薛文翰教授“治從太陰”治療腫瘤患者術后胃癱經驗總結

郝天麗 薛文翰

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州，730000；2.甘肅省腫瘤醫院中西醫結合科，甘肅 蘭州，730050）

術后胃癱是腹部手術常見的并發癥，以胃排空障礙、胃流出道梗阻為主要征象，臨床表現為腹脹、惡心、嘔吐等。手術是早期惡性腫瘤的首選治療方法[1]，盡早手術切除病灶可有效控制腫瘤的進展，延長生存時間，發現越早，手術切除的機會越多，但是腫瘤患者術后并發癥多見。近年來消化系統腫瘤發病率逐年升高，2020年公布的全球癌癥統計數據顯示，消化系統惡性腫瘤全球發病率位于前十[2]。隨著醫學技術的不斷進展，早期惡性腫瘤的檢出率明顯增加，手術機會的增多伴隨術后并發癥的增加。術后胃癱又稱胃癱綜合征，以胃、胰十二指腸等部位手術后常見[3]。Dong等[4]研究報道胰、十二指腸切除術后胃癱的發病率可達20%～50%，胰腺癌切除術后發病率達50%～70%。術后胃癱一方面影響患者術后康復以及后續的相關內科治療，同時也對腫瘤患者的心理帶來較大負擔，影響患者生活。

中醫治療腫瘤患者術后胃癱有獨特優勢，本文將從中醫經典出發，對薛文翰教授對本病的病因病機認識、中醫治療、遣方用藥等進行闡述總結，以期為臨床治療本病提供參考。

1 病因病機

術后胃癱綜合征根據臨床表現，將其歸屬于中醫“痞滿”“納呆”“嘔吐”等范疇，臨床多表現為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、納差、乏力等。薛文翰教授認為腫瘤患者術后胃癱病因病機不同于一般的急腹癥，其病位在脾胃，病機以脾胃虛寒為本，兼有氣滯血瘀或水濕內停。

《內經》曰：“陽化氣，陰成形”。《靈樞·百病始生篇》指出：“積之始生，得寒乃生”。《靈樞·刺節真邪》中說：“積之成者，正氣不足，而后邪氣距之”。《內經》言：“正氣內存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。機體正氣虧虛，臟腑經絡功能紊亂失常，各種致病因素入侵機體，正氣不足無法抗邪外出，從而形成腫瘤，因此人體正氣虧虛是腫瘤發病的內在因素。腫瘤是一種慢性消耗性疾病，病情復雜，病程長，腫瘤在生長過程中易耗傷氣血，引起機體氣血虧虛。

雖然近年來部分腫瘤的發病年齡有年輕化的趨勢，但是仍然以老年人居多。國內外研究發現，年齡是腹部惡性腫瘤術后胃癱發生的獨立危險因素。張曉麗等[5]多因素分析結果顯示，年齡≥60歲是術后胃癱發生的高危因素。老年人本身臟腑虛損，脾胃運化功能減弱，而脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則運化失常，水谷精微不能運送至全身，癥見疲乏無力、面色蒼白等氣血兩虛之表現。陰陽失調，脾失健運，水飲內停，胃失和降，癥見腹部脹滿、納差、惡心、嘔吐等。基于以上兩點，薛文翰教授認為腫瘤患者大多正氣虛、脾虛。手術作為一種創傷性操作，易耗傷氣血，使腫瘤患者正氣更虛，致元陽大傷，遂陰寒內生。結合《金匱要略·腹滿寒疝食宿脈證并治》中：“趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩脅疼痛，此虛寒從下上也，當溫之”。腫瘤患者術后胃癱病機以脾胃虛寒為本，脾虛運化無力，水濕停聚，則口干不欲飲、腹脹腹痛、下利等。脾失健運，胃失和降，中焦氣機升降失司，氣滯血瘀，腹氣不通，濁氣不降，則腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，故薛文翰教授認為本病以脾胃虛寒為本，兼氣滯血瘀或水濕內停。

高向軍[6]同樣提出腫瘤患者術后胃癱主要以虛為主，認為“虛而不通，滯而不通”。沈洋等[7]認為脾胃虛弱是本病的關鍵，局部則多表現為邪實。紀世敏等[8]研究發現，術后胃癱患者嘔吐物清冷，伴腹痛腹脹、舌淡胖、苔白膩等，表現為一派脾胃虛寒之象。基于此病機，臨床采用健脾益氣溫陽等內治或外治法治療腫瘤患者術后胃癱取得了較好的療效[9-10]。

