術前活檢與術中快速冷凍病理檢查在乳腺癌前哨淋巴結轉移假陰性診斷中的應用

肖國林

將樂縣總醫院 （福建三明 366199）

乳腺癌前哨淋巴結是乳腺癌淋巴結轉移的第一批淋巴結，作為阻止腫瘤細胞經淋巴管道擴散的屏障，其臨床意義已受到人們的重視。若未發生前哨淋巴結轉移，則發生腋窩淋巴結轉移的概率極低，據此可以避免行腋窩淋巴結清掃，縮小手術范圍的同時減少了手術創傷[1]，因此，盡早、準確地診斷前哨淋巴結狀態非常必要。術后石蠟病理切片為診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的金標準，但此種技術耗時相對較長，不利于快速做出診斷[2]。術中快速冷凍病理檢查旨在于術中即刻做出診斷，耗時短，可為術中操作提供指導，但當病理組織較小時，亞甲藍不易著色，難以明確診斷，極易出現假陰性結果，不利于清掃癌性病變組織[3]。術前活檢是通過利用超聲及造影技術將造影劑注入淋巴管，并根據增強成像記錄前哨淋巴結形態，隨后行穿刺、活檢、染色，此種技術可確保較小的病變組織得以染色，但將其用于乳腺癌前哨淋巴結檢查中對降低假陰性率的效果目前尚未明確?；诖?，本研究比較術前活檢與術中快速冷凍病理檢查在乳腺癌前哨淋巴結轉移假陰性診斷中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年5月在我院行乳腺癌前哨淋巴結檢查的88例患者為研究對象，其中，年齡＜40歲27例，≥40歲61例；腫瘤直徑＜3.5 cm 49例，≥3.5 cm 39例；腫瘤象限，內上象限1例，內下象限4例，外上象限38例，外下象限27例，中央區域18例；腫瘤臨床分期，Ⅰ期37例，Ⅱ期51例；腫瘤病理分類，導管內癌26例，浸潤性導管癌31例，小葉原位癌4例，浸潤性小葉癌15例，髓樣癌12例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

納入標準：符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版）》[4]中乳腺癌相關診斷標準；經影像學手段難以明確轉移；臨床分期顯示為早期乳腺癌。排除標準：有患側乳腺及腋窩手術史；男性乳腺癌患者；已接受過新輔助化療、乳腺區域放射治療。

1.2 方法

1.2.1 術前活檢

對患者行常規超聲（藍韻公司生產的NeuCrystal C40型超聲診斷儀）檢查，觀察淋巴結形態、大小、邊界、內部回聲及淋巴門回聲，并在最大縱切面上測量淋巴結縱橫比，隨后以形態學為基礎，通過彩色多普勒技術對淋巴結內的血流信號進行分類，主要分為混合型、周邊型、淋巴門型，出現以下情況則考慮淋巴結轉移，即淋巴門髓質回聲缺失、縱橫比＜2、邊界不規則、內部回聲不均勻、皮質不對稱增厚、出現周邊型及混合型血流信號；將超聲診斷儀模式切換為造影模式，調節機械指數為0.30～0.32，線陣探頭頻率為9.0 MHz，造影時探頭頻率為8 MHz，以脈沖序列進行技術成像，首先將59 mg 注射用六氟化硫微泡（Bracco Imaging B.V.，國藥準字J20080052，規格：59 mg 六氟化硫）溶于5 ml 0.9%氯化鈉注射液中，震蕩形成懸浮液，將其注入患側乳腺及乳暈處，并予以按摩，以確保造影劑能夠完全進入乳腺淋巴管，隨后開啟對比脈沖，記錄造影劑在淋巴管及淋巴結的顯像路線，觀察第1個淋巴結增強圖像（前哨淋巴結），描繪其縱徑、形態及與體表的距離，并在皮膚表面定位，之后選擇2～3枚前哨淋巴結為穿刺對象，用16G 穿刺針穿刺，即常規消毒穿刺區域，用400 mg 2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022839，規格：10 ml∶0.2 g×5支）行局部麻醉，于超聲引導下進行穿刺活檢，并在針芯到達內部后激發穿刺針，快速拔針取出標本，每個病灶處取4～5條組織（長度1.5～2.0 cm），并將標本固定在10%甲醛溶液中，常規行HE 染色。

