不同腹壁切囗對再次剖宮產手術影響的臨床效果評價

邢芝蘭 耿海霞

（1.陵城區人民醫院產二科，山東 德州，253500；2.德州市第三人民醫院產二科，山東 德州，253502）

剖宮產術是指通過切開產婦腹壁、子宮取出胎兒的一種術式[1-2]。近年來，剖宮產術不斷成熟，能夠對難產、高危妊娠者進行較好地處理，有助于改善母嬰結局和保障母嬰安全。隨著人們生活質量的提升，產婦孕前超重、胎兒體質量過高或妊娠期并發癥等情況逐漸增加，導致選擇剖宮產手術的產婦也在持續增加[3-4]。初次剖宮產的恢復情況會對再次剖宮產的并發癥發生風險產生直接影響。當初次剖宮產術后出現嚴重粘連，會增加再次剖宮產手術時的手術難度以及風險，增加膀胱或腸管損傷等并發癥的發生風險，危害產婦身心健康。另外，初次剖宮產術后存在的子宮瘢痕，再次懷孕時出現胎盤前置、子宮破裂的風險高于自然分娩產婦[5]，并會導致再次剖宮產手術后腹腔粘連或其他并發癥發生率提高。腹壁切口的選擇可影響再次剖宮產質量，本研究選取2016年7月～2021年6月陵城區人民醫院收治的86例瘢痕子宮患者進行研究，通過比較分析再次剖宮產手術中不同腹壁切口的實施效果，旨在為減輕手術風險、優化分娩結局提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2021年6月陵城區人民醫院收治的86例瘢痕子宮患者作為研究對象，根據擲硬幣法將患者分為對照組和觀察組，每組43例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。本研究經陵城區人民醫院醫學倫理委員會審核批準。患者對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別 例數 年齡（歲） 孕周（周） 孕次（次） 產次（次） 距上次剖宮產時間（年）對照組 43 30.52±2.41 37.52±0.42 2.90±0.24 1.89±0.18 3.35±0.41觀察組 43 30.57±2.46 37.57±0.46 2.96±0.30 1.93±0.22 3.42±0.44 t 0.095 0.526 1.024 0.923 0.763 P 0.924 0.600 0.309 0.359 0.448

1.2 納入與排除標準

納入標準：①上次分娩為剖宮產且再次分娩選擇擇期剖宮產的經產婦；②首次剖宮產手術后切口愈合良好者；③均為單胎且產前超聲檢查顯示胎兒生長發育正常。

排除標準：①存在妊高癥、妊娠糖尿病等妊娠期相關并發癥者；②首次剖宮產術后出現近遠期并發癥者；③既往存在其他腹部手術史者；④因子宮肌瘤剔除術、子宮成形術等術式所致的瘢痕子宮孕婦；⑤存在惡性腫瘤、精神心理疾病者；⑥年齡>40歲。

1.3 方法

兩組患者均擇期進行剖宮產手術，均由同一組婦產科醫生負責操作。術前晚進流食，手術當天晨起開始禁飲禁食，術前放置導尿管，常規清洗、備皮及消毒。術前做好備血、孕婦及新生兒搶救準備。兩組術中均采用腰硬聯合麻醉。

對照組采用腹壁橫切口。通過產前超聲判斷胎兒大小，順著前次剖宮產手術時的瘢痕作腹壁橫向切口（恥骨聯合上方約3 cm），應用血管鉗夾破羊膜，胎兒娩出斷臍后，縮宮素20 U宮體注射。胎盤娩出后，應用1號可吸收線縫合子宮、清洗盆腔、包埋，再依次縫合至腹部皮膚。皮膚切口處均勻涂抹聚維酮碘。

觀察組采用腹壁縱切口。沿著原手術瘢痕的位置做一縱向切口，剔除原有瘢痕組織，切開皮下組織，縱向切開腹直肌前鞘并將其提起，分離腹直肌。應用止血鉗提起腹膜，切開子宮，取出胎兒，處理胎盤。其他操作與對照組相同。

兩組產婦在剖宮產術后均進行抗感染、促宮縮治療。叮囑產婦產后盡早下床活動。

1.4 觀察指標

①比較兩組初次剖宮產手術后腹壁瘢痕情況。纖細瘢痕：瘢痕寬度<3 mm，用手觸摸無突起感；中等瘢痕：瘢痕寬度3 ～5 mm（不包括5 mm），經手觸摸突起感不明顯；明顯瘢痕：瘢痕寬度≥5 mm，經手觸摸存在明顯的突起感。

②比較兩組產婦圍手術期相關情況。包括術中出血量、胎兒娩出時間、術后肛門排氣時間、手術時間以及住院時間。

③記錄兩組產婦術后腹腔粘連發生情況，并評估粘連程度。其中腹膜同大網膜、子宮粘連，即為輕度粘連；子宮、腹壁、腹膜大面積粘連即為中度粘連；子宮同腸管、膀胱嚴重粘連即為重度粘連。粘連發生率=（輕度粘連+中度粘連+重度粘連）例數/總例數×100%。

④比較兩組術后并發癥發生情況。并發癥包括產后出血、產褥感染、腹部切口感染，并發癥發生率=（產后出血+產褥感染+腹部切口感染）例數/總例數×100%。

⑤應用1 min阿氏評分（Apgar）[6]評估兩組新生兒的窒息情況，其中8～10分表示無窒息、4～7分表示輕度窒息、0～3分表示重度窒息。新生兒窒息發生率=（輕度窒息+重度窒息）例數/總例數×100%。

