基于根因分析的針對(duì)性護(hù)理聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)胸腔鏡術(shù)后患者低氧血癥的效果觀察

夏 靜

（南京市腦科醫(yī)院ICU，江蘇 南京，210029）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，當(dāng)前肺癌手術(shù)廣泛應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)治療，明顯降低了患者的致殘率與病死率[1]。但是胸腔鏡手術(shù)畢竟為有創(chuàng)性操作，部分患者術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。低氧血癥指血液中含氧不足，同時(shí)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）低于正常值的下限[2]。低氧血癥為胸腔鏡術(shù)后患者的常見并發(fā)癥，具體的病因包括彌散功能障礙、肺泡通氣不足、肺泡通氣/血流比例失調(diào)等，可嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)[3]。低氧血癥易引起人體多器官系統(tǒng)損害，長(zhǎng)期發(fā)展可致腦、肺、腎等損害及嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致猝死[4]。氧療可以提高動(dòng)脈血氧分壓，降低肺動(dòng)脈壓，改善患者心、腦、腎、肺等功能[5-6]。經(jīng)鼻高流量氧療是由鼻導(dǎo)管吸氧演變而來(lái)，可迅速改善患者的氧合指數(shù)，不過(guò)吸入高濃度氧有可能降低通氣量，為此需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[7]。傳統(tǒng)護(hù)理模式在緩解患者不良情緒、促進(jìn)患者康復(fù)、防止不良反應(yīng)發(fā)生、減輕患者身心負(fù)擔(dān)等方面有重要價(jià)值，但是長(zhǎng)期應(yīng)用效果不佳[8]。根因分析法是一種通過(guò)回溯分析護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而找出系統(tǒng)和流程中所存在的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題，方便及時(shí)處理，以防相似的事情出現(xiàn)第2次[9]。本研究觀察探討基于根因分析的針對(duì)性護(hù)理聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)胸腔鏡術(shù)后患者低氧血癥的效果觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2022年2月在南京市腦科醫(yī)院診治的胸腔鏡術(shù)后患者72例作為研究對(duì)象，根據(jù)1∶1平行對(duì)照原則把患者分為針對(duì)性護(hù)理組與傳統(tǒng)護(hù)理組，各36例。針對(duì)性護(hù)理組與傳統(tǒng)護(hù)理組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被南京市腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料對(duì)比 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù)性別（男/女）年齡（歲） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 臨床分期（Ι期/Ⅱ期）受教育年限（年）針對(duì)性護(hù)理組36 20/16 63.11±2.87 125.73±10.38 221.48±14.02 30/6 12.33±1.48傳統(tǒng)護(hù)理組 36 21/15 63.93±3.13 125.09±9.29 222.01±15.02 31/5 12.58±1.14 t/χ2 0.057 1.159 0.276 0.155 0.107 0.803 P 0.811 0.251 0.784 0.877 0.744 0.425

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～75歲，術(shù)前診斷為早期肺癌；心功能及全身情況能耐受麻醉及手術(shù)者；順利完成胸腔鏡手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并傳染性疾病者；因胸膜嚴(yán)重粘連或出血而中轉(zhuǎn)開胸者；備孕期、妊娠期與哺乳期女性；合并其他部位腫瘤者；臨床資料不全者。

1.3 方法

兩組患者在胸腔鏡手術(shù)治療中，均采用雙腔氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位。合理選擇切口入胸，放入手術(shù)器械，游離肺靜脈，使用切割縫合器切斷肺支氣管、血管及肺組織，清除周圍的淋巴結(jié)。所有患者術(shù)后均經(jīng)鼻高流量吸氧治療，選擇經(jīng)鼻高流量氧療系統(tǒng)，系統(tǒng)由空氧混合器、短鼻塞導(dǎo)管、加溫濕化器等組成。參數(shù)設(shè)置：30%～50%吸入氧濃度，37℃相對(duì)溫度，100%相對(duì)濕度，3 L/min流量。

傳統(tǒng)護(hù)理組在術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理與吸氧，由護(hù)理人員向患者講解術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行健康宣教。保持病室環(huán)境的安靜整潔，開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，每日進(jìn)行空氣消毒，注意保暖，適當(dāng)活動(dòng)，飲食以高維生素、高熱量、高蛋白為主。

