SPOC 教學法結合病例分析在癥狀學教學中的應用

董斐斐 王忠凱 林 歡 徐茂錦

1.海軍軍醫大學第一附屬醫院心內科，上海 200433；2.海軍軍醫大學第一附屬醫院呼吸內科，上海 200433；3.海軍軍醫大學第一附屬醫院內科學教研室，上海 200433

癥狀是臨床醫生接診時獲得的最直接的臨床資料，是反映病情的重要指標，是確立診斷的重要依據[1]。癥狀學是研究癥狀的病因、發病機制、臨床表現及其在診斷中的作用的一門學科，是引導醫學生從基礎理論走向臨床實踐的重要橋梁[2,3]。傳統癥狀學教學以課堂理論灌輸為主，學生對如何從癥狀出發進行診斷和鑒別缺乏感性認識，難以將散落的知識點梳理、概括、融會貫通，構建出完整的知識體系，導致在分析病例或接診真實患者時仍困難重重。小規模限制性在線課程（small private online course，SPOC）是信息技術與傳統教育相融合的產物，將線上視頻教學和互動反饋等與線下課堂相結合，充分利用課余時間，體現學生的主體地位，加強授課教師和學生的交流，提升課堂教學的質量和效率[4-6]。筆者在2018 級臨床醫學五年制本科的癥狀學教學中引入SPOC 教學法，并在此基礎上進一步結合病例分析，旨在訓練學生如何將癥狀學理論結合前期其他基礎和臨床課程進行病史采集和診斷，培養學生的臨床思維能力，并通過觀察和評估SPOC 教學法結合病例分析在癥狀學教學中的應用效果，探索其在臨床前教育中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海軍軍醫大學2018 級臨床醫學五年制本科學生156 名作為研究對象，將其按1∶1 隨機分為研究組和對照組，每組各78 名，其中對照組男71 名，女7 名，研究組男70 名，女8 名。

1.2 研究方法

兩組學生均使用人民衛生出版社出版的《診斷學》作為教材，教學大綱、授課學時與教學進度均一致，由同等資質的授課教師進行授課，同一授課內容由同一教師進行講授，所有授課教師授課前均接受統一培訓和集體備課，熟練掌握傳統授課方法和SPOC 教學法，明確教學目標和評價方案。

1.2.1 研究組 采用SPOC 教學法，將每次課程教學分為3 個階段：①課前線上自學：授課教師根據教學大綱制作微課視頻，時長控制在10min 以內，并根據本堂課要求掌握的癥狀設計病例，供線下課堂討論。授課前1 周，授課教師將學習目標、教學視頻、病例摘要、課后作業及必要的拓展材料等上傳至網絡平臺，供學生下載或在線學習；學生根據授課教師提供的線上資料提前預習課程內容，準備病歷討論材料，并標記出自學過程中未能解決、需要線下進一步答疑的知識點。②線下大班課教學：采用翻轉課堂的模式，學生以小組為單位，在授課教師的引導下模擬臨床病例分析，從某一癥狀出發，有條理地進行臨床資料的采集、歸納和分析，做出合理的診斷和鑒別。授課教師及時糾正學生討論過程中出現的錯誤并給出正確指導，收集并解答學生自主學習中存在的問題，總結課程重點和難點。③課后鞏固學習：由授課教師在微信群內布置與授課內容相關的練習題及小測驗，學生在規定時間內答題，授課教師可通過微信群組織討論或答疑，學生可隨時進行教學反饋或提出授課建議。

1.2.2 對照組 采用傳統教學法，以幻燈片結合板書進行課堂講授為主，學生提前預習，課堂設計提問互動環節，課后布置思考題。

1.3 評價指標

包括考試評分和問卷調查兩部分。課程結束后，由內科學教研室根據教學大綱和授課內容統一命題，兩組學生使用同一份試卷進行閉卷考試，考試時間120min，考試內容包括癥狀學基礎理論知識和病例分析，總分100 分，其中基礎理論占70%，包括選擇題、填空題、簡答題，病例分析占30%，得分≥85 分評定為優秀，70 分≤良好＜85 分，60 分≤及格＜70 分，＜60 分為不及格，由參與課程的教師集體閱卷，主觀題統一評分標準。課程結束后研究組學生填寫調查問卷，從學習興趣、學習效率、自主學習能力、臨床思維能力、對重點難點的掌握程度和教學滿意度等6 個方面對教學效果進行綜合評價，并提出改進建議。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生的基線資料比較

兩組學生的性別、年齡、各基礎課成績比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學生的基線資料比較

2.2 兩組學生的考核成績比較

課程結束后，所有學生完成考核，無缺考、緩考。研究組學生的基礎理論、病例分析成績和總成績均顯著優于對照組（P＜0.05），研究組學生的優秀率顯著高于對照組（P＜0.05），兩組學生的及格率比較差異無統計學意義（P=0.21），見表2。

表2 兩組學生的考試成績比較

2.3 研究組學生問卷調查情況

授課結束后，研究組學生填寫調查問卷，共發放問卷78 份，收回有效問卷78 份，問卷全部有效。學生對SPOC 教學法評價較好，認為SPOC 教學法能夠提高學習興趣、學習效率和自主學習能力，有助于更好地掌握重點難點，提升臨床思維能力，見表3。

表3 研究組學生對教學的滿意度調查[n（%）]

