kappa一致性分析，Kappa值<0，認為一致性差，Kappa值在0～0.2，認為一致性極弱；Kappa值在0.21～0.40，認為一致性弱；Kappa值在0.41～0.60，認為兩者具有中度一致性；若Kappa值在0.61～0.80，認為具有強一致性；若Kappa值>0.80，認為具有極強的一致性。

1.5 統計學分析

所有數據輸入Epidata數據庫進行分析，用SPSS 22.00統計軟件包進行統計學分析，本研究數據經正態分布檢驗，符合正態分布，計量資料采用（±s）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，對比采用χ2分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 肩袖損傷情況

在70例患者中，關節鏡診斷為部分小撕裂型肩袖損傷50例（部分組），全層小撕裂型肩袖損傷20例（全層組）。

2.2 兩組超聲特征對比

全層組的腱鞘積液、肩袖鈣化、肌腱變性、肌腱增厚等超聲特征占明顯高于部分組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組超聲特征對比 [n（%）]

2.3 兩組肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度對比

全層組的肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度均顯著高于全層組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度對比 （±s，mm）

表3 兩組肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度對比 （±s，mm）

組別 例數 肌筋膜厚度 岡下肌腱厚度 岡上肌腱厚度部分組 50 0.88±0.13 5.41±0.45 5.57±0.32全層組 20 0.64±0.08 4.67±0.22 4.91±0.38 t 7.676 7.005 7.384 P<0.001 <0.001 <0.001

2.4 診斷價值

在70例患者中，高頻超聲診斷為全層小撕裂型肩袖損傷19例，部分小撕裂型肩袖損傷51例，高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的敏感性與特異性分別為90.00%（18/20）和98.00%（49/50），Kappa值為0.893。見表4。ROC曲線顯示高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的曲線下面積為0.914。見圖1。

表4 高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的敏感性與特異性

圖1 高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的ROC曲線

3 討論

肩關節解剖結構較為復雜，主要由肩胛骨關節盂和肱骨頭構成，周圍組織包括韌帶、關節囊、肌肉、肌腱等，其功能主要是維持肩關節的活動和穩定，具有支點小、活動范圍大等特點[11]。肩袖損傷可能會導致肩部疼痛、肩關節功能異常、對各種外力的承受能力減弱。研究發現肩袖損傷的發生率隨著年齡的不斷增加而逐漸升高，除了創傷性原因，姿勢不良、長期過度活動等所產生的慢性致傷力是肩袖損傷產生的主要內在因素[12]。本研究顯示在70例患者中，關節鏡診斷為部分小撕裂型肩袖損傷50例（部分組），全層小撕裂型肩袖損傷20例（全層組）；兩組的損傷部位、損傷到超聲時間、體質量指數、性別、年齡等對比，差異無統計學意義（P>0.05）。肩袖損傷可繼發于外傷、微創傷以及過度使用，其與活動或年齡有關[13]。

在臨床中，及早診斷、治療肩袖損傷，對加快肩袖損傷患者肩關節的功能恢復和提高患者生活質量至關重要[14]。高頻超聲探頭能清晰顯示肌肉、韌帶、肌腱等軟組織，越來越多的學者將超聲影像檢測肩痛病變部位作為診斷肩袖損傷的新方法[15]。特別是高頻超聲可進行多角度、多切面、雙側動態掃查，能有效發現肩關節周圍腱鞘積液或者肩袖鈣化情況[16]。本研究顯示，全層組的腱鞘積液、肩袖鈣化、肌腱變性、肌腱增厚等超聲特征占比明顯高于部分組，差異有統計學意義（P<0.05）；部分組的肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度均顯著高于全層組，差異有統計學意義（P<0.05），表明全層小撕裂型肩袖損傷在超聲上主要表現為腱鞘積液、肩袖鈣化、肌腱變性、肌腱增厚，尤其是可導致肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度增加。分析其原因，高頻超聲能清晰顯示肩關節的各個肌腱的位置，有無創、簡便迅速、實時動態觀察的優點，也可詳細了解個軟組織病變的變性、粘連情況[17]。

肩袖損傷主要病變部位為肩關節周圍，會顯著降低患者的生活質量。40歲以下肩袖損傷患者一般以活動受限或肩部疼痛癥狀為主，40歲以上的患者則往往以撞擊征、退行性疾病、炎癥癥狀為主[18]。肩袖損傷在發病早期的撕裂程度輕，岡上肌腱部分撕裂，逐漸加重，繼而累及多個全層小撕裂型肩袖損傷[19-20]。本研究顯示，在70例患者中，高頻超聲診斷為全層小撕裂型肩袖損傷19例，部分小撕裂型肩袖損傷51例，高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的敏感性與特異性分別為90.00%（18/20）和98.00%（49/50），Kappa值為0.893。ROC曲線顯示高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的曲線下面積為0.914，表明高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷具有很高的敏感性與特異性，可用于肩袖損的診斷。本研究由于經費與人力資源的限制，沒有納入其他影像學方法進行對比分析，調查病例數也存在不足，結果可能存在一定的偏倚，將在后續研究中分析探討。

綜上所述，全層小撕裂型肩袖損傷在超聲上主要表現為腱鞘積液、肩袖鈣化、肌腱變性、肌腱增厚，高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷具有較高的敏感性與特異性，與關節鏡檢查診斷具有高度一致性。