心電圖在室上性心動過速診斷中的應用進展

廖廷姝，廖佩娟，林燕梅，陳瑞華

(賀州市人民醫院心電診斷科，廣西 賀州 542899)

室上性心動過速作為常見心內科疾病之一，其發病具有突然開始及突然終止的特點，能夠降低機體心臟、血管內血流灌注量，增加低血壓、心力衰竭等的發生風險，對患者的生活質量造成嚴重影響[1]。因室上性心動過速發病短暫，因此現階段室上性心動過速仍缺少明確的診斷方式。此外，室上性心動過速的發病機制復雜，相較其他類型的心律失常，室上性心動過速患者多伴隨隱匿性旁路，嚴重影響治療效果，對患者的日常生活造成嚴重干擾[2]。目前，室上性心動過速的診斷主要依據心電圖，包括體表心電圖、動態心電圖、食管導聯心電圖等，其診斷價值確切，且檢查時間短，具有無創、便捷等優勢，但仍存在誤診、漏診等缺點；同時，由于心電圖檢查過程中可能遺留隱匿性旁路，診斷準確率降低，影響治療效果[3-4]。因此，亟須尋找準確率更高且患者更易于接受的高效、安全、簡潔的檢查方式，以降低室上性心動過速的誤診率及漏診率。目前，越來越多類型的心電圖用于診斷室上性心動過速，現就其診斷應用進展予以綜述。

1 體表心電圖

作為現階段臨床應用最普遍的心電圖檢查方式，體表心電圖中最常用的為體表12導聯心電圖，其能夠反映心臟各部分電生理活動，作為臨床診斷部分心臟疾病的依據[5-6]。文獻指出，室上性心動過速是由于心臟跳動在不同部位起搏，進而可在體表12導聯心電圖上呈現不同的特征[7]。趙健等[8]研究顯示，當V1導聯呈右兔耳征(單相R波或三相波，R

有文獻報道，體表12導聯心電圖中出現顯著的逆P′波，且逆P′波出現在QRS波外的患者中約90%是因預激綜合征導致，但體表12導聯心電圖中未出現逆P′波的患者約60%為房室結雙徑路，而房室結雙徑路可導致室上性心動過速[4，9]。因此，臨床在診斷室上性心動過速時可依據體表12導聯心電圖中是否出現逆P′波，并分析逆P′波與QRS波的關系明確室上性心動過速的類型。室上性心動過速又可分為房室折返性心動過速與房室結折返性心動過速，而部分房室折返性心動過速可伴有預激綜合征[10]。因此，單獨根據體表12導聯心電圖中是否出現逆P′波及其與QRS波的關系診斷室上性心動過速的準確率仍不高。既往研究證實，可依據體表12導聯心電圖中P-QRS波群的關系、P波的固定類型(如房室結折返性心動過速時下壁導聯出現假性S波和V1導聯的不完全性右束支阻滯)及QRS波電交替，明確上述兩種類型室上性心動過速，但由于上述情況陽性率不高且特異性較差，臨床應用明顯受限[11-12]。另有研究證實，室上性心動過速發生時體表12導聯心電圖的ST段壓低或T波倒置，且房室折返性心動過速患者的ST段壓低幅度顯著大于房室結折返性心動過速[13]。因此，臨床可依據體表12導聯心電圖中ST段T波是否發生改變，以進一步提高室上性心動過速診斷的準確率。盡管體表12導聯心電圖已被諸多研究證實可用于室上性心動過速的診斷，但由于該類疾病中陣發性類型患者的發病具有突然發作、突然停止等特征，部分患者在還未接受相關檢查時已終止發作，此時接受體表12導聯心電圖檢查可呈正常竇性心律狀態，無法明確患者的病情，故體表12導聯心電圖在室上性心動過速中的應用仍具有一定的局限性。

2 動態心電圖

24 h動態心電圖能夠在24 h連續記錄并編集、分析受檢者在不同狀態下的心電活動，并可保存患者在24 h內出現的異常心電活動，利于臨床鑒別受檢者心律失常的類型及判斷受檢者在檢查期間是否發生心肌缺血及心肌缺血的類型，可為各種類型心臟病的診療提供參考依據[14-15]。