針對(duì)性護(hù)理組在術(shù)后給予基于根因分析的針對(duì)性護(hù)理，具體措施如下：（1）建立基于根因分析的針對(duì)性護(hù)理小組，包括責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師、首診護(hù)士（組長(zhǎng)）、心理康復(fù)師與營(yíng)養(yǎng)師，讓患者與家屬也積極參與。（2）找出近端原因：小組組長(zhǎng)深入調(diào)查低氧血癥發(fā)生的相關(guān)原因，可采用多學(xué)科參與調(diào)查分析，依據(jù)事情進(jìn)展的順序仔細(xì)敘述事件中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，重視調(diào)查過(guò)程，并以流程圖的形式與小組其余人一起分享。選用“魚骨圖”分析事件的近端原因，并在對(duì)每一個(gè)細(xì)節(jié)的分析中找出造成事件可能的原因，初步列出事件原因；再收集資料進(jìn)行驗(yàn)證與分析，從而找出近端原因。（3）明確本質(zhì)因素：要想明確引起事件的本質(zhì)因素（護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、患者自我護(hù)理能力不強(qiáng)）就要進(jìn)行深層次的探索和挖掘。從教育、管理、流程中找出系統(tǒng)缺陷，確定缺陷的根因，立足原因制訂精細(xì)化整改措施，優(yōu)化整個(gè)流程。比如流程因素涉及護(hù)理流程設(shè)計(jì)過(guò)于粗糙、引導(dǎo)指令模糊不清等。（4）實(shí)施改進(jìn)措施，進(jìn)行積極的低氧血癥管理教育，建立微信公眾號(hào)，詳細(xì)闡述預(yù)防低氧血癥的管理制度與相關(guān)知識(shí)。積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者減輕病痛與緩解心理障礙的方法。以舉例的方法向患者講解疾病的自我護(hù)理方法，要求患者積極進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)與飲食干預(yù)。強(qiáng)調(diào)健康生活方式的重要性，講解低氧血癥發(fā)生的各種因素并進(jìn)行預(yù)防，指導(dǎo)患者及家屬掌握低氧血癥的相關(guān)知識(shí)，積極地參與到患者的護(hù)理工作中。

針對(duì)性護(hù)理組與傳統(tǒng)護(hù)理組護(hù)理觀察時(shí)間為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察與記錄所有患者術(shù)后出現(xiàn)的低氧血癥情況，血氧飽和度<90.0%即可判斷為低氧血癥。低氧血癥發(fā)生率=低氧血癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②所有患者在護(hù)理前后采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定與記錄動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）與PaO2值。③在護(hù)理前后采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）對(duì)患者進(jìn)行自我護(hù)理能力評(píng)定，總分172分，包含43個(gè)有效條目，分?jǐn)?shù)與患者的自我護(hù)理能力呈正相關(guān)[10]。④護(hù)理滿意度：在護(hù)理后采用南京市腦科醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，信效度分別為0.86和0.91，內(nèi)容包括健康指導(dǎo)、住院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、技能水平等項(xiàng)目，分為滿意、一般與不滿意三個(gè)級(jí)別，滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者低氧血癥發(fā)生情況對(duì)比

針對(duì)性護(hù)理組護(hù)理期間的低氧血癥發(fā)生率為2.78%，低于傳統(tǒng)護(hù)理組的16.67%，但是兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者低氧血癥發(fā)生情況對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)變化對(duì)比

護(hù)理后，針對(duì)性護(hù)理組與傳統(tǒng)護(hù)理組PaO2值明顯高于護(hù)理前（P<0.05），PaCO2值明顯低于護(hù)理前（P<0.05），且針對(duì)性護(hù)理組PaO2明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組，PaCO2明顯低于傳統(tǒng)護(hù)理組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)變化對(duì)比 （±s，mm Hg）

表3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)變化對(duì)比 （±s，mm Hg）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaO2 t P PaCO2 t P護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后針對(duì)性護(hù)理組 36 46.56±3.42 75.39±3.44 25.715<0.001 61.20±3.44 42.29±3.48 23.762<0.001傳統(tǒng)護(hù)理組 36 46.02±4.15 69.29±2.78 16.020<0.001 61.98±4.14 56.30±4.15 9.735 <0.001 t 0.602 8.275 0.869 15.521 P 0.549 <0.001 0.388 <0.001

2.3 兩組患者自我護(hù)理評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后，針對(duì)性護(hù)理組與傳統(tǒng)護(hù)理組患者自我護(hù)理評(píng)分明顯高于護(hù)理前（P<0.05），針對(duì)性護(hù)理組也明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者自我護(hù)理評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表4 兩組患者自我護(hù)理評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t P針對(duì)性護(hù)理組 36 78.24±11.02 114.32±8.27 37.144<0.001傳統(tǒng)護(hù)理組 36 78.19±11.37 94.33±6.11 16.822<0.001 t 0.019 11.665 P 0.985 <0.001

