髖關節置換術病人恐動癥影響因素的研究進展

譚 婭,張 玲,魏李芳,顏貴芳，羅 秀

髖部骨折是指發生在股骨近端的骨折，主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，既是老年人最常見的骨折類型，也是骨質疏松性骨折中最嚴重的類型[1]，具有高發病率、高致殘率、高病死率等特點[2]，不僅影響老年人群的生活質量，還給家庭和社會帶來嚴重的經濟負擔。近年來隨著我國人口老齡化加劇，老年髖部骨折病人的發生率也逐年遞增[3]，相關文獻報道，預估2050年全球老年髖部骨折病人將會增至630萬例[4]。髖關節置換術已成為目前老年髖部骨折病人的首選治療方式，可有效減輕髖部疼痛，恢復髖部功能，改善病人預后[5]。然而多數病人在術后對日常活動和功能康復鍛煉普遍存在運動恐懼心理。近年來研究證實，恐動癥是影響髖關節置換術病人術后康復及預后的特定因素[6-7]，它不僅會使髖關節置換術病人對術后康復鍛煉及日常身體活動產生恐懼，還會引發病人出現消極情緒，嚴重者導致失用綜合征，最終影響病人術后康復及生活質量。本文綜合國內外相關文獻，就髖關節置換術病人恐動癥的影響因素進行綜述，以期為護理人員對此類病人采取預見性護理，進而為減少髖關節置換術病人恐動癥的發生提供信息支持。

1 恐動癥的概念及國內外研究現狀

恐動癥又稱運動恐懼癥，是一種對身體運動和活動的非理性和使人衰弱的恐懼[8]，這種恐懼是由于運動時受到疼痛傷害或導致再次受傷而產生的。其最早來源于“恐懼-運動-回避”模型[9]，該模型指病人在面對運動產生的疼痛刺激時，會產生兩類不同的認知行為改變，一類病人會努力克服疼痛，堅持活動和康復鍛煉，直至最終戰勝疼痛而使身體恢復到之前的運動水平；另一類病人會將疼痛災難化，使其對疼痛過度恐懼，并將所有注意力集中在疼痛刺激上，導致疼痛敏感性進一步增加，繼而對運動產生抵觸心理，增加對運動的恐懼感，最終回避甚至避免活動，由此形成“疼痛-疼痛災難化-恐懼運動-回避運動-運動功能減退-疼痛”的惡性循環，最終導致肢體功能失用、失能，甚至功能性殘疾。

國外對恐動癥的研究起步較早，Alsaleem等[6-10]均采用坦帕運動恐懼癥量表(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)對不同國家、不同地區以及不同病種之間恐動癥的發生情況進行了橫斷面研究，發現不同國家、地區病種之間恐動癥的發生率存在顯著差異，而恐動癥在全髖關節置換術病人中發生率高達62.2%，且指出恐動癥是造成髖關節置換術病人術后康復鍛煉依從性差，日常活動不佳的重要因素。

國內關于恐動癥的研究尚處于起步發展階段，2012年胡文[12]在TSK量表漢化過程中首次引入“kinesiophobia”并將其譯為恐動癥。近年來王博等[7-14]沿用恐動癥的概念對關節置換術病人進行了恐動癥問卷填寫，發現至少有一半以上的病人TSK得分很高，得分越高其運動恐懼程度越高；同時研究者還指出運動恐懼癥不僅會影響關節置換術病人骨折愈合效果、術后康復時間及生活質量，還會產生緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，影響病人的身心健康。

2 髖關節置換術病人恐動癥的影響因素

結合國內外相關研究現狀及文獻分析結果,本文將髖關節置換術病人恐動癥的影響因素分為人口社會學因素、疾病相關因素、社會心理因素和其他因素。人口社會因素包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀態、家庭收入、費用支付方式等；疾病相關因素包括合并慢性病及數量、肢體腫脹程度、髖關節活動度、身體的平衡性和運動姿勢的穩定性等；社會心理因素包括負性情緒；其他因素包括疼痛、活動認知、睡眠狀態、自我效能、應對方式、社會支持等。