2.124 h動態心電圖 24 h動態心電圖能夠在24 h 內動態監測、記錄患者的心功能情況，臨床醫師可依據患者24 h心電圖的趨勢、心率變異等情況進行科學分析，顯著提高各種心律失常的檢出率[16]。此外，由于在睡眠中迷走神經較為活躍，冠狀動脈供血量顯著降低，回心血量增加，故加重機體心臟負荷，減慢心率，使室上性心動過速更易于顯示[17-18]。有文獻指出，24 h動態心電圖檢出的室上性心動過速60%～68%發生在睡眠中[19]。室上性心動過速的病情程度與搏動指數、心室初始激動速度密切相關，相關研究表明，24 h動態心電圖中搏動指數<1可顯著增加室上性心動過速的發生風險，而心室初始激動速度>1.4可增加心室顫動的發生風險[20-21]。因此，臨床可依據24 h動態心電圖中搏動指數及心室初始激動速度來預測患者的室上性心動過速及心室顫動的發生風險，以指導早期防治，改善預后。但24 h動態心電圖在臨床應用中仍存在一定的局限性：①患者在使用24 h動態心電圖過程中，可因體位的改變而影響ST段T波的變化，進而影響ST段壓低幅度，降低室上性心動過速的診斷準確率；②相較體表心電圖，24 h動態心電圖中的頻響較低，嚴重影響電極片的質量、電池能量等，進而影響記錄結果的準確性；③當患者合并高血壓、低鉀血癥、過度換氣等時，可對ST段T波造成影響，不利于疾病的診斷[22-23]。因此，當臨床在進行24 h動態心電圖分析時，不僅要密切關注患者的ST段T波變化情況，還要密切關注ST段T波持續時間，并聯合患者當時的臨床表現以及心率、血壓等因素綜合分析，以提高室上性心動過速的診斷準確率。

2.2遠程動態心電圖 遠程動態心電圖是利用計算機、現代通信等技術遠程記錄心臟心動周期電活動變化的技術，檢查不受受檢者距離、時間的影響。此外，遠程動態心電圖能夠捕捉到受檢者檢查過程中的微小心電活動變化，具有遠程會診的優勢[24]。文獻指出，遠程動態心電圖對心律失常的診斷價值遠高于體表心電圖及24 h動態心電圖，可顯著改善老年患者醫療保健及生活質量，減少醫療資源浪費[25]。遠程動態心電圖因能夠對患者實施連續性異地監測，具有一鍵求救，多個異常數據自動發送并實時報警等功能，現階段已廣泛用于心血管病的監測，其不僅利于臨床醫師迅速掌握患者的病情變化、病變特點，且有助于患者的病情追蹤隨訪，最終達到將臨床醫療模式轉變為家庭醫療模式的目的[26-27]。梁愛民等[28]研究指出，遠程動態心電圖具有體積小、美觀度高、外出攜帶便捷等特點，能夠在使用過程中實時監測患者的心功能，便于及時迅速掌握病情變化，極大提高了室上性心動過速的診斷準確率。

雖然遠程動態心電圖具有較高的臨床診斷價值，但其在臨床應用中仍具有局限性：①儀器自身的局限。遠程動態心電圖的電池電量有限，電量不足可顯著影響心電活動的監測結果，導致記錄結果不連續，進而影響診斷的準確性。②患者方面的局限。肌肉震顫、運動、肥胖及慢性肺病等均會影響心電活動，進而降低心電波記錄質量，影響診斷結果[29-30]。因此，臨床在進行遠程動態心電圖分析時，應增加電池容量，告知患者密切關注電池容量并及時到院更換電池，指導患者減少激烈運動，并做到以下幾點：①與遠程動態心電圖接觸的皮膚部分應無局部感染，保持衛生；②避免進行X線、CT、磁共振成像、超聲、腦電圖、肌電圖等影響遠程動態心電圖監測結果的各項檢查，應遠離強力電源和磁場；③檢查期間防止雨、水等液體進入記錄儀內，以免影響檢查結果；④做遠程動態心電圖期間不能洗澡，受檢者在接受檢查時的生活狀態應與平常生活狀態一樣，做適量運動，但盡量避免劇烈運動和雙上肢劇烈活動，以減少各種肌電干擾和偽差；⑤患者佩戴時不要牽拉記錄電極線，避免出現干擾數據，影響數據輸出；⑥應詳細記錄佩戴遠程心電圖過程中不適及運動情況，為臨床診斷提供參考；⑦裝置遠程心電圖前徹底清潔皮膚，以減少上述情況出現，提高診斷準確率。

