血清ALP、LDH、NLR對胃癌患者預后及MSI預測價值的研究

姜 浩 黃 蕊 宋 鑫

（1.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院普外一科，黑龍江 牡丹江，157011；2.牡丹江醫學院學術理論研究部，黑龍江 牡丹江，157011；3.牡丹江市腫瘤醫院病理科，黑龍江 牡丹江，157011）

胃癌是世界范圍內第三大癌癥死亡原因[1]。據報道，2020年中國胃癌新發病例數約為34.6萬，總發病人數隨人口老齡化而增加[2]。很多患者在確診時已處于疾病晚期階段，失去了根治機會。因此，早期發現、早期治療對胃癌提高預后有著積極的臨床意義。因此尋找能預測胃癌的簡單而又廉價的生物標記物引起關注。堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）是一種水解酶，在正常細胞向癌細胞的轉化以及癌細胞的增殖和發展過程中，其會被過度合成并釋放到血液中，過度表達的ALP會增強腫瘤的增殖、侵襲、新生血管生成并破壞機體抗腫瘤反應，常被作為胰腺癌、結直腸癌、肝癌的一個有意義的預后指標，預測患者的總體生存率[3]。乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）在糖酵解過程中能將丙酮酸轉化為乳酸，而乳酸可以刺激腫瘤相關成纖維細胞合成透明質酸，并增強細胞的運動性，從而為癌細胞的轉移擴散創造有利條件，因此LDH常作為黑色素瘤、前列腺癌以及腎細胞癌患者的預后標記物用于預測生存率[4]。而ALP、LDH與胃癌之間是否存在相關性，其是否可以預測胃癌患者的預后未見報道。中性粒細胞-淋巴細胞比率（Ratio of neutrophils to lymphocytes，NLR）作為全身炎癥反應的一個常用標志物，近年來被認為與多種癌癥的預后有關。而胃癌組織中浸潤的中性粒細胞、淋巴細胞與系統炎癥反應之間是否存在聯系，是否可以用NLR來預估胃癌的預后以及微衛星不穩定性（Microsatellite instability，MSI）有待進一步明確。本次研究旨在聯合檢測血清ALP和LDH水平以及NLR，評估其對胃癌患者的預后價值，并分析胃癌MSI與胃癌臨床病理特征之間的關系，同時分析ALP、LDH以及NLR與胃癌MSI之間是否存在相關性，以便尋找評估胃癌患者MSI的廉價、快速的生物標記物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月～2021年12月在牡丹江醫學院附屬紅旗醫院住院，術前采用胃鏡檢查進行病變部位活檢并通過病理學檢查明確診斷為胃癌的43例患者[5]。ALP、LDH、NLR檢測標本取自胃癌患者外周靜脈血，MSI檢測標本取自胃癌患者腫瘤組織。本研究經牡丹江醫學院附屬紅旗醫院醫學倫理委員會審查同意，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經病理學明確診斷為胃癌的患者；②均為初治者；③未經放、化療者；④無骨折史者；⑤無既往腫瘤病史者；⑥無輸血史者。

排除標準：①具有感染、急性心肌梗死、肺梗死、急性病毒性肝炎、肝硬化、骨骼肌損傷、腎臟疾病、膽道結石等其他臟器疾病的患者；②臨床數據不全的患者。

1.3 檢測方法

①ALP、LDH的檢測：患者術前行常規生化檢測，測ALP、LDH指標。②NLR的檢測：術前血常規檢測，將患者中性粒細胞絕對數除以淋巴細胞絕對數得到NLR值。③MSI的檢測：患者術中標本行免疫組化檢測，統計hMLH1、hMSH2、hMSH6和hPMS2 4種MMR蛋白的表達情況，若蛋白表達缺失，則在病理報告單上用“-”表示，若蛋白表達不缺失，則用“+”表示。細胞核中出現黃褐色或棕黃色顆粒為hMLH1、hMSH2、hMSH6和hPMS2陽性細胞，評分由陽性細胞的比例和染色強度決定。染色強度分級：無著色0分；淡黃色1分；棕黃色2分；棕褐色3分。陽性細胞百分比分級：≤25%為1分；25%～50%（不含25%）為2分；50%～75%（不含50%）為3分；75%～100%（不含75%）為4分。染色強度與陽性細胞百分比評分的乘積≥2分為陽性，表示蛋白不缺失；≤1分為陰性，表示蛋白缺失。