3 討論

癥狀學是連接醫學理論和臨床實踐的橋梁，是醫學生走上臨床崗位必須掌握的基本功，要求對內外科、物理診斷、實驗室診斷、病理生理等學科有一定的認識基礎，并需要運用正確的臨床思維，把某一癥狀產生的原因、發病機制、臨床表現進行串聯分析，做出初步診斷和鑒別診斷，為下一步的輔助檢查及治療找到方向[7]。傳統教學模式以教師課堂面授為主，受到時間和空間的制約，教師必須在有限的課堂時間內盡可能多地傳遞教學資源[8]。但是癥狀學本身的內容較為抽象和空洞，學生在課堂上對疾病的認識有限，單純灌輸理論知識會顯得泛泛而談，難以調動學生的積極性，容易導致死記硬背，不能靈活運用[9]。學生被動接受大量碎片化信息，卻沒有學會用一定的思維方法來分析和綜合疾病的各個方面，難以將課堂知識融會貫通，導致在分析病例或接診真實患者時出現困難。

2012 年后，大型開放式網絡課程（massive open online course，MOOC）興起，突破了時間和空間的限制，提供了一種更為便捷和生動的教學方式[10]。但MOOC 對學生自覺性和自主學習能力的要求較高，且缺乏教學交互，尤其對臨床前醫學課程來講，大部分學生單純靠網絡自學難以形成科學的臨床思維并用于指導實踐[11,12]。SPOC 教學法最早于2013年由美國加州大學伯克利分校的Armando Fox 教授提出并實施，由MOOC 演化而來，是將在線教育和線下課堂相結合，將MOOC 資源用于小規模、符合統一準入條件學生的混合式教育模式[13]。SPOC 教學法具備MOOC 信息化教學的優勢，重新分配課堂和課外時間，充分利用課前和課后的時間接收和回顧知識點，同時實現線下翻轉課堂，讓學生成為學習活動的主體，整個教學過程中師生可對教學內容進行探討交流和反饋，可彌補MOOC 教學交互不足的缺點[14-17]。

基于SPOC 的優勢和可行性，本研究將其運用于癥狀學教學中，并在課堂討論中增加病例分析環節，根據大綱要求掌握的癥狀設計病例，提供患者一般情況及主要癥狀，引導學生從癥狀出發，進行臨床資料的采集、歸納和分析，做出診斷和鑒別診斷，培養學生的臨床思維。

本研究將SPOC 教學法結合病例分析應用于癥狀學的教學，明顯提高臨床醫學本科學生癥狀學的理論知識和病例分析能力。結合問卷調查結果，認為該教學方法取得成功的原因有以下幾點：①改變了原本單一的授課模式，將線上教學、翻轉課堂和臨床病例分析進行有機結合，激發學生的學習興趣。②傳統課堂教學時間有限，學生疲于接受大量零散的知識點，缺少將知識點系統整合和靈活運用的機會，授課教師也沒有多余的時間逐一答疑解惑，導致學生一知半解，課堂知識吸收不全。SPOC 引入線上教學，充分利用課余時間，將理論學習時間前移至課前，將線下課堂的時間留給對重點、難點的討論，可提高課堂效率。③翻轉課堂和病例討論使原本單向的知識灌輸變成課堂互動，課后授課教師還可根據學生作業的完成情況組織答疑，學生也可通過問卷對教學效果進行反饋，提高學生的參與度和積極性，增加師生交流，有助于授課教師關注到更多學生，體現出比MOOC 和傳統課堂明顯的優勢。④傳統授課方法中，授課教師無法及時得到學生對教學的反饋，不利于推動教學方法和教學模式的進步，SPOC 教學法更為靈活，可通過反饋及時調整教學策略，提高教學質量。

SPOC 作為一種新型的教學模式，也存在制約其自身發展的因素。一方面，SPOC 對授課教師提出更高的要求，授課教師必須轉變教學思維和理念，重新設計教學環節，制作新的教案，錄制教學視頻，課后還要及時和學生進行交流和答疑，這需要投入大量的時間和精力，導致部分授課教師積極性下降，這也是SPOC 沒有得到廣泛運用的主要原因。另一方面，SPOC 教學模式對學生自主學習的能力提出挑戰，由于長期習慣于課堂面授教學，部分學生可能難以通過課外自主學習充分掌握課程的重點和難點，厘清各類橫向和縱向知識點之間的邏輯關系，導致新的教學模式流于形式，而實際教學效果不盡人意；且對自覺性偏低的學生來說，過長時間的自主學習反而容易降低學習興趣，影響教學質量。

面對這些問題，授課教師應積極總結和應對，累積教學經驗：①課前應明確提出課程的教學目標，讓學生有目的地進行自學；②制作的授課視頻應盡可能生動、精煉，可運用多媒體課件、思維導圖、案例及動畫等豐富教學素材，每個視頻的時間控制在5～10min 為宜，以講解重點、難點為主，盡可能調動學生自主學習的積極性；③精心設計線下課堂的每個討論環節，鼓勵學生主動提出問題、參與討論，引導學生逐步深入掌握課程的重點和難點，及時發現學生自學中存在的不足，及時解答學生的疑問；④對學有余力的同學可補充拓展材料，學生根據自己的學習進度完成學習任務，實現分層教學；⑤期間增加過程考核，以減少部分學生自覺性差、執行力低的問題。

綜上所述，與傳統教學法相比，SPOC 教學法結合病例分析具有教學模式新穎、學習時間靈活、教學交互好等優點。在癥狀學教學中使用該種混合式教學法，一方面可提高學生的學習興趣，培養學生自主學習的能力，幫助學生建立良好的臨床思維，另一方面可使授課教師及時獲得教學效果反饋，優化教學方法，提高教學效能。但目前SPOC 教學模式在推廣的道路上仍面臨一些挑戰，還值得進一步探索。