房間隔缺損與左心耳封堵“一站式”手術的研究進展

伍楊 白元 趙仙先

(海軍軍醫大學第一附屬醫院心血管內科，上海 200433)

越來越多的循證醫學證實，經皮左心耳封堵術預防心房顫動相關腦卒中安全有效[1-3]。因此經皮左心耳封堵術正在國內外心血管病中心廣泛開展并快速發展。目前，已經有很多術者把既往已經成熟的心血管病介入治療和左心耳封堵術同期實施，比如心房顫動射頻消融和左心耳封堵的“一站式”手術，冠狀動脈支架植入和左心耳封堵的“一站式”手術等，初步的隨訪結果也證實了這些“一站式”手術的安全性和療效[4-9]。對于成人房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)患者而言，其自然病程中發生心房顫動的概率較高，既往單純對其進行ASD介入治療后，仍需口服抗凝藥物進行心房顫動相關腦卒中的預防。為降低口服抗凝藥物的出血風險，簡化治療策略，目前已有中心對成人ASD合并心房顫動的患者開始嘗試同期實施ASD和左心耳封堵的“一站式”手術，近中期隨訪效果較好[10-11]。為全面理解這類“一站式”手術的理論依據，探究手術策略和評估遠期療效，現綜合目前的相關文獻進行綜述。

1 成人ASD患者并發心房顫動的流行病學特征

多種先天性心臟病均可合并或繼發心房顫動，如ASD、室間隔缺損、Ebstein畸形、法洛四聯癥、單心室、左心側梗阻性病變、肺動脈高壓等。其中ASD合并心房顫動較為常見。ASD是最常見的成人先天性心臟病，若不接受治療(包括外科手術修補和介入治療)，有14%～22%的患者出現房性心律失常，包括心房撲動和心房顫動[12-13]。Chiu等[14]的研究顯示，ASD患者并發房性心律失常的比例為8.9%。更值得注意的是，部分ASD患者在接受外科矯正手術或介入封堵治療后，仍有8.0%～11.6%可能出現房性心律失常。一項入選1 390例ASD封堵術后患者的研究[15]中，<40歲患者占32%，40～60歲占45%，>60歲占23%，平均隨訪10.6年，術后新發心房顫動的發生率為14.7%，隨訪結果提示缺損越大、年齡越大、肺動脈壓越高以及并存甲狀腺和二尖瓣疾病時，心房顫動發生的概率越高。Park等[16]通過隨訪研究發現，ASD介入封堵術中一過性心房撲動/心房顫動、ASD的后下邊緣較短以及年齡>48歲都是ASD術后新發心房顫動的預測因素。有研究[17]顯示，直徑>30 mm的ASD是ASD介入封堵術后新發心房顫動的潛在危險因子。相關研究[18]也提示ASD閉合時，大多數術前心房顫動患者不會恢復竇性節律。

2 ASD患者并發心房顫動的機制探討

目前認為，心房增大、心房纖維化和電重構均是發生心房顫動的病理機制[19]。ASD伴有心房水平的左向右分流，致右心房長期容量超負荷進而引發右心房心肌電生理的重構，從而形成以右側心房壁為解剖基礎的折返徑路而引起心房顫動等房性心律失常[20-22]，因此有學者對心房顫動患者行右心房迷宮手術來進行治療。也有研究顯示，ASD患者的左心房也會因右心房增大進而受到慢性牽張，引發結構和電生理重構[23]，此外，肺靜脈和左心耳也存在誘發心房顫動的電生理作用[24-25]，因此ASD并發心房顫動的發病機制較為復雜。但這也提示，盡早矯正ASD，心房重構有可能逆轉，進而減少后期心房顫動的發生。另外，還需指出的是，金屬材質的ASD封堵器植入后，金屬對心房肌的刺激也可能引發心房顫動。Nyboe等[26]也發現患者閉合ASD后發生首次心房顫動的風險升高。最后，ASD封堵后的殘余分流也是引發心房顫動的一個因素。