3 食管導聯心電圖

食管導聯心電圖主要依據受檢者食管內電極導管描述的心電波形進行診斷，對多種心律失常的鑒別具有較高診斷價值[31]。食管導聯心電圖采集的心電活動中的P′波具有高大清晰、易于鑒別等特點，文獻指出，因食管電極緊貼在受檢者左心房游離壁或后壁，進而促使檢查過程中所獲得的P′波能夠顯著反映機體左心房游離壁或后壁除極的時間[32]。正常情況下，逆行激動心房的順序呈向心性，其主要從房間隔下方開始，并向左右兩側心房展開；當機體發生房室結折返性心動過速時，因折返激動的同時分別經快徑及希氏束逆行激動心房和下傳激動心室，所以心房及心室除極基本在同一時間發生，這利于室上性心動過速的鑒別[33]。此外，由于隱匿性旁路缺少前傳功能，當機體發生竇性心動過速時不會出現P′波，因而在常規心電圖中無法確定旁路位置。但當食管導聯心電圖在隱匿性右側旁路時，V1導聯圖顯示的逆傳P′波與初始部分不同步，對室上性心動過速患者的隱匿性旁路具有較好的定位價值[34]。

食管導聯心電圖又可分為單極食管導聯心電圖與雙極食管導聯心電圖，相較單極食管導聯心電圖，雙極食管導聯心電圖對陣發性室上性心動過速具有更高的診斷價值[35]。食管導聯心電圖對室上性心動過速雖然有較高的診斷價值，但其在臨床應用中具有嚴格的適應證及禁忌證，其中適應證為：①嚴重竇性心動過緩，原因不明的黑矇、頭暈、暈厥的患者；②陣發性胸悶、心悸、氣急，尤其有突發突止病史，明確陣發性室上性心動過速的類型，但常規心電圖及動態心電圖均未能記錄其發作的圖形；③誘發心動過速，有必要通過食管導聯心電圖了解機體心房肌心室的正常生理特征；④射頻消融術前篩選及術后療效判斷。食管導聯心電圖檢查的禁忌證包括：①既往有食管疾病史的患者，如食管癌、嚴重食管靜脈曲張；②伴有心房顫動的患者；③嚴重心肌缺血、不穩定型心絞痛或急性心肌梗死患者；④伴有心肌炎及心肌疾病的患者；⑤伴有心功能不全或電解質紊亂、QT間期顯著延長的患者；⑥嚴重心律失常患者，如高度房室傳導阻滯、頻發多源室性期前收縮[36]。食管導聯心電圖在診治心律失常方面發揮重要作用，既彌補了體表心電圖不能診斷復雜心律失常的缺點，又較心腔內電生理檢查創傷性小，且價格便宜。此外，雖然食管導聯心電圖是一種無創性檢查，但由于電極導管需要插入食管中，并釋放一定電刺激，可能造成患者的不適感，故應用前需與患者說明。

4 小 結

近年來，臨床對室上性心動過速的研究逐漸深入并取得一定進展，越來越多創傷性小、價格便宜、診斷準確率高的檢查方式被投入使用。然而，該疾病檢查中仍存在一些問題，臨床應進一步深入探索尋找新型的檢查方式。目前，室上性心動過速的心電圖檢查方式主要包括體表心電圖、動態心電圖、食管導聯心電圖等。但近年關于體表心電圖、動態心電圖用于室上性心動過速的研究較少，隨著臨床對各種檢查方法的不斷研究，諸多方法被應用于室上性心動過速的檢查，為室上性心動過速的檢查提供了新方向，且取得較為理想的診斷價值；在取得顯著診斷價值的同時，部分具有創傷小、費用低、簡便易行等優勢的心電圖也不斷被發現?？梢?，心電圖檢查方式在提高室上性心動過速診斷價值方面的獲益日益凸顯。此外，食管導聯心電圖也在臨床逐漸開展應用，這種檢查方式對室上性心動過速患者的隱匿性旁路具有較好的定位價值，但其在臨床應用中具有嚴格的適應證及禁忌證，未來仍需繼續深入探索更為有效的心電圖檢查方法。