2 治療方法

西醫研究認為，腹部惡性腫瘤患者術后胃癱與其他腹部疾病手術后胃癱的發病機制基本一致。中醫學認為，腹部腫瘤患者術后胃癱的病因病機不同于其他腹部手術。

中醫治療腫瘤術后胃癱最常用的是外治法，中藥口服則大多采用攻下的方法[11-13]。小承氣湯、大承氣湯、桃核承氣湯或大柴胡湯等為主方，并加減健脾、益氣、化濕之藥，治療術后胃癱綜合征療效較好。對于本病的治療，薛文翰教授主張辨病與辨證相結合，局部與全身相結合，本病屬本虛標實，虛實夾雜，不可一味遵從“六腑以通為用”的原則予攻下的方法治療，攻下法可有效緩解患者腹脹、大便不通等臨床癥狀，但是攻下會使患者正氣更虛、病程纏綿。祛邪的目的是保護人體正氣，若邪氣去而正氣亡或損耗正氣，就失去了治療的意義。

薛文翰教授認為治療本病首先要辨明治從陽明還是太陰。腫瘤術后胃癱綜合征其病機以脾胃虛寒為本。《傷寒論》（180條）：“陽明之為病，胃家實是也”。《素問·通評虛實論》曰：“邪氣盛則實”。陽明病多因邪氣侵襲陽明經表，進一步循經入腑化熱成燥，因燥成實，或宿食化燥成實。故《傷寒論》中以大承氣湯治療痞、滿、燥、實或用大柴胡湯針對“按之心下滿痛者，此為實也，當下之”進行治療。大承氣湯、大柴胡湯證雖然在病機、病位方面有所不同，但里實里熱是共同點。這與腫瘤術后胃癱患者脾胃虛寒的病機不相符。若對腫瘤術后胃癱患者采用攻下的治法，薛文翰教授認為從中醫方面而言犯了虛虛實實之弊。因此，在臨床中以大承氣湯、小承氣湯等治療本病效果不佳。

《傷寒論》（273條）：“太陰病，腹滿時痛，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬”；《傷寒論》（277條）：“自利不渴屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服理中、四逆輩。”太陰病主要表現為脾陽虛、脾氣虛，寒濕內盛，升降紊亂，而出現腹脹、腹痛、納差、下利、不渴等臨床癥狀，其與腫瘤術后胃癱患者臨床癥狀相似，病機均為里虛寒，治療當溫之。因此，薛文翰教授認為腫瘤術后胃癱的中醫治療應從太陰、少陰入手，而不是從陽明入手，應“祛邪扶正，分清主次”，以健脾、溫中、理氣、祛濕為總的治療原則。但是在服藥時要“少少予飲之，令胃氣和則愈”，藥量不可過大。

3 臨床遣方用藥

薛文翰教授臨床治療腫瘤術后胃癱常以四君子湯加黃芪、干姜、肉豆蔻、柴胡為主方，四君子湯組成：黨參、白術、茯苓、甘草。薛文翰教授認為白術偏膩，且大劑量白術會加重腹滿，蒼術祛濕更好，常將白術換為蒼術。以四君子湯補氣健脾；黃芪補氣行氣以促進胃腸蠕動；干姜以溫中散寒，燥濕消痰；肉豆蔻以溫中理氣。脾胃與肝膽關系十分密切，脾胃的運化有賴于肝氣的疏泄功能，腫瘤患者多伴有肝氣不舒的情況，治療時加適量柴胡以疏肝行氣，體現“治未病”的思想。臨床應用時腹部脹滿者加枳實、枳殼、大腹皮以行氣、除濕、消脹；大便干或大便不通者加大黃以通大便；熱甚者加芒硝以泄熱；呃逆者加旋覆花、代赭石以降逆化痰，益氣和胃；腹痛者加三棱、莪術以破血行氣止痛；惡心、嘔吐者加半夏、陳皮、竹茹以行氣化痰止嘔等。臨床根據患者病情靈活加減。雖然用藥簡單，但應用于臨床效果顯著。

部分學者認為術后胃癱患者予中藥口服會加重胃的負擔，從而加重胃腸道癥狀，而且患者會因胃腸道不適等癥狀出現拒藥、抗藥等情況[14]。考慮到以上問題，薛文翰教授在臨床治療該病時常常叮囑患者勿頓服，少少予飲之，分多次口服。此外，中藥組方藥味不可過多，用量不可過大。術后患者身體虛弱，耐受程度差，用量過大容易引起不良反應。不可急于盡快緩解癥狀而用量過多、處方過大，否則反而會適得其反。治療應緩緩補之，緩緩溫之。

