淺談公立醫(yī)院維修外包服務(wù)問題及解決方案

徐驊卿，許曉駿，楊振興

（上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院，上海 200438）

0 引言

近年來，公立醫(yī)院進(jìn)入快速發(fā)展階段，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的不斷擴(kuò)大并且不斷依托科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各類醫(yī)療設(shè)備不斷開發(fā)更新，使得診療能力有了極大的提高。醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理包括醫(yī)療設(shè)備的驗(yàn)收、培訓(xùn)、資產(chǎn)管理、維修維護(hù)、效益分析、計(jì)量檢測(cè)及報(bào)損報(bào)廢等一系列模塊管理，貫穿于整個(gè)醫(yī)療設(shè)備生命周期，良好的醫(yī)療設(shè)備管理體系是醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行、充分發(fā)揮其效益的保證[1]。為了提高醫(yī)院的診療能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年新增醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量不斷增長(zhǎng)。新冠疫情期間，除常規(guī)采購之外，額外增加了對(duì)PCR 設(shè)備、消毒滅菌設(shè)備、生命支持類、搶救類設(shè)備的采購，醫(yī)療設(shè)備管理的壓力逐漸加大。

在現(xiàn)行的醫(yī)療設(shè)備管理中，由于醫(yī)療設(shè)備規(guī)格繁多，人員配置不足等原因，導(dǎo)致管理難度越來越大，效率越來越低，從而影響醫(yī)院綜合實(shí)力的發(fā)展[2]。尤其是二級(jí)甲等以上的大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療設(shè)備固定資產(chǎn)的占比很大，而專業(yè)性強(qiáng)的設(shè)備越來越多，對(duì)醫(yī)療設(shè)備管理難度加大。設(shè)備管理部門人員場(chǎng)地有限，對(duì)于醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)管理明顯不足。特別是在新冠疫情防控常態(tài)化管理形勢(shì)下，采購?fù)瓿珊笕绾斡行岣哚t(yī)療設(shè)備的使用率、降低故障率，同時(shí)做好常態(tài)化的維護(hù)管理成為重要的環(huán)節(jié)。

為了解決這一難題，隨著第三方醫(yī)療設(shè)備維修外包托管服務(wù)的興起，有效的解決醫(yī)療結(jié)構(gòu)設(shè)備管理部門專業(yè)人員短缺以及日益增長(zhǎng)醫(yī)療設(shè)備管理困難問題，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備管理部門提供新的管理思路。隨著越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始嘗試全托管模式下的維修外包服務(wù)，作為一項(xiàng)新興的服務(wù)，在服務(wù)履行過程中，各種問題也逐漸顯露出來。通常根據(jù)醫(yī)療設(shè)備維保外包的范圍，可分為部分設(shè)備部分維保外包、部分設(shè)備全部維保外包、全院設(shè)備部分維保外包、全院設(shè)備全部維保外包等四大類。部分設(shè)備部分維保外包是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分醫(yī)療器械委托給器械維保公司維護(hù)，如影像科的MRI（Magnetic Resonance Imaging，核磁共振成像）只是購買人工服務(wù)維保，不包括配件的更換[3]。

1 醫(yī)療設(shè)備的維保現(xiàn)狀

作為上海市楊浦區(qū)一家二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，截至2021 年底醫(yī)療設(shè)備固定資產(chǎn)總價(jià)值將近2.8 億元，設(shè)備科成員共8名，其中醫(yī)療設(shè)備專職管理人員只有1 名，人員配備嚴(yán)重不足。未進(jìn)行維修外包之前，醫(yī)療設(shè)備的維修管理模式為部分院內(nèi)工程師自修和部分原廠送修，由于專職工程師配備不足，無法滿足日益增長(zhǎng)的維修需求，于2017 年通過公開招標(biāo)引入第三方維修外包服務(wù)商，并逐步開展部分維修外包模式下的托管服務(wù)，其中影像類如CT（Computed Tomography，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）、MRI、DR（Digital Radiography，數(shù)字X 光機(jī)）均購買原廠保修服務(wù)，不含于外包維修服務(wù)范圍內(nèi)。于2019 年開始由原來的部分外包維修托管模式轉(zhuǎn)變?yōu)檎w維修外包托管模式。通過整體維修外包托管，大型設(shè)備的維修費(fèi)用下降明顯，整體維保費(fèi)用下降25%左右。簡(jiǎn)要論述托管服務(wù)合作期間與醫(yī)療設(shè)備第三方外包維修服務(wù)公司（以下簡(jiǎn)稱第三方）遇到的問題，并給予可行的解決方案。

