參數賦值法在我院腸外營養液處方審核中的應用Δ

康健，聶會娟，陳曉旭，鈔艷惠，周曉燕，喬高星，劉勝利，杜書章（鄭州大學第一附屬醫院藥學部，鄭州 450052）

腸外營養液是指從靜脈途徑為胃腸功能障礙患者提供所需的營養物質。腸外營養液由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素、維生素及電解質等多種成分混合而成，理化性質非常復雜[1－2]，且腸外營養液一般需要較長的輸注時間，加之腸外營養液的處方不合理率居高不下，這些因素均可能導致腸外營養液的穩定性發生改變，給患者用藥帶來安全隱患[3－5]。因此，腸外營養液的處方審核非常重要。

我院靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）每日調配腸外營養液約160袋，原先由人工進行處方審核，但由于腸外營養審核項目多、計算繁瑣、耗時較長，加之我院處方量大，容易出現漏審、錯審的情況，因此急需建立腸外營養液信息化審方系統。目前國內外腸外營養液審方系統多是對腸外營養液的基礎屬性進行審核，即針對一些用藥安全性的審核，如：離子濃度、熱氮比、糖脂比等[6－10]。隨著近幾年腸外營養的快速發展，藥品更新較快，腸外營養液處方審核中的另一些問題日益凸顯，如：臨床開具處方時缺少了與腸外營養液必須同時搭配使用的藥品、存在配伍禁忌、復方制劑最大用量超出限制等。由于腸外營養液處方審核要點較多，為保證患者安全合理用藥、降低人力成本、提高審核效率及準確率，我院PIVAS在現有的PIVAS MATE審方平臺的基礎上，采用參數賦值法，根據預先設定好的處方審核要點，設計各要點的代表參數并為其賦值，并在系統中預設算法及判定規則，成功開發了腸外營養液審方模塊，大大提高了審方效率。現介紹如下。

1 我院腸外營養液的審方模式

1.1 審方流程

我院腸外營養液的審方流程見圖1。臨床醫生開具處方后，處方會發送至PIVAS，PIVAS MATE 系統接收處方后首先對其是否為腸外營養液處方進行判斷，若是，則進入腸外營養液審方模塊，并按提前設置好的參數和審核規則進行信息化審核，審核通過的處方再進行配置批次劃分，并由PIVAS MATE系統自動打印瓶貼。若系統審核處方不通過，則提示審方藥師進行人工審核。若人工審核后確定處方合理，則該處方進入配置批次劃分和打印瓶貼環節；若人工審核確定處方不合理，則由審方藥師與處方醫生進行溝通、修改處方。

1.2 腸外營養液審方模塊的開發

1.2.1 數據采集 我院腸外營養液審方模塊基于PIVAS MATE系統建立，該系統與醫院HIS系統嵌套，可實現患者信息及處方信息的對接。患者信息包括姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號等；處方信息包括處方類別、藥品名稱、規格、劑量、給藥途徑、用藥頻次、執行時間、主管醫生等。

1.2.2 審方依據及審核要點 依據藥品說明書、《腸外營養臨床藥學共識（第二版）》[1]、《規范腸外營養液配制》[11]及相關文獻[4，12]，在審方模塊中設置腸外營養液處方審核的要點及規則。審核要點包括糖脂比、熱氮比、糖胰比（糖和胰島素的比例）、一價陽離子濃度、二價陽離子濃度、鉀濃度、糖濃度、復方制劑最大用量、必須搭配使用的藥品、配伍禁忌、重復用藥、年齡限制等。

1.2.3 藥品信息參數及計算公式 藥品參數設置是實現信息化審方的根本[8]，依據上述審核要點，我院將腸外營養液有關藥品的信息參數分為基礎屬性參數和自定義參數兩部分，分別進行設置。基礎屬性參數主要依據藥品說明書設定，包括藥品規格、單位、熱量等，用于審核腸外營養液的基礎參數[9]——熱氮比、糖脂比、一價陽離子濃度、二價陽離子濃度、鉀離子濃度、葡萄糖濃度等；自定義參數是我院針各單個藥品的自定義審核項目，包括復方制劑最大用量、必須搭配使用的藥品、配伍禁忌、重復用藥、年齡限制等。

（1）基礎屬性參數設置及計算公式。基礎屬性參數根據藥品說明書直接錄入審方模塊后臺，例如中/長鏈脂肪乳注射液（C8～24）[規格250 mL∶25 g（大豆油）∶25 g（中鏈甘油三酸酯）∶3 g（卵磷脂）∶6.25 g（甘油）]體積為250 mL，脂肪熱量為 477（kcal）[直接錄入脂肪熱量（kcal），而非“劑量（g）”；對于說明書中標示了熱量值的藥品，優先以說明書為準]。我院腸外營養液的基礎屬性參數設置舉例見表1。