1.4 研究分組

①ALP、LDH、NLR分組：根據術前血清ALP、LDH、NLR的數據結果，分別算得ALP、LDH、NLR的平均數，小于或等于平均數者歸為低水平組，大于平均數者歸為高水平組。②年齡分組：將年齡≤70歲者為一組，年齡>70歲者為一組。③病理分組：根據腫瘤分化程度，分為低分化、中低分化腫瘤組和中分化、中高分化、高分化腫瘤組；根據腫瘤浸潤深度，將腫瘤浸潤深度不超過肌層者歸為一組，腫瘤浸潤深度超過肌層者為另一組；根據有無淋巴結轉移分為無淋巴結轉移、有淋巴結轉移兩組；根據有無脈管內癌栓，將腫瘤分為無脈管內癌栓、有脈管內癌栓兩組；根據有無神經受侵，將腫瘤分為無神經受侵組和有神經受侵組；根據TNM分期分為Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期兩組。④MSI分組：根據4種MMR蛋白表達是否缺失將胃癌分為MSS組（無MMR蛋白缺失）和MSI組（任一MMR蛋白表達缺失）。

1.5 統計學分析

運用SPSS 26.0統計學軟件對數據結果進行統計分析，采用χ2檢驗分析ALP、LDH、NLR、MSI在胃癌患者性別、年齡、腫瘤分化程度、浸潤深度、淋巴結轉移、脈管內癌栓、神經受侵、TNM分期各臨床病理亞組之間的差異，當總例數<40例或有理論頻數<5時采用Fisher確切概率法。若ALP、LDH、NLR、MSI在上述任一臨床病理亞組間存在差異則采用Spearman秩相關對其進行相關性分析，最后再采用Spearman秩相關分析MSI與ALP、LDH、NLR之間的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的病理特征及ALP、LDH、NLR、MSI的基本結果

本研究共收集胃癌患者43例，其中女性14例，男性29例。年齡≤70歲者26例，>70歲者17例。見表1。

表1 ALP、LDH、NLR、MSS/MSI不同情況的例數

2.2 胃癌患者血清ALP與其病理特征之間的關系

≤70歲年齡組ALP的高水平率低于>70歲年齡組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間其他病例參數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 胃癌患者不同病理特征之間ALP的比較 [n（%）]

對患者年齡與血清ALP進行相關性分析發現ALP與年齡之間存在相關性（Spearman相關系數rs=0.362，P=0.017）。見表3。

2.3 胃癌患者血清LDH與其病理特征之間的關系

女性患者LDH的高水平率顯著高于男性，差異有統計學意義（P<0.05）。LDH在低分化、中低分化腫瘤組的高水平率顯著高于中分化、中高分化、高分化腫瘤組，差異有統計學意

義（P<0.05）。無淋巴結轉移組LDH的高水平率低于有淋巴結轉移組，差異有統計學意義（P<0.05）。無神經受侵組LDH的高水平率低于神經受侵組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。LDH與性別、腫瘤分化程度以及淋巴結轉移存在相關性。見表5。

表4 胃癌患者不同病理參數之間LDH的比較 [n（%）]

表5 胃癌患者性別、腫瘤分化程度、淋巴結轉移與LDH之間的相關性分析

2.4 胃癌患者血清NLR與其病理特征之間的關系

腫瘤浸潤深度不超過肌層組NLR的高水平率低于超過肌層組，差異有統計學意義（P<0.05）。無脈管內癌栓組NLR的高水平率低于有脈管內癌栓組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。NLR與浸潤深度、脈管內癌栓有關，差異有統計學意義（P<0.05）。見表7。