1.2.2 術中快速冷凍病理檢查

檢查時采用亞甲藍示蹤法，即囑患者取平臥位，患肢外展90°，常規消毒、鋪巾，將2～4 ml 亞甲藍在乳暈區域行高壓皮內注射（方向為內外上下），若患者有保乳要求，則行皮下注射，若患者已行腫塊切除活檢，則在殘腔周圍注射染料，輕輕按摩，15 min 后在腋窩下皺襞、胸大肌外側緣處腋窩深部軟組織內行鈍性分離以尋找藍染淋巴管，然后沿該淋巴管找到淋巴結并經全自動恒溫切片機（北京巴古頓生物科技有限公司，HS-3315型）行冷凍切片，確保厚度為4～5 μm，采用10%甲醛固定、HE 染色、樹膠封片。

1.2.3 術后石蠟病理切片

定位術前超聲檢查發現的病灶，術中將病灶切除后15 min 內取出腫瘤標本，采用10%甲醛固定，隨后予以乙醇脫水，將初始濃度設置為100%，梯度差設置為10%，脫水后采用三氯甲烷與100%乙醇溶液配置液體（1∶1）浸漬，在浸漬液中放置組織，并對其予以石蠟包埋，以全自動恒溫切片機制作2.5 μm 的切片，隨后進行脫蠟、染色，然后于鏡下觀察石蠟組織，做出診斷。

1.3 評價指標

以術后石蠟病理切片為金標準，比較術前活檢與術中快速冷凍病理檢查診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的假陰性率，即漏診率，計算公式為假陰性率=假陰性例數/（真陽性例數+假陰性例數）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

88例乳腺癌患者，經術后石蠟病理切片確診前哨淋巴結轉移84例，未轉移4例。以術后石蠟病理切片為金標準，術前活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的假陰性率為2.38%（2/84），術中快速冷凍病理檢查診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的假陰性率為10.71%（9/84），兩者比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

乳腺癌前哨淋巴結活檢是用于判斷癌細胞轉移最直接的方法，且可根據淋巴結分期情況做出手術指導，確定清掃范圍，減少手術及淋巴結清掃造成的組織損傷[5]。術后石蠟病理切片為診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的金標準，但此種技術診斷時間較長，而癌性病變組織發展較快，不利于快速確定手術方案[6]，因此，尋找快速、準確的診斷方式是臨床亟待解決的問題。

術中冷凍病理檢查及術前活檢均具有快速診斷的優點，前者通過利用亞甲藍示蹤法行高壓注射，確保試劑能夠對淋巴管著色，但臨床發現，此方案難以對較小的組織著色，假陰性率相對較高[7]；后者旨在利用超聲及造影技術優先確定病變組織位置，在注入造影劑后，通過脈沖序列促使造影劑進入淋巴管，找到第1個增強的淋巴結（前哨淋巴結），予以圖像描繪，便于發現較小的病變組織[8]，故認為將其用于乳腺癌前哨淋巴結活檢中可能降低假陰性率的效果更佳。本研究結果顯示，以術后石蠟病理切片為金標準，術前活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的假陰性率低于術中快速冷凍病理檢查，差異有統計學意義（P＜0.05），與賈巍等[9]的研究結果相似，表明相較于術中快速冷凍病理檢查，術前活檢更具優勢。經分析，其原因可能在于，術前活檢首先通過影像學技術觀察淋巴結徑線、血流及內部回聲等情況并據此判斷是否存在轉移，然后在超聲診斷儀造影模式下進行技術成像，并在超聲引導下進針穿刺取出標本，而后固定標本并予以染色，利于檢出較小的病變組織[10]。

綜上所述，相較于術中快速冷凍病理檢查，術前活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的假陰性率更低。