根據腸外營養液審方標準，需要將葡萄糖濃度、糖脂比、熱氮比、離子濃度和鉀安全濃度等公式導入系統，由系統自動計算，常用公式包括：葡萄糖濃度（%）＝[葡萄糖總量（g）/總液量（mL）]×100%；鉀安全濃度（mmol/L）＝氯化鉀總含量（mmol）/總液量（L）；糖脂比＝[葡萄糖總含量（g）×3.4]/[脂肪總熱量（kcal）]；熱氮比＝[葡萄糖總含量（g）×3.4+脂肪總熱量（kcal）]/總氮量（g）；一價陽離子濃度（mmol/L）＝[鈉離子含量（mmol）+鉀離子含量（mmol）]/總液量（L）；二價陽離子濃度（mmol/L）＝[鈣離子含量（mmol）+鎂離子含量（mmol）]/總液量（L）[1]。

表1 我院腸外營養液的基礎屬性參數設置舉例

（2）自定義參數設置及計算公式。因自定義參數沒有固定的計算公式，需針對單個藥品編輯獨立的審方模塊，并對參數進行人工賦值，再設計相應計算公式和閾值。主要參數及縮寫字母包括：年齡限制（A）、最大用量（B）、與處方內其他藥品合用是否合理（M，包括必須搭配使用的藥品、配伍禁忌、重復用藥）。

以脂溶性維生素Ⅱ為例，該藥品自定義參數設置見表2。由于該藥品適用于11歲以上兒童及成人，故將其年齡限制（A）設為11。該藥品每日1支即可滿足患者每日需求，故將其最大用量（B）設為1。設置當前需審核藥品的M值為1，將必須與其搭配使用的藥品賦值為0.1，將與其重復用藥或有配伍禁忌的藥品賦值為－5。當處方中有脂溶性維生素Ⅱ時，系統將自動檢查該處方中有無脂溶性維生素Ⅱ必須搭配使用的藥品和配伍禁忌/重復使用藥品，若有，系統將按照自定義參數中設置的M值進行求和。由于脂溶性維生素Ⅱ需加入脂肪乳中使用，若有脂肪乳，則M賦值為0.1；當脂溶性維生素Ⅱ與多種維生素（12）同時使用時，由于后者也含有脂溶性維生素，且脂溶性維生素在人體內易蓄積，故兩者同時用藥屬于重復用藥，此時M賦值為－5。

表2 脂溶性維生素Ⅱ自定義參數及賦值設置

判定規則為，若A＞11，則系統判定該處方通過；反之，則不通過。若B≤1，則系統判定該處方通過；反之，則不通過。若∑M＞1，則判定該處方通過審核；若∑M＜1，則發出存在重復用藥或配伍禁忌的警示；若∑M＝1，則發出缺少必須搭配使用的藥品的警示。例如：處方中有脂溶性維生素Ⅱ+中長鏈脂肪乳+結構脂肪乳，此時∑M＝1.2＞1，則系統判定該處方通過審核；若處方中有脂溶性維生素Ⅱ+多種油脂肪乳，此時∑M＝1.1＞1，系統也可判定該處方通過審核；若處方中有脂溶性維生素Ⅱ+魚油脂肪乳（未在表2中設置，則計為0），此時∑M＝1，系統判定不通過，提示缺少必須搭配使用的藥品；若處方中有脂溶性維生素Ⅱ+多種油脂肪乳+多種維生素（12），此時∑M＝－3.9＜1，系統判定該處方不能通過，并提示存在重復用藥或配伍禁忌。

當接收的腸外營養液處方中含有“脂溶性維生素Ⅱ”的藥品時，系統自動審核該藥物設置的A、B和∑M值，若全部審核項符合通過條件，則系統判定該處方通過，顯示為綠色；反之，系統判定未通過，處方顯示為黃色，并將相關警示語提示在審方界面。

1.3 審方結果展示

藥師核準HIS擺藥單后，登錄PIVAS MATE系統，在審方模塊中點擊“一鍵審核”，系統即會將審核結果顯示在審方界面，黃色為問題處方，綠色為合格處方，藥師可根據提示的顏色進行區分（圖2）。同時，問題處方會將警示語提示在界面右下方。如圖3所示，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（即圖3中的“卡文針1”）為工業化三腔袋制劑，其成分中已含有一定量的電解質，如果這時醫生再開具葡萄糖酸鈣注射液，患者輸注的二價陽離子濃度將超出合理范圍[4]，下面的“配伍禁忌”窗口也會顯示相關提示，用于輔助藥師進行審核。藥師點開擴展界面，還可查看審核項目的具體計算結果，以便給處方醫生提供合理化建議（圖4）。