3 ASD合并心房顫動患者的腦卒中風險及遠期預后

長期心房顫動患者由于心臟泵血功能減退，心房內易形成附壁血栓，從而增加腦卒中風險。Masuda等[27]研究發現，ASD合并心房顫動患者腦卒中事件增加，并且部分CHA2DS2-VASc評分較低的患者仍有較高的腦卒中風險。Mandalenakis等[28]回顧了2萬多例年輕先天性心臟病患者的隨訪資料，并與正常人群進行了比較，發現在42年的臨床隨訪中，先天性心臟病患者更容易發生缺血性腦卒中，比正常人群高11倍，其中主動脈縮窄、ASD和卵圓孔未閉都是高危因素，而對先天性心臟病患者再進行獨立的分析發現，先天性心臟病患者一旦合并心力衰竭或心房顫動，更容易誘發腦卒中，其發病風險是其他先天性心臟病患者的6倍。除了此項研究，著名的Euro Heart Survey[29]也揭示，在5年隨訪中，4 110例成人先天性心臟病患者約4%發生了包括短暫性腦缺血發作在內的腦血管事件。Wang等[30]研究發現，先天性心臟病患者的腦卒中風險是普通人的2.46倍。進一步單獨對ASD患者進行分析發現，ASD或卵圓孔未閉的患者發生缺血性腦卒中的因素包括反常栓塞和并發心房顫動兩個方面，單純的封堵治療只能預防反常栓塞。如果患者存在反常栓塞的可能性或已經發生反常栓塞，不論ASD的直徑多大，均應進行封堵治療。當ASD患者還存在心房顫動、深靜脈血栓或者肺栓塞時，個體化的抗凝方案也應立即實施。

4 ASD合并心房顫動患者腦卒中預防策略

研究[31]顯示，ASD合并心房顫動的患者采用抗心律失常藥進行復律治療，心房顫動復發率較高。對于ASD患者而言，閉合ASD后并不能糾正心房顫動，心房顫動引起腦卒中的風險持續存在，仍需終身服用抗凝藥物治療。因此，自從經導管左心耳封堵術問世以來，同期封堵ASD和左心耳的“一站式”手術便已在臨床上出現。在完成左心耳封堵術后，Watchman、AMPLATZER Cardiac Plug、LAmbre和LACbes封堵器的輸送鞘管均可直接用于ASD封堵器的植入，節省了手術時間和費用[32-33]。Zhang等[10]的研究也證明了同期封堵ASD和左心耳的“一站式”手術的安全性。

2019年8月，歐洲心律學會聯合歐洲經皮心血管介入學會在EuroIntervention雜志上更新發布了經導管左心耳封堵專家共識[34]，強調了超早期預防，即零級預防(有高風險發展為心房顫動、目前無心房顫動的ASD患者)。Kamioka等[35]的研究顯示心房顫動射頻消融后再行ASD封堵可通過雙心房逆向重構，從而減少心房顫動復發。Sang等[36]的單中心研究也證明了先行ASD封堵后再行射頻消融的有效性及安全性，手術入路為穿刺房間隔或ASD封堵器。但在臨床上，如果先進行了ASD的介入封堵，后期一旦發生心房顫動，再穿越房間隔或ASD封堵器進行射頻消融或左心耳封堵，均較為困難。而且先行ASD封堵再行導管消融或左心耳封堵可導致ASD封堵器脫落以及醫源性ASD等并發癥。因此，對于合并心房顫動的ASD患者，是否同期行心房顫動消融+左心耳封堵+ASD封堵三種術式是值得探討的話題。此外，目前國內外的很多廠家均已在研發可降解的ASD封堵器或者中心可再次穿刺的ASD封堵器，這些產品問世后，可能又會改變ASD合并心房顫動患者的處理策略，因其提供了ASD封堵術后再次穿刺房間隔的可能性，同期“一站式”手術或許并不需要[37-38]。

5 小結

《2020歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會心房顫動診斷和臨床管理指南》[39]中對ASD合并心房顫動的處理建議為:40歲以前行ASD閉合治療，可以降低心房顫動發病率，但如果擬對術前有心房顫動病史的ASD患者行外科手術治療，則可在外科手術同時行心房顫動消融。這提示，對ASD患者應盡早封堵或外科手術治療，降低后期心房顫動的發生率。而對于ASD合并心房顫動的患者，藥物復律療效差，消融成功率低。由于心房顫動可并發腦卒中、心力衰竭和猝死，因此，左心耳封堵+ASD封堵+心室率控制是合理的治療選擇。心房顫動消融(射頻/冷凍)+ASD封堵和左心耳封堵的“一站式”治療是可以選擇的治療方法，值得應用和研究。