4 醫案舉隅

患者滿某，女，71歲，初診2021年12月23日。患者自訴于2021年11月經病理組織活檢診斷為胃惡性腫瘤，2021年12月13日于當地醫院行“胃惡性腫瘤切除術”，術后1周出現腹部脹滿疼痛、納差、惡心嘔吐、乏力。西醫予禁食水、胃腸減壓、糾正電解質紊亂、營養支持等對癥處理后，胃部脹滿疼痛、納差等癥狀未見明顯緩解，遂患者于甘肅省腫瘤醫院中西醫結合科門診就診。輔助檢查未見明顯異常，腹部平片排除機械性腸梗阻。現癥見：中上腹脹滿疼痛，喜溫喜按，食欲不佳，惡心嘔吐，于進食后加重，伴手腳冰涼，四肢無力，神疲乏力，唇色淡白，面色萎黃，睡眠欠佳，小便正常，大便4日未解。舌體胖大，舌質淡，苔白膩，脈弱。

患者年老體弱，手術使患者正氣更虛，脾陽虛衰，寒從內生，運化失常，故腹部脹滿疼痛，喜溫喜按，飲食減少；脾主四肢，運化水谷精微到達四肢，脾胃虛弱，不能運化水谷精微故四肢無力，手腳冰涼。舌體胖大、舌質淡、苔白膩、脈弱皆為脾胃虛寒、水濕內停之證。予方藥如下：黃芪30 g，枳實（打碎）、大腹皮各20 g，黨參、枳殼、陳皮、炒麥芽各15 g， 茯苓12 g，蒼術、炙甘草、干姜、肉豆蔻、柴胡、半夏、雞內金各10 g，大黃3 g。共5劑，水煎服，1劑/d，2次/d。囑患者勿頓服，以免加重脾胃負擔，加重腹部脹滿癥狀。前期服藥遵循少少飲之，分多次服下原則。2021年12月28日復診，患者腹部脹滿明顯好轉，大便1次/d，食欲一般，仍覺有些許乏力，無其他不適。調整中藥處方，去大黃，加砂仁6 g，共5劑，水煎服，1劑/d，2次/d，不適隨診。

服藥10劑后，隨訪患者，患者訴無明顯不適，精神狀態佳，可接受術后化療等后續相關治療。

5 小結

腹部腫瘤在發生發展過程中影響胃腸道的蠕動功能，手術切除病灶后并不能完全恢復其蠕動功能，再加之手術帶來的創傷，增加了術后胃癱的發病率。西醫對于腹部術后胃癱的發病機制尚不明確，主要與手術破壞消化系統的完整性，進一步影響消化系統的功能有關。有研究者認為，術后胃癱的發生與精神-神經因素、迷走神經干的切斷、Cajal細胞的缺失與MMC活動的減弱等有關，其發病機制還需進一步深入研究[15-17]。西醫治療術后胃癱主要予禁食水、胃腸減壓、營養支持及對癥處理等，只能緩解癥狀，治療具有局限性[18]。中醫治療本病包括外治和內治法，內外治法結合起效快，能有效緩減患者的癥狀。薛文翰教授認為內治的同時給予針灸、熱敷等外治法，內外配合，可提高療效[19]。

薛文翰教授認為，腹部手術后胃癱要及時治療，體現“中醫上工治未病”的思路。機體出現的癥狀，中醫望、聞、問、切所得到的四診資料均是機體陰陽失調的外在表現。對外在表現的調整，也是對機體陰陽之調整。薛文翰教授將這一點總結為“治標即為治本”。薛文翰教授認為不可等術后胃癱癥狀出現時才予治療，提倡術前予中藥口服調整陰陽，調理三焦，以減少術后胃癱的發生。術后在疾病的萌芽階段及時予以治療，可配合穴位貼敷、針灸等方法。在后續腫瘤的中醫治療中既要扶正固本，也要預防腫瘤的復發、進展。

薛文翰教授從事臨床中西醫結合治療惡性腫瘤以及腫瘤并發癥三十多年，中醫藥治療腫瘤術后胃癱療效顯著。薛文翰教授認為，對于腫瘤患者術后胃癱脾胃虛寒是其主要病機，主張將“西醫診斷”和“中醫辨證”有機結合，從太陰健脾、溫中、理氣、祛濕的角度進行治療。