2 我院腸外營養液審方模塊的應用效果

2.1 審方時長

我院腸外營養液審方模塊實現了腸外營養液處方的離子濃度、糖脂比、熱氮比、糖胰比、復方制劑最大用量、必須搭配使用的藥品、配伍禁忌、重復用藥、年齡限制等方面的信息化審核，計算準確，大大縮短了審方時間，原來2人審核100張處方大約需要33 min，審方模塊上線后只需要6 s，并且可將審核結果及警示語直觀地展現在界面上，使審方藥師一目了然，極大地提高了審方效率。

2.2 不適宜處方審出率

在審方模塊上線前，人工審核存在漏審、錯審的現象，藥師排藥核對的壓力大，不適宜處方審出率低，有些問題直到配置環節才能發現（如缺少必須搭配使用的藥品），這種情況需要配置倉外的藥師重新與處方醫生溝通更改處方，不僅增加了藥物的配置風險，也給各環節的工作人員帶來諸多不便。

筆者從PIVAS MATE系統及不適宜處方登記本中收集了2020年1－8月（腸外營養液審方模塊應用前）和2022年1－8月（腸外營養液審方模塊應用后）的相關數據，采用Excel和SPSS 26.0軟件對2個時間段內的腸外營養液處方總數和不適宜處方情況進行統計分析，結果見表3。2020年1－8月我院不適宜處方審出率為0.582%，2022年1－8月為1.416%，配對t檢驗結果表明P＜0.05，差異有統計學意義。可見，我院腸外營養液審方模塊的應用大大提高了不適宜處方審出率，提高了我院腸外營養液的合理使用水平。

表3 我院腸外營養液審方模塊應用前后不適宜處方情況比較

3 討論

近幾年關于腸外營養液信息化審方的方法已有諸多報道，如關丁越等[9]基于醫院HIS系統，用Delphi程序編輯工具開發了腸外營養液審方模塊，大大縮短了藥師的審方時間；于迪等[6]開發的腸外營養液信息化審核和藥學監護系統能夠顯著降低腸外營養液處方的不合格率。但大部分系統或軟件主要是基于腸外營養液基礎參數的審核。隨著腸外營養領域的快速發展，以及處方審核工作的精細化，加上近幾年國家藥品集采制度的實行，醫院用藥目錄更新頻繁，醫生對新進藥品不熟悉，或是醫生開具處方時不細心等帶來的新問題，也漸漸成為處方審核的重點[3]。如脂溶性維生素Ⅰ適用于11歲以下的兒童，多種維生素（12）需搭配5 mL滅菌注射用水進行初溶，丙氨酰谷氨酰胺應與氨基酸合用、不可單獨使用等。目前國內已有學者進行了相關研究，如嚴定強等[8]在腸外營養液處方自動化審方模塊開發中提出了“必須搭配使用的藥品”的規則設定方法，該學者以“脂肪乳”為字段進行判斷，系統檢查處方無此字段時提示不合格；王亞奇等[10]則利用Excel vba技術將藥品用量作為“必須搭配使用的藥品”的規則判定方法，當檢測到腸外營養液處方中丙氨酰谷氨酰胺用量＞0而復方氨基酸用量為0時，提示該處方不合格。另外，腸外營養液處方由多種藥物組成，成分復雜，按照普通注射劑的“配伍禁忌”審核邏輯容易造成假陽性或假陰性問題。為此，我院利用參數賦值法設計了自定義審核項，目的是采用一種審核邏輯，同時解決年齡限制、復方制劑最大用量、必須搭配使用的藥品、配伍禁忌以及重復用藥等項目的處方審核。在規則設置方面，我院設計的審方模塊不再采用以往“知識庫維護+藥品匹配”的模式，而是對單個藥品進行基礎信息及自定義審核項維護，也方便隨時對新進藥品及停用藥品進行維護及刪除，操作便捷，更適合目前醫院藥品目錄頻繁更換的實際情況。

腸外營養液審方模塊應用前，我院腸外營養液處方長期由人工審核，由于醫囑量大，故審核時間較長，效率低。該模塊上線后，大幅縮短了審方時長，各項指標的審出率較人工審核相比均有不同程度的提高：存在配伍禁忌的處方審出率同期相比提高了1 548.37%，存在糖胰比不適宜處方的審出率同期相比提高了1 195.15%，超出年齡限制的處方審出率提高了724.19%，存在重復用藥的處方審出率提高了527.95%，存在離子濃度不適宜的處方審出率提高了443.42%，缺少必須搭配使用的藥品的處方審出率提高了215.55%等。該系統的應用大大減少了藥師漏審、錯審的現象，降低了腸外營養液處方的配置風險，減輕了審方藥師的工作壓力，保障了患者的用藥安全，已成為我院PIVAS腸外營養液處方審核的必備工具。

該審方模塊運行至今，還存在一些不足之處，如未能加入滲透壓的審核、PIVAS MATE系統與HIS系統接口還不能提取患者的臨床檢驗數據等。下一步，我院將繼續對該審方模塊進行探索改善，進一步完善其審核功能，圍繞臨床需要開展更全面的藥學服務。