⑥術后5 d比較兩組切口愈合情況。其中優：腹壁切口愈合，無紅腫、硬結等情況出現；良：腹壁切口存在紅腫和（或）硬結情況，少數可觀察到積液滲出；差：腹壁切口裂開，出現感染情況。切口愈合優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

應用SPSS 25.0軟件對數據進行分析處理，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組初次剖宮產手術后腹壁瘢痕情況比較

觀察組纖細瘢痕比例高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組初次剖宮產手術后腹壁瘢痕情況比較 [n（%）]

2.2 兩組圍手術期相關情況比較

觀察組術中出血量少于對照組，胎兒娩出時間、術后肛門排氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組手術時間以及住院時間均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組圍手術期相關情況比較 （±s）

表3 兩組圍手術期相關情況比較 （±s）

組別 例數 術中出血量（mL） 手術時間（min） 胎兒娩出時間（min） 術后肛門排氣時間（d） 住院時間（d）對照組 43 281.59±20.65 40.20±4.18 9.15±1.76 2.64±0.44 4.21±0.66觀察組 43 226.43±15.48 50.47±5.20 6.04±1.17 2.05±0.31 4.80±0.75 t 14.015 10.094 9.650 7.188 3.873 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組并發癥發生情況比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組腹腔粘連情況比較

觀察組腹腔粘連發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組腹腔粘連發生情況比較 [n（%）]

2.5 兩組新生兒窒息情況比較

觀察組新生兒窒息發生率低于對照組，觀察組1 min Apgar評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組新生兒窒息情況比較 [（±s）/n（%）]

表6 兩組新生兒窒息情況比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數 新生兒窒息發生率 Apgar評分（分）對照組 43 8（18.60） 9.08±0.46觀察組 43 1（2.33） 9.55±0.33 χ2/t 4.467 5.444 P 0.014 <0.001

2.6 兩組切口愈合情況比較

兩組切口愈合優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表7。

表7 兩組切口愈合情況比較 [n（%）]

3 討論

剖宮產是臨床上應用較為普遍的術式，產婦由于妊娠合并癥或并發癥、難產等情況需要選擇剖宮產進行分娩，有助于順利娩出胎兒，保證母嬰安全[7]。另外，部分初產婦由于對分娩疼痛存在擔憂、害怕等情緒，選擇剖宮產手術的意愿更加強烈[8-9]。同時“二孩”政策、“三孩”政策的開放，高齡產婦不斷增加，再次剖宮產的比例有所增加[10]。初次剖宮產后形成的子宮瘢痕會使再次剖宮產手術難度系數增加，且再次剖宮產手術的創傷大，產婦產后恢復慢，且易出現并發癥[11-12]。瘢痕子宮再次妊娠產婦多選擇剖宮產，而臨床上對于再次剖宮產的切口存在一定的爭議[13]。

剖宮產常選擇的切口為腹壁橫向切口、腹壁縱向切口[14]，其中橫向切口的位置較低，一般為自然皮膚褶皺處，切口愈合后比較美觀，且術后產婦恢復速度快。同時腹壁橫向切口的張力小，切口縫線的拉力極小，疼痛感輕微，產婦更容易接受[15-16]。腹壁縱向切口的美觀度雖然不如橫向切口，產后恢復時間稍慢，但其能在無宮壓的情況下將胎兒頭部取出，減少新生兒窒息風險[17]。初次剖宮產術中選擇腹壁橫切口產婦，在再次剖宮產手術中再次選擇腹壁橫切口，可能會出現切口裂開等情況，切口位置越低，越可能對血管造成損傷，進而導致產后大出血等并發癥發生[18]。同時術后易擠壓子宮底，增加盆腹腔粘連發生風險，導致產婦預后不良。再次剖宮產手術選擇腹壁縱切口具有良好的術野，切口長度短且創面小，便于術中擴大切口和進行操作，能夠減少手術耗時，避免損傷血管，術中出血量少，且術后不易出現切口裂開的情況，同時在縫合腹膜后可減少粘連情況的出現[19]。

本研究結果顯示，初次剖宮產手術后腹壁瘢痕情況比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明觀察組再次進行剖宮產手術的風險更小。另外觀察組的術中出血量更少，胎兒娩出時間、術后肛門排氣時間更短，手術時間以及住院時間更長，并發癥、腹腔粘連發生率以及新生兒窒息發生率均更低，差異均有統計學意義（P<0.05）；雖然切口愈合優良率低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），充分說明腹壁縱切口的應用效果較腹壁橫切口更加優越。分析原因在于，腹壁橫切口的腹直肌暴露面積大，術中操作時肌纖維斷裂會導致裸露面與腹膜粘連，術后產生大量纖維組織會引起腹壁嚴重粘連[20]。腹壁橫切口的局部瘢痕會影響切口彈性，胎頭高浮可能會增加胎兒娩出難度，導致手術時間、胎兒娩出時間延長。再次剖宮產手術時腹壁縱切口的切口長度短、創面面積小，術中縫合腹膜能夠減少粘連發生風險。同時腹壁縱切口的操作簡單，進腹時間短，更有助于胎頭娩出，不僅能減輕產婦痛苦，還可減少新生兒窒息、腹腔粘連的發生[21]。另外，腹壁縱切口對腹直肌的剝離面少，有助于術后切口部位的修復，能夠縮短產婦產后康復時間。

綜上所述，腹壁縱切口相較于腹壁橫切口而言，更適合應用在再次剖宮產手術中，具有較高的有效性與安全性。