2 消耗品（耗材）和維修配件的定義以及責(zé)任劃分

在日常的設(shè)備維修服務(wù)中，醫(yī)療設(shè)備的故障一般可劃分為小修、中修和大修故障。小修故障一般可概括為體表故障，主要為不涉及性能參數(shù)的基礎(chǔ)故障。中修故障一般為設(shè)備的小零配件即影響部分性能參數(shù)的故障，中修需要更換及修復(fù)設(shè)備的主要部件及數(shù)量較多的其他元器件，校正儀器恢復(fù)精確度，達(dá)到設(shè)備所具有的技術(shù)參數(shù)[4]。大修故障一般表現(xiàn)為整體性能受到影響，一般需要對(duì)設(shè)備的主要部件等進(jìn)行更換。中修及大修完成后對(duì)于強(qiáng)檢器具，需進(jìn)行檢定合格后方能投入臨床使用。

當(dāng)?shù)谌浇拥脚R床報(bào)修申請(qǐng)后，通常會(huì)根據(jù)設(shè)備的故障級(jí)別進(jìn)行預(yù)判，一般第三方可供支持的維修級(jí)別為小修、中修故障。而駐場(chǎng)工程師僅能夠處理小修故障，主要涉及零配件的更換。通常在合同簽訂時(shí)容易忽視對(duì)零配件的責(zé)任認(rèn)定，從而導(dǎo)致權(quán)責(zé)不清引起合同履行的矛盾。因此對(duì)零配件和消耗品的定義從而確認(rèn)責(zé)任劃分，就需要進(jìn)行提前說明和約定。屬于自然損耗（即無論使用與否都會(huì)損壞，需要定期更換）的則不屬于第三方負(fù)責(zé)范圍內(nèi)，若仍需包含部分自然損耗品，則需在服務(wù)合同簽署時(shí)進(jìn)行額外約定。

建議經(jīng)雙方協(xié)商后羅列出需要納入免費(fèi)更換目錄的維修配件和消耗品，還可根據(jù)整體服務(wù)傭金支付的比例進(jìn)行劃分。在全托管模式下，醫(yī)院支付的服務(wù)費(fèi)為納入托管服務(wù)設(shè)備原值的5%左右，雙方可對(duì)免費(fèi)更換的配件價(jià)值進(jìn)行約定或約定費(fèi)用上限。建議的消耗品配件明細(xì)如圖1 所示，共分為40 個(gè)類別，所有無源手術(shù)器械、一次性消耗品均不在第三方服務(wù)范圍之內(nèi)，而一些常見的易損配件如急救類監(jiān)護(hù)類、以及生命支持類設(shè)備的電池、導(dǎo)聯(lián)電纜線、探頭、管路、普通傳感器等都包含在免費(fèi)更換范圍內(nèi)，也可以根據(jù)需求將諸如內(nèi)窺鏡及相關(guān)手術(shù)顯微鏡類的燈泡也納入免費(fèi)更換范圍。

圖1 消耗品配件明細(xì)清單

3 托管醫(yī)療設(shè)備清單納入與剔除管理

無論采取哪種服務(wù)模式，納入托管的醫(yī)療設(shè)備清單必定存在。由于簽訂托管服務(wù)一般至少為期1 年，因此托管服務(wù)設(shè)備清單需要?jiǎng)討B(tài)管理。在服務(wù)初期包含的醫(yī)療設(shè)備清單中仍舊存在部分未納入第三方托管的醫(yī)療設(shè)備，一般有以下3 種類型：①仍舊處于廠家保修期內(nèi)并且剩余保修年限時(shí)間超過1 年的設(shè)備；②在第三方托管初期仍未出原廠保修期但即將在1 年內(nèi)超過原廠保修期的設(shè)備；③設(shè)備資產(chǎn)仍屬于固定資產(chǎn)，雖然已超過原廠保修期且未到報(bào)廢年限但已不再使用或無法使用的設(shè)備（待報(bào)廢設(shè)備）。這3 類設(shè)備在整個(gè)托管服務(wù)中是不可避免的，因此對(duì)服務(wù)清單設(shè)備的納入與剔除無論從精細(xì)化管理還是成本控制都尤為重要。

