“治上焦如羽”在耳鼻咽喉疾病治療中的應(yīng)用

孫 紅 劉建華 閆占峰 矯璐璐 朱雅靜 劉莉莉 黃小芮 張琳婧

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100700

《溫病條辨》闡釋了“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰”的發(fā)病特點(diǎn)，并針對(duì)溫病初起，邪在上焦肺衛(wèi)的一類疾病，提出“治上焦如羽，非輕不舉”的治則[1]，用藥輕清、宣散為貴[2]，處方劑量宜小，輕煎頻服[3]。該治則對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，至今仍在臨床多學(xué)科中廣泛應(yīng)用[4-7]。葉天士著《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》中言：“頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅。”后世醫(yī)家多將清竅解釋為耳鼻口等上部官竅，竅即孔洞[8]，耳鼻咽喉之竅孔小洞深，通利為順[9]。外來邪氣自口鼻而入，侵襲肺衛(wèi)，肺失宣降，出現(xiàn)鼻流清涕、打噴嚏、咽痛、耳脹悶感等癥狀，導(dǎo)致傷風(fēng)鼻塞、喉痹、耳脹、鼻鼽等病證。由于耳鼻咽喉居于首，為清陽之竅，是外來邪氣入侵人體的自然通道，故臨床治療該部位的疾病，尤其在一些急性疾病或慢性疾病初期，病邪尚淺，宜遵循“治上焦如羽”的治療原則，輕者上達(dá)祛邪開竅，暢達(dá)氣機(jī)，恢復(fù)氣機(jī)之升降出入，使入表之邪還從表出[10]。筆者試以急性鼻炎、喉源性咳嗽、分泌性中耳炎三則臨床醫(yī)案淺述“治上焦如羽”在耳鼻喉科常見疾病治療中的具體應(yīng)用，醫(yī)案如下。

1 急性鼻炎

患者，男，8 歲，主訴“鼻塞、流黃涕2 d”，2020 年11 月3 日初診就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）耳鼻喉科。患兒2 d 前出現(xiàn)鼻塞，流黃涕，偶有咳嗽咳痰，口干不欲飲，咽痛，納眠可，大便不爽，小便調(diào)。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。專科檢查：①鼻內(nèi)窺鏡示鼻腔黏膜充血腫脹，雙側(cè)下鼻甲充血腫大，中、下鼻道可見少許黃涕，鼻咽部黏膜充血，未見明顯新生物；②間接喉鏡示咽部黏膜充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。中醫(yī)診斷：傷風(fēng)鼻塞之風(fēng)熱犯肺證；西醫(yī)診斷：急性鼻炎。治以疏風(fēng)清熱，宣肺通竅。處方給予銀翹散加減，藥物組成：連翹10 g、金銀花10 g、炒牛蒡子10 g、薄荷3 g（后下）、桔梗10 g、桑葉10 g、菊花10 g、杏仁10 g、蘆根10 g、北沙參15 g、瓜蔞10 g、浙貝母10 g、大棗10 g、生甘草6 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服，囑患兒家長煎藥10～15 min 即可，不宜久煎，避風(fēng)寒，注意休息。上方7 劑后患兒訴諸癥皆止。

按語：急性鼻炎屬于中醫(yī)“傷風(fēng)鼻塞”范疇，患兒出現(xiàn)鼻塞、流黃涕等癥狀，皆因風(fēng)熱之邪經(jīng)口鼻而入，直接犯肺，肺氣失宣，導(dǎo)致鼻竅壅塞不通。肺與大腸相表里，肺氣不利影響到腸道，故而排便不爽。治當(dāng)疏風(fēng)清熱，宣肺通竅，予銀翹散化裁。方中金銀花、連翹清熱解毒，二藥氣味芳香，既疏風(fēng)清熱，又可清熱解毒；薄荷、牛蒡子為臣，可清利頭目，解毒利咽；桑葉、菊花共奏疏散風(fēng)熱、清利頭目之效，亦為臣藥；杏仁肅降肺氣而止咳，桔梗載藥上行，以達(dá)病所，二藥一宣一降，以復(fù)肺之宣降；蘆根、北沙參清熱生津，瓜蔞、浙貝母清熱化痰，倶為佐藥；牛蒡子與瓜蔞潤腸通便，大棗、甘草和中以護(hù)脾胃，用為使藥。方中所選金銀花、連翹、薄荷、桑葉、菊花，均系輕清芳香之品，辛涼輕透衛(wèi)分之邪，純?nèi)磺迕C上焦，無犯中下，輕以去實(shí)[10]，加之原方煎服強(qiáng)調(diào)“香氣大出，即取服，勿過煮”，體現(xiàn)了吳氏“治上焦如羽，非輕莫舉”的用藥原則。銀翹散是治療風(fēng)溫初起之風(fēng)熱表證的常用代表方，現(xiàn)臨床用此方來治療耳鼻喉科一些常見的熱病與急病，如急性扁桃體炎[11]、急性咽炎[12]、分泌性中耳炎[13]、鼻竇炎[14-15]等疾病的治療，常靈活加減運(yùn)用。