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比

護(hù)理后，針對(duì)性護(hù)理組的護(hù)理滿意度為100%，稍高于傳統(tǒng)護(hù)理組的88.89%，但是兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比 [n（%）]

3 討論

由于各種因素的影響，當(dāng)前早期肺癌患者的診斷率越來(lái)越高，隨著病情的不斷發(fā)展，患者若不能及時(shí)進(jìn)行治療與護(hù)理，易導(dǎo)致病情惡化，進(jìn)展到中晚期肺癌[11]。早期肺癌手術(shù)治療具有很好的效果，甚至具有一定的根治效果。特別是胸腔鏡手術(shù)治療具有微創(chuàng)性，但也會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定的應(yīng)激，因此在術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。氧療可以減少生理無(wú)效腔，改善黏膜清除功能，提高患者的舒適度和耐受度，穩(wěn)定氧濃度，從而降低呼吸做功[12]。特別是經(jīng)鼻高流量氧療與吸入干冷氣流相比，充分加溫濕化的氣流可降低氣流阻力，改善氣道傳導(dǎo)性，有效提高呼氣末肺容積[13]。

低氧血癥當(dāng)前在臨床上比較多見，多伴隨有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，可引發(fā)全身炎性反應(yīng)而導(dǎo)致多系統(tǒng)器官損害[14]。本研究顯示，針對(duì)性護(hù)理組護(hù)理期間的低氧血癥發(fā)生率為2.78%，稍低于傳統(tǒng)護(hù)理組的16.67%；針對(duì)性護(hù)理組護(hù)理后的PaO2值明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組，PaCO2值明顯低于傳統(tǒng)護(hù)理組，表明基于根因分析的針對(duì)性護(hù)理聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療能明顯改善胸腔鏡術(shù)后患者的血?dú)鉅顩r，有效預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。從機(jī)制上分析，在根因分析法的應(yīng)用流程中，找出近端原因，并進(jìn)行整合，從“人”“物”“法”“環(huán)”四個(gè)途徑一一敘述。然后由小組成員一一闡述觀點(diǎn)，理出相關(guān)原因間的聯(lián)系，并找出潛藏的本質(zhì)因素，從而進(jìn)一步改進(jìn)、完善護(hù)理計(jì)劃[15]。基于根因分析的針對(duì)性護(hù)理方法是以人為本護(hù)理工作的重點(diǎn)，能使患者與家屬掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)，讓家屬掌握病情特點(diǎn)，積極參與患者的護(hù)理工作，緩解患者不良情緒，從而改善患者的預(yù)后[16]。

根因分析法作為一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，注重系統(tǒng)整體性的分析[17]。本研究顯示針對(duì)性護(hù)理組的自我護(hù)理評(píng)分高于傳統(tǒng)護(hù)理組，表明基于根因分析的針對(duì)性護(hù)理聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療在胸腔鏡術(shù)后患者的應(yīng)用能提高患者自我護(hù)理能力。主要在于根因分析法注重改善系統(tǒng)，也使得護(hù)理小組愿意從教訓(xùn)中學(xué)習(xí)、改進(jìn)，形成討論護(hù)理質(zhì)量的文化氛圍。并且根因分析法是在尋找科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)深入探究、仔細(xì)分析后探尋根因，這種過(guò)程分析法有助于管理者從根源上徹底解決問(wèn)題，也可提高患者的自信心與依從性，從而提高患者的自我護(hù)理能力。

基于根因分析的針對(duì)性護(hù)理方法可從多方面給予專業(yè)性的護(hù)理干預(yù)。并且護(hù)理小組有順序、有計(jì)劃地為患者進(jìn)行健康知識(shí)指導(dǎo)，有效緩解患者的不良癥狀，有利于患者的康復(fù)[18]。本研究顯示，護(hù)理后針對(duì)性護(hù)理組的護(hù)理滿意度稍高于傳統(tǒng)護(hù)理組，表明基于根因分析的針對(duì)性護(hù)理聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療在胸腔鏡術(shù)后患者的應(yīng)用能有效提高滿意度。主要在于基于根因分析的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)可以讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，加之對(duì)患者家屬也進(jìn)行了宣教，護(hù)理人員及家屬均全方位地關(guān)心和護(hù)理患者，從而有效地改善了護(hù)患關(guān)系。不過(guò)本研究由于經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，調(diào)查病例過(guò)少，且護(hù)理內(nèi)容還不夠詳細(xì)，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，基于根因分析的針對(duì)性護(hù)理聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療在胸腔鏡術(shù)后患者的應(yīng)用能有效提高患者滿意度，能提高患者的自我護(hù)理能力，也能改善患者血?dú)鉅顩r，有效預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。