羅哌卡因椎旁神經阻滯在全麻下經皮腎鏡碎石術患者術后鎮痛中的應用價值

周文娟

（上海市東方醫院吉安醫院麻醉科，吉安 343000）

經皮腎鏡碎石術是治療上尿路結石的常用術式，以良好的取石效果、較小的創傷和較快的恢復速度獲得了醫生和患者的青睞[1]。安全有效的麻醉方式是保障手術順利完成的關鍵，以往常采取全麻或靜吸復合麻醉進行經皮腎鏡碎石術[2]。近年來，有文獻報道椎旁神經阻滯符合全身麻醉（全麻），顯示出了更好的鎮痛效果，尤其是在超聲引導下準確率和安全性也明顯提升[3-4]。本文對羅哌卡因椎旁神經阻滯在全麻下經皮腎鏡碎石術患者術后鎮痛中的應用價值進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年3月至2022年3月收治的擬接受全麻下經皮腎鏡碎石術治療患者60例，均經影像學檢查確診為上尿路結石，結石直徑＜3 cm；符合經皮腎鏡碎石術手術指征和美國麻醉師協會分級Ⅰ級～Ⅱ級標準。采取隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男19例，女11例，年齡為28～64歲，平均（40.42±5.17）歲，體質量指數18.75～27.92 kg/m2，平均（23.17±4.12）kg/m2；輸尿管結石16例、腎結石14例。對照組中男20例，女10例，年齡為29～64歲，平均（41.05±5.06）歲，體質量指數18.54～27.73 kg/m2，平均（22.95±4.27）kg/m2；輸尿管結石15例、腎結石15例。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。患者均簽署知情同意書。排除有全麻或椎旁神經阻滯禁忌癥者；有凝血功能異常或嚴重感染者；有其他重要臟器功能障礙或精神異常者。

1.2 方法

對照組接受全麻下經皮腎鏡碎石術治療：常規禁食8 h、禁飲4 h、入手術室開放靜脈通路、監測血氣分析和生命體征、消毒鋪巾等術前準備工作。患者選擇側臥體位，在超聲引導下對患側椎旁間隙進行穿刺，成功后注入10～15 mL 0.25%羅哌卡因，觀察阻滯效果出現后開始進行麻醉誘導。按順序靜脈注入2 mg咪達唑侖、3 μg/kg芬太尼、1.5～2 mg/kg異丙酚和0.6 mg/kg羅庫溴銨完成麻醉誘導。再行氣管插管機械通氣，呼吸頻率為10次/min、潮氣量為8 mL/kg，維持呼氣末CO2在35～45 mmHg。術中麻醉維持使用異丙酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼 6～8 μg/（kg·h），按需求使用羅庫溴銨保證肌肉松弛，注意觀察麻醉深度以進行及時調整，術中心率、血壓變化幅度不可＞術前檢測結果的20%。經皮腎鏡碎石術已有成熟操作規范，不再詳述。

觀察組接受羅哌卡因椎旁神經阻滯復合全麻下經皮腎鏡碎石術：麻醉誘導前先在超聲引導下進行T10/T11、T11/T12、T12/L1椎旁神經阻滯，選擇“off side”矢狀面掃描平面進針，針尖突破肋橫突上韌帶之后先給予0.5%羅哌卡因0.5 mL試驗量注射。若胸膜下移提示位置準確，再對上述節段注射0.5%羅哌卡因7～10 mL完成椎旁神經阻滯。

比較兩組患者術后不同時間 [術后 1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）和 48 h（T5）]疼痛評分、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）變化情況以及術后不良反應（惡心、嘔吐、低血壓）的發生情況。

1.3 評估標準

疼痛評分用數字疼痛分級法（NRS）[5]：0分為無痛；1～2分為靜息無痛，咳嗽時有輕微疼痛；3～4分為靜息或咳嗽時均有輕微疼痛；5～6分為靜息和（或）咳嗽時有明顯疼痛；7～8分為靜息和（或）咳嗽時有嚴重疼痛，但可耐受；9～10分為劇烈疼痛，需使用鎮痛藥物。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件對研究數據進行處理，計量資料用均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間NRS評分

觀察組術后T1、T2、T3、T4、T5時刻NRS評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后不同時間NRS評分比較[±s，分]

分組 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=30）1.34±0.41 1.41±0.38 1.00±0.22 0.82±0.18 0.61±0.13對照組（n=30）4.79±0.92 4.61±0.88 3.90±0.73 3.81±0.62 2.82±0.57 t值 46.089 46.124 72.200 90.983 93.113 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組術后不同時間MAP檢測結果