表6 胃癌患者不同病理特征之間NLR的比較 [n（%）]

表7 胃癌患者腫瘤分化程度、脈管管內癌栓與NLR之間的相關性分析

2.5 MSI與胃癌病理特征之間的關系

MSI與性別、年齡、分化程度、浸潤深度、淋巴結轉移、脈管內癌栓、神經受侵以及TNM分期均無關，差異無統計學意義（P>0.05）。見表8。

表8 胃癌患者不同病理參數之間MSI的比較 [n（%）]

2.6 MSI與NLR、ALP、LDH之間的相關性

胃癌患者微衛星狀態與NLR有關，差異有統計學意義（P<0.05），與ALP、LDH無關，差異無統計學意義（P>0.05）。見表9。

表9 胃癌患者微衛星狀態與NLR、ALP、LDH之間的相關性分析

3 討論

正常細胞向癌細胞的轉化或癌細胞的增殖和發展會引起血清某些酶、蛋白質和激素的合成異常和代謝變化，甚至會在腫瘤形態發生明顯改變之前出現[6]。而ALP作為臨床中經常檢測的生化指標，其檢測具有廉價、方便的特點，近年來其與癌癥之間的關系受到越來越多的研究[7]。在食管鱗狀細胞癌中，ALP是其總體生存率的獨立預后因素，其水平越高，腫瘤患者可能具有越晚的TNM分期以及越可能發生遠處轉移[8]。ALP還能預測腫瘤的復發以及評估腫瘤的治療效果。例如Yu MC等[9]的研究表明術前血清ALP越高，肝癌患者術后復發的風險越大。另有研究顯示化療可以使骨肉瘤患者血清中升高的ALP水平降低，但如果治療后ALP再次升高，則預示著疾病出現進展[10]。

在本次研究中血清ALP高水平率在胃癌年齡分組間存在顯著差異，但在性別、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移、脈管內癌栓、神經受侵、TNM分期分組之間卻無顯著差異。這與Wu YJ等[11]的研究結果有差異，他們認為血清ALP高水平雖然與性別、年齡、淋巴結轉移以及腫瘤分化程度不相關，但與腫瘤浸潤深度以及TNM分期存在相關性。這種差異可能是由ALP所取的臨界值不同造成的，Wu YJ等[11]的研究中ALP所取的臨界值為150 U/L，而本次研究所取的臨界值為83 U/L。另外筆者認為血清ALP對發生骨轉移的晚期胃癌患者更具有預后意義，因為研究表明ALP升高是胃癌發生骨轉移的獨立預測因素，而且其對發生轉移的胃癌患者具有良好的預后敏感性[12]。

在細胞增殖過程中，癌細胞比正常細胞需要更多的物質和能量。當癌細胞處于缺氧以及能量供應不足的狀態時，癌細胞會重塑其代謝模式，這使得癌細胞即使在氧氣充足的情況下也會優先進行糖酵解產生乳酸，在這個過程中，LDH發揮著關鍵作用，因此在許多惡性腫瘤中可以觀察到LDH的異常過度表達。胃癌也可能通過以下方式高度表達LDH。首先，胃癌會過度表達一種富含亮氨酸的蛋白多糖，其可誘導缺氧誘導因子-1α的表達，進而促進LDH的表達[13]。其次，幽門螺桿菌感染可通過誘導基因異常甲基化來上調LDH的表達[14]。由此可見LDH在胃癌的發生、發展過程中發揮著重要作用，本次研究分析了血清LDH高水平率在胃癌患者各臨床病理特征分組之間的差異，也進行相關性分析，結果表明血清LDH高水平率在性別、腫瘤分化、淋巴結轉移分組之間存在顯著差異，并存在相關性，因此筆者推測血清LDH高可能是胃癌患者預后不良的信號。同樣Zhao Z等[15]的研究也表明LDH在淋巴結結轉移分組之間存在顯著差異，但他們認為LDH與腫瘤浸潤深度、TNM分期顯著相關，這一點與本次研究結果存在差異，經過分析筆者發現該項研究的患者大部分處于TNM分期的Ⅲ～Ⅳ期，并且有73名患者發生的遠處轉移，而在本次研究中，大部分患者處于TNM分期Ⅰ～Ⅱ期，并且只有1例患者有遠處轉移，因此筆者認為各病理分期中患者的構成比不同可能會使不同研究之間的結果出現差異。此外LDH所取臨界值的差異也可能是造成研究結果出現差異的原因。