通常可以在合同簽訂時(shí)明確設(shè)備的納入和剔除管理方式，根據(jù)服務(wù)簽訂年限來進(jìn)行分類約定：①采購服務(wù)為政府采購“一招三”項(xiàng)目，可對(duì)醫(yī)療設(shè)備的原值進(jìn)行分類；單價(jià)50 萬元以上設(shè)備按月進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，單價(jià)50 萬元以下的設(shè)備則按年度進(jìn)行調(diào)整，不建議使用補(bǔ)充協(xié)議的形式以免不必要的風(fēng)險(xiǎn)。由于服務(wù)設(shè)備的清單變化，對(duì)于第二年續(xù)簽合同的金額需要特別注意，續(xù)簽合同的上下浮動(dòng)金額不得超過上一年度合同總價(jià)的10%，對(duì)于服務(wù)清單中50 萬元以上按月調(diào)整的服務(wù)費(fèi)用不可超過當(dāng)年服務(wù)費(fèi)預(yù)算的總額；②采購的服務(wù)為政府采購“一招一”項(xiàng)目，則可對(duì)新納入的設(shè)備進(jìn)行單次維修來進(jìn)行管理。同時(shí)為了防止第三方產(chǎn)生不合理的維修費(fèi)用，可在合同中約定維修費(fèi)用的上限，通常可參考整體托管服務(wù)的傭金比例。

4 維修爭(zhēng)議項(xiàng)目的處置

維修外包公司作為一個(gè)商業(yè)公司，其根本目的是在服務(wù)中獲得盈利，除了履行好維保服務(wù)之外，更關(guān)注如何實(shí)現(xiàn)自身利益最大化。即便是全托管模式下承諾免費(fèi)更換的配件，會(huì)使用各種理由進(jìn)行推諉。如使用年限已久的設(shè)備（超過使用壽命，其基礎(chǔ)件已嚴(yán)重?fù)p壞，即便維修后仍無法達(dá)到使用標(biāo)準(zhǔn)）、需要返廠維修且維修成本過高的設(shè)備（一次性大修的價(jià)值超過原值一半以上的）。作為監(jiān)管部門，除了在日常管理中對(duì)維修爭(zhēng)議項(xiàng)目做好監(jiān)管之外，還應(yīng)該在合同簽訂中進(jìn)行提前約定以避免產(chǎn)生爭(zhēng)議。

對(duì)于使用年限超過10 年以上的設(shè)備，設(shè)備原廠對(duì)于配件的支持已停止，一旦發(fā)生故障維修配件很難從官方渠道獲取。常見為搶救類、生命支持類設(shè)備，如心臟臨時(shí)起搏器、除顫儀。此類設(shè)備對(duì)可靠性和安全性要求較高，小修盡可能采取配件只換不修的方案。若為中修或大修，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行報(bào)廢處置。

對(duì)于平時(shí)保養(yǎng)得當(dāng)且使用率較低的設(shè)備，雖然使用年限較久但能通過性能測(cè)試符合使用要求的，發(fā)生小修故障的設(shè)備可由醫(yī)療設(shè)備管理部門統(tǒng)一管理，作為僅包含人工費(fèi)的單次維修（配件提供存在問題的可由設(shè)備管理部門自行采購）。無法納入固定資產(chǎn)管理（低值易耗設(shè)備）的設(shè)備，如電子血壓計(jì)、血糖儀等，可采取單次維修方式。

除上述兩類設(shè)備之外，還存在需要送修的設(shè)備（維修成本較高），由于第三方需進(jìn)行內(nèi)部流程申請(qǐng)，同時(shí)和外廠進(jìn)行協(xié)商，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致維修進(jìn)度拖延。建議在合同簽訂時(shí)即對(duì)設(shè)備的開機(jī)率進(jìn)行約定，最常見的約定為每臺(tái)設(shè)備開機(jī)率不低于95%，為了對(duì)第三方的維修效率進(jìn)行約束，可在服務(wù)條款內(nèi)增加對(duì)維修周期設(shè)的約定和考核，這樣可有效加快第三方維修進(jìn)程中的內(nèi)部流程，降低設(shè)備維修對(duì)臨床使用的影響。

5 特殊醫(yī)療設(shè)備的額外托管服務(wù)要求

在全托管模式下，常規(guī)設(shè)備的維修服務(wù)即便遇到爭(zhēng)議問題或維修問題其對(duì)臨床使用的影響相對(duì)于甲、乙類大型設(shè)備、消化內(nèi)鏡類及超聲類要小，尤其是甲、乙類大型設(shè)備的維修專業(yè)性可靠性要求，通常第三方是無法自行進(jìn)行修理的，故這類設(shè)備應(yīng)單獨(dú)列出細(xì)化的服務(wù)要求。