2 喉源性咳嗽

患者，男，32 歲，主訴“咽癢咳嗽1 周”，于2020 年9 月24 日初次就診于我院耳鼻喉科。患者訴1 周前感冒后出現(xiàn)咽癢，咳嗽咳痰，痰黏不易咳出，無發(fā)熱、口干，納眠可，二便調(diào)。專科檢查：①間接喉鏡示咽部黏膜充血，舌根淋巴組織增生，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。舌尖紅，苔薄白，脈浮細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：喉咳之風(fēng)邪犯肺證；西醫(yī)診斷：急性咽炎。治以疏風(fēng)清熱，解毒利咽。處方予以桑菊飲加減，藥物組成：桑葉15 g、菊花10 g、桔梗10 g、炒苦杏仁10 g、連翹10 g、金銀花10 g、薄荷6 g（后下）、蘆根20 g、炒僵蠶10 g、蟬蛻10 g、蜜紫菀10 g、蜜款冬花10 g、生甘草10 g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。患者訴服用7 劑后諸癥基本消失。

按語：“喉源性咳嗽”是20 世紀(jì)80 年代由干祖望教授首次提出的[16]。《醫(yī)碥·咳嗽》云“木火刑金而肺葉干皺則癢，癢則咳，此不必有痰，故名干咳”，此處的干咳類似于喉咳，概括了喉咳的臨床特點(diǎn)。外感風(fēng)熱之邪經(jīng)口鼻而入，初犯喉部，使肺失清肅，肺氣上逆，咽癢作咳。患者咳嗽1 周，病情尚輕淺，治以疏風(fēng)清熱，利咽止癢，予辛涼輕劑桑菊飲化裁。《溫病條辨·上焦篇》桑菊飲主癥：“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。”方中桑葉甘苦性涼，既疏散風(fēng)熱，又可清宣肺熱而止咳，菊花疏散風(fēng)熱、清利頭目，二者為君；薄荷可助君藥疏散風(fēng)熱，杏仁肅肺止咳，桔梗開宣肺氣，《本草求真》言：“桔梗系開提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮”，二者宣降相因，蜜紫菀、蜜款冬花潤肺止咳化痰，倶為臣藥；金銀花、連翹清熱利咽，蘆根清熱生津，僵蠶、蟬蛻疏風(fēng)止癢，祛痰止咳，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。方中桑葉、菊花、薄荷、款冬花、蟬衣等均為質(zhì)地輕揚(yáng)之品，且藥量多以10 g 為宜，量少質(zhì)輕，輕清宣散，一方面疏散風(fēng)熱以利頭目，同時(shí)配合苦辛宣降之品理氣肅肺以止咳[17]，全方共奏疏風(fēng)清熱、利咽止癢之效。現(xiàn)代臨床常選用桑菊飲治療風(fēng)熱犯肺所致普通感冒、時(shí)行感冒、急性咽喉炎等感染性急病[18-19]，表現(xiàn)為咳嗽、咽痛、扁桃體肥大等，加減變化頗為豐富。

3 分泌性中耳炎

患者，女，5 歲，主訴“鼻塞、打鼾伴雙耳堵悶感7 d”于2019 年12 月1 日就診于我院耳鼻喉科。患兒1 周前感冒后出現(xiàn)鼻塞，張口呼吸，打鼾，雙耳堵悶感，咳嗽有痰，納眠可，二便調(diào)。舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。專科檢查：①鼻內(nèi)窺鏡示鼻腔黏膜充血腫脹，雙側(cè)下鼻甲充血水腫，中下鼻道內(nèi)可見少許分泌物，鼻咽部黏膜充血，腺樣體肥大，阻塞后鼻孔約4/5；②耳內(nèi)鏡示雙側(cè)外耳道暢，雙側(cè)鼓膜完整，充血，標(biāo)識(shí)清晰，透過鼓膜可見中耳內(nèi)琥珀色積液；③聲導(dǎo)抗B 型；④純音測(cè)聽雙耳傳導(dǎo)性耳聾。中醫(yī)診斷：耳脹之風(fēng)熱外襲、痞塞耳竅證。西醫(yī)診斷：①分泌性中耳炎；②腺樣體肥大。治以疏風(fēng)清熱、宣肺通竅，藥物組成：辛夷6 g（包煎）、白芷6 g、黃芩10 g、北柴胡10 g、葶藶子10 g、大棗10 g、炒萊菔子10 g、焦神曲15 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、車前草10 g、石菖蒲10 g、路路通10 g、炒僵蠶10 g。予上方7 劑后，患者2019 年12 月8 日復(fù)診，自覺鼻塞癥狀較前明顯減輕，打鼾止，雙耳脹悶堵塞感及咳嗽咳痰較前減輕，去白芷、黃芩，加桑白皮10 g、苦杏仁10 g、陳皮10 g，再予7 劑，服藥后患兒訴已無鼻塞癥狀，耳脹悶堵塞感不甚明顯，復(fù)查純音測(cè)聽及聲導(dǎo)抗提示正常。