研究表明腫瘤微環境中兩類細胞因子的失衡將導致腫瘤的發生、發展。這些炎癥相關細胞因子主要由腫瘤細胞和免疫細胞分泌。而作為免疫細胞的中性粒細胞和淋巴細胞，則引起了許多研究者的興趣。因為中性粒細胞能通過多種機制促進腫瘤細胞的增殖、侵襲和遷移，而淋巴細胞則具有抑制腫瘤生長、轉移的作用。因此將血清中性粒細胞絕對數除以淋巴細胞絕對數得到的NLR就能反映腫瘤的進展情況[16]。

多項隨機臨床試驗表明NLR在多種癌癥中具有預后價值，其升高預示著患者有更低的生存率。為了探討血清NLR對胃癌的預后價值，本次研究分析比較了NLR在胃癌不同臨床病理特征分組之間的差異，并進行相關性分析，結果顯示NLR高水平率在腫瘤浸潤深度、脈管內癌栓分組之間存在顯著差異，并存在正相關，因此NLR可以作為胃癌的一個預后因素，其值越高可能預示著腫瘤浸潤胃壁越深，越有可能出現脈管內癌栓。這一點在Pang W等[17]的研究中得到了證實。然而Yamakoshi Y等[18]卻認為NLR在腫瘤浸潤深度、脈管受侵分組之間無顯著差異。造成這種差異的原因可能在于NLR的臨界值不同，在查閱相關文獻后筆者發現目前對于NLR在胃癌中的臨界值沒有統一的標準，有的研究通過受試者操作特征曲線分析得出NLR的臨界值，而有的研究則將中位數以及之前的研究結果作為NLR的臨界值[19]，因此今后有必要統一NLR臨界值的確定方法，以便進一步找到NLR作為胃癌預后因素的最佳臨界值。

研究表明MSI是評估腫瘤惡性程度、療效和預后的關鍵預測因子。而胃癌的一個重要子集便是MSI胃癌，與MSS胃癌相比，其在可切除階段具有良好的生存結果。并且由于超突變表型的存在，MSI胃癌比MSS胃癌更能從免疫治療中獲益，具有更高的生存率。從本次研究結果中看出中、中高、高分化組患者的MSI比率明顯高于低、中低分化組，4例MSI胃癌患者全部無淋巴結轉移、無神經受侵以及全部處于TNM分期的Ⅰ～Ⅱ期，這似乎預示著MSI胃癌患者比MSS胃癌患者具有更加良好的病理特征。這與Li X等[20]的研究結果相似。因此研究胃癌的MSI將為臨床醫師提供許多有價值的信息。為了尋找能夠預測胃癌患者MSI的簡單、廉價的方法，本次研究對MSI、血清ALP、LDH、NLR進行了相關性分析，結果表明MSI與NLR存在較強的相關關系，與ALP、LDH不存在相關關系。這與Giampieri R等[21]的研究結果相似。因此筆者認為NLR可以作為預測胃癌MSI的生物標記物。

血清ALP高水平率在胃癌各病理分組之間無顯著差異，ALP不能作為胃癌的預后因素。血清LDH與胃癌的分化程度和淋巴結轉移存在相關性，LDH是胃癌的不良預后因素。NLR與腫瘤浸潤深度、脈管內癌栓之間存在相關關系，NLR可以作為胃癌患者的良好預后因素。MSI的比率在胃癌各臨床病理亞組間的無顯著差異，但MSI患者的病理特征優于MSS組。此外MSI與NLR之間存在較強的相關性，NLR可用于預測胃癌的MSI。