影像類、超聲類、消化內(nèi)鏡類等屬于特殊醫(yī)療設(shè)備，這3 類設(shè)備通常購置金額較高，部分使用頻率高、院內(nèi)替代性差的大型設(shè)備，如采取單次向原廠叫修，往往由于需要報(bào)價(jià)單的雙方甚至是多方共同簽字蓋章確認(rèn)，流程冗長(zhǎng)、繁瑣。又因?yàn)檫M(jìn)口產(chǎn)品的技術(shù)壁壘以及性能驗(yàn)證等各類原因，作為臨床使用科室更傾向于原廠提供服務(wù)。原廠提供的服務(wù)更專業(yè)且能夠?qū)S修設(shè)備及時(shí)進(jìn)行問題判斷，依托龐大的備品備件庫和專業(yè)物流團(tuán)隊(duì)，達(dá)到快速修復(fù)或直接提供備用機(jī)滿足臨床使用。原廠提供的服務(wù)更專業(yè)且能夠?qū)S修設(shè)備進(jìn)行性能驗(yàn)證，另外某些進(jìn)口品牌拒絕為第三方維修過的設(shè)備提供維修服務(wù)，或直接以懲罰性收費(fèi)維修、入保。所以建議此類設(shè)備在招標(biāo)和服務(wù)條款簽訂是將原廠服務(wù)的要求作為合同條款寫入，且該項(xiàng)服務(wù)一般是包含所有配件的更換，并需要第三方提供原廠保修證明。這樣就可以有效避免設(shè)備一旦損壞，第三方僅購買了非全保的保修從而導(dǎo)致維修周期增加繼而影響臨床的使用，同時(shí)又能夠有效保障維修維護(hù)的有效性和可靠性。

6 第三方服務(wù)執(zhí)行的監(jiān)管和評(píng)估

第三方托管服務(wù)，不僅只是維修的外包，更重要的是應(yīng)參與到整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備管理部門對(duì)于第三方的合同執(zhí)行程度一定要起到有力的監(jiān)管。建立日常的監(jiān)管機(jī)制、考核機(jī)制，可要求第三方根據(jù)合同內(nèi)容分類制定維保計(jì)劃以及實(shí)施方案，同時(shí)建立有效的維修情況匯報(bào)機(jī)制，無論是月報(bào)還是季度報(bào)表，根據(jù)報(bào)表情況設(shè)備管理部門應(yīng)下臨床進(jìn)行抽查以及滿意度考察，并切實(shí)了解在托管服務(wù)中遇到的問題及時(shí)跟進(jìn)解決。具體可以根據(jù)以下方法進(jìn)行監(jiān)管：①充分利用設(shè)備維保軟件對(duì)日常維修情況進(jìn)行監(jiān)管；②維修微信群的每日維修情況報(bào)表；③檢查公司日常維修及維保的記錄情況；④檢查臨床科室維修記錄情況；⑤到臨床科室抽查設(shè)備維修及維保質(zhì)量的情況[5]。

7 結(jié)束語

以上為維修外包托管服務(wù)中所遇到的比較典型的問題和解決方法，無論采取何種模式對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行托管，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備管理成員要加快自身意識(shí)的轉(zhuǎn)型，從原來的實(shí)施者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚摺Ｔ谡麄€(gè)托管服務(wù)的實(shí)施過程中，對(duì)整個(gè)托管服務(wù)加強(qiáng)日常管理和長(zhǎng)效監(jiān)管仍舊是一門值得研究的課題，有效的監(jiān)管可對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)裝備的托管服務(wù)起到事半功倍的作用。另外，對(duì)那些即將進(jìn)行第三方托管模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡可能的在制作招標(biāo)文件以及合同簽訂時(shí)期細(xì)化各項(xiàng)服務(wù)要求并納入考核管理，將對(duì)后期管理效率和服務(wù)效果有本質(zhì)的提升。最后，設(shè)備的維保資料作為全生命周期管理中的重要組成部分，通過維保資料的信息化管理，便于日后維修工程師的學(xué)習(xí)與查閱，亦可作為重要培訓(xùn)資料的來源，實(shí)現(xiàn)對(duì)維保信息、資料等的動(dòng)態(tài)、持續(xù)管理[6]。