兩組術后 T1、T2、T3、T4、T5時刻 MAP檢測結果對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時間MAP檢測結果比較[±s，mmHg]

表2 兩組術后不同時間MAP檢測結果比較[±s，mmHg]

分組 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=30） 95.27±7.14 93.06±8.11 89.48±8.06 88.21±7.73 86.10±6.88對照組（n=30） 96.16±7.23 93.27±7.95 90.05±7.68 88.93±7.71 86.81±6.82 t值 0.683 0.142 0.387 0.510 0.565 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組術后不同時間SpO2檢測結果

兩組術后 T1、T2、T3、T4、T5時刻 SpO2檢測結果對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后不同時間SpO2檢測結果比較[±s，mmHg]

表3 兩組術后不同時間SpO2檢測結果比較[±s，mmHg]

分組 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=30） 95.97±2.16 96.04±2.08 95.62±2.06 95.78±2.13 96.49±1.91對照組（n=30） 96.16±2.31 95.73±2.17 96.01±1.97 95.82±2.25 96.21±1.97 t值 0.482 0.816 1.037 0.103 0.803 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組術后不良反應情況的

兩組術后不良反應總發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后不良反應情況比較[n（%）]

3 討論

上尿路結石是臨床常見的結石類型，對于有手術指征的患者及時進行取石手術治療是改善患者預后的關鍵[6]。目前，臨床用于治療上尿路結石的術式較多，其中經皮腎鏡碎石術在臨床上十分常用，具有碎石效果好、創傷小、并發癥少、恢復快等優點[7-8]。但臨床研究表明，實施經皮腎鏡碎石術需要穩定的血流動力學和較好的肌肉松弛效果，因而對麻醉方式的選擇也有較高的要求。

椎旁神經阻滯是一種穿刺椎旁間隙進行局部麻醉（局麻）藥物注射的麻醉方式，能夠使穿刺部位同側臨近的多節段軀體與交感神經產生阻滯效果，為穿刺側手術提供良好的鎮痛效果[9-10]。近年來，越來越多的研究報道對羅哌卡因椎旁神經阻滯在經皮腎鏡碎石術中的應用效果進行了肯定[11-12]。但該麻醉方式的成功率依賴與穿刺定位是否準確、局麻藥物是否達到有效浸潤濃度等因素有關，因而一般使用超聲進行引導定位，并使用長效酰胺類局麻藥羅哌卡因作為鎮痛藥物[13-14]。有文獻報道羅哌卡因在椎旁神經阻滯中有良好的應用效果，具有感覺和運動阻滯分離的特點，大劑量使用可用于外科麻醉，小劑量使用也可用于感覺阻滯[15-16]。Gül?ah等[17]的報道也對超聲引導下胸椎旁阻滯在兒童經皮腎鏡取石術中的應用效果進行了肯定，指出其在術后鎮痛方面表現良好，較全麻更利于保持患兒術中的生命體征穩定，減輕術后疼痛感。

本研究結果顯示，觀察組術后T1、T2、T3、T4、T5時刻NRS評分均低于對照組（P＜0.05），可見羅哌卡因椎旁神經阻滯復合全麻有良好的鎮痛效果，能夠明顯緩解患者術后疼痛感，這對于減少術后鎮痛用藥、促進患者術后恢復是極為有利的。Kristin等[18]的報道也指出，經皮腎鏡取石術中采取椎旁阻滯有利于提高鎮痛效果，與本研究結果相符。而本研究中兩組術后T1、T2、T3、T4、T5時刻MAP以及SpO2檢測結果對比差異不顯著（P＞0.05），表明羅哌卡因椎旁神經阻滯復合全麻對患者的血流動力學影響較小。術后MAP以及SpO2檢測結果相對穩定，分析原因主要為本研究中所用羅哌卡因椎旁神經阻滯為單側阻滯，因而對循環系統影響比較小，麻醉方式相對容易掌握。另外，在安全性方面，兩組術后不良反應總發生率差異不顯著（P＞0.05），可見增加羅哌卡因椎旁神經阻滯不會明顯增加不良反應風險和影響患者手術安全性。

綜上所述，羅哌卡因椎旁神經阻滯能夠提升全麻下經皮腎鏡碎石術患者術后鎮痛效果，且安全性良好，值得臨床推薦。