按語：分泌性中耳炎是以傳導(dǎo)性耳聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病[20]，屬于祖國醫(yī)學(xué)的“耳脹”范疇。該患兒平素打鼾，鼻鏡提示腺樣體肥大，壓迫咽鼓管咽口伴發(fā)急性中耳炎，這與小兒咽鼓管短、直、寬的生理解剖特點(diǎn)相關(guān)[21-22]。《諸病源候論·卷二十九》：“風(fēng)入于耳之脈，使經(jīng)氣否塞不宣，故為風(fēng)聾。”闡述了耳脹多為風(fēng)邪侵襲所致。風(fēng)熱之邪從口鼻而入，襲表犯肺，肺失宣降，水濕內(nèi)停，積于耳竅，耳內(nèi)經(jīng)氣痞塞不宣，故出現(xiàn)雙耳堵悶，聽力下降。治當(dāng)疏風(fēng)清熱，宣肺通竅。方中辛夷、白芷疏散風(fēng)邪，通利鼻竅，用為君藥；北柴胡、黃芩疏風(fēng)清熱，和解少陽，葶藶子、大棗瀉肺利水，茯苓、澤瀉、車前草利水滲濕，均為臣藥；路路通、石菖蒲通竅利水，僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)，用為佐藥；小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，運(yùn)化力弱，易出現(xiàn)消化不良、積滯，故配伍萊菔子、焦神曲健脾和胃，助藥吸收，用為使藥。二診患兒鼻塞明顯減輕，耳脹悶感較前改善，故去白芷、黃芩，加桑白皮增強(qiáng)瀉肺利水之效，加杏仁、陳皮止咳化痰。組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，全方共十余味藥，單味藥用量多為10 g，取“治上焦如羽，非輕不舉”之義。

4 小結(jié)

耳鼻咽喉乃清陽之竅，位居于上，屬上焦，性好輕靈，用藥非輕不能上達(dá)，故可將“治上焦如羽”應(yīng)用到耳鼻咽喉疾病的臨床治療中，尤其是對(duì)于風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等外邪侵襲肺衛(wèi)，導(dǎo)致喉痹、傷風(fēng)鼻塞、鼻鼽、耳脹等疾病，病在上焦肺衛(wèi)，病情較輕淺，可遵此法。

結(jié)合耳鼻咽喉特殊部位的生理病理特點(diǎn)，將“治上焦如羽”在耳鼻喉科疾病治療中的應(yīng)用可以簡單概括為以下幾個(gè)方面。首先，用藥輕靈，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“故因其輕而揚(yáng)之……其高者，因而越之。”臨床選用辛夷花、荷葉、橘絡(luò)、蘇葉等花、葉類質(zhì)地輕清的藥物，且量少而精，以求用藥輕揚(yáng)，升而逐之。其次是引經(jīng)藥的使用，耳鼻咽喉位居人體之首，臨床常配伍引經(jīng)藥以助藥達(dá)病所，如治療耳部的疾病常選用柴胡、防風(fēng)、石菖蒲等作為引經(jīng)藥，以助藥力，鼻部疾病常配伍應(yīng)用白芷、蒼耳子、辛夷引藥入經(jīng)；涉及咽喉部位的病證則常用桔梗、蟬蛻、馬勃等作為引經(jīng)藥，載藥上行。此類藥物多為風(fēng)藥[23]，味辛性溫質(zhì)輕，具芳香之氣，有“升、散、行、透、竄、動(dòng)”的特質(zhì)[24]，輕而揚(yáng)之，可宣暢氣機(jī)，向上升提，從而引藥入經(jīng)。臨床亦常配伍芳香之品，因耳鼻咽喉均系清空之竅，以通為順，以窒為害，芳香之品，藥性輕揚(yáng)，芳香醒竅，可用于因邪氣阻閉鼻竅、耳竅等所致的鼻塞、耳鳴耳聾[25]，臨床常將石菖蒲、辛夷、薄荷等芳香通竅藥制成香囊，囑患者夜臥置于枕旁，可有效改善鼻塞的癥狀。最后，煎煮服法宜“輕”，如銀翹散的煎煮方法為“香氣大出，即取服，勿過煮”。芳香藥物不宜久煎，以防有效成分揮發(fā)，多采取后下的煎煮方法[26]，若咽喉疾病可頻服。中藥泡飲可視為是對(duì)煎服之輕的進(jìn)一步發(fā)揮，尤其是一些復(fù)方中草藥代茶沖泡[27-28]治療咽喉疾病效果顯著。基于實(shí)踐證明，“治上焦如羽”對(duì)耳鼻咽喉疾病的治療具有深刻的指導(dǎo)意義，在臨床已被廣泛應(yīng)用。