2.1 人口社會學因素 在人口社會學因素中性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭收入、費用支付方式等均是影響恐動癥的重要因素。Morri等[15]的研究表明女性較男性更易發生恐動癥，分析原因在于女性對疼痛的敏感性強、耐受能力低；而Misterska等[16]的研究發現，男性發生恐動癥的人數是女性人數的6倍，主要考慮男性是家庭的支柱，面對疾病時更容易焦慮、抑郁，進而對運動產生恐懼心理。Cai等[17]的研究表明，恐動癥的發生與年齡的增長呈正相關，即年齡越大的病人，恐動癥的發生率越高，分析原因在于隨著年齡的增長，人體的器官功能及身體狀況隨之減退，不愿進行運動或身體活動，這與Morri等[15]的研究結果一致。但有研究表明，高齡病人的運動恐動程度較低，主要考慮與高齡病人由于遭受長期持續的疼痛進而導致對疼痛的敏感性和閾值升高有關[18]。唐佳惠[19]對184例關節置換術病人進行橫斷面研究，發現恐動癥與婚姻狀態相關，處于未婚、離異和喪偶的病人其恐動程度明顯高于在婚者，分析原因在于配偶的關心與支持可有效改善恐動癥病人的心理負擔，而Misterska等[16]的研究發現，在婚病人恐動癥的發生率明顯高于未婚、離異、喪偶者，考慮與在婚者對配偶的依賴心理和家庭支持度有關。2021年葉景芳等[20]的研究還發現病人的文化程度與恐動癥之間呈負相關，即病人的文化程度越高，恐動癥發生率越低，分析原因可能是文化程度高的病人對疼痛和運動知識的理解和接受能力就越強，有助于幫助病人積極正確面對日常活動和康復鍛煉，從而加快病人康復，這與Knapik等[21-23]的研究結果一致。其中Qin等[22]的研究還指出家庭收入也是影響恐動癥發生的危險因素，家庭收入越低的病人出現恐動癥的概率越高，分析原因可能與病人擔心活動不當會導致假體脫位和影響疾病預后，延長住院時間，增加住院費用，加重經濟負擔，從而回避活動和功能鍛煉有關。但胡敏等[24]的研究表明，病人的恐動程度與家庭收入無關，而與醫療支付費用的方式有關。雖然以上不同學者之間研究結果存在一定差異，可能與研究設計、納入的研究對象、樣本量等不同有關，但均說明與恐動癥的發生密切相關，因此提示在今后研究中應將其作為研究變量，分析其與恐動癥的相關性。

2.2 疾病相關因素 影響髖關節置換術病人恐動癥發生的疾病相關因素主要包括病人合并慢性病及其數量、肢體的腫脹程度、髖關節的活動度、身體的平衡性和運動姿勢的穩定性等。Lira等[25]的研究表明，合并高血壓等慢性病的病人更易發生恐動癥，主要考慮與合并多種慢性病的病人多存在機體對活動的不耐受和活動后易出現不良反應有關。張圓圓[26]的研究表明,髖部骨折病人會因肢體的腫脹增加活動的不適感，進而引起恐動癥的發生。陳玉倩[27]對197例髖關節置換術病人進行橫斷面調查發現病人的運動恐懼程度與髖關節活動度呈負相關，即髖關節活動度越差，病人的運動恐懼程度就越高，分析原因可能是髖關節活動度差的病人本身對運動存在抵抗心理。Asiri等[28-29]的研究還發現，身體的平衡性、運動姿勢的穩定性越差的病人，其運動恐懼程度越高，分析原因可能是身體平衡性及運動姿勢穩定性越差的病人越擔心活動會引起跌倒、損傷，進而引發對康復鍛煉和身體活動的恐懼。此外，還有研究指出，髖關節置換術病人恐動癥的發生與病人的體質指數[15]、麻醉方式[30]等也具有一定的關聯。以上研究證實，影響髖關節置換術病人恐動癥發生的疾病相關因素較多，因此提示臨床護理人員在分析相關因素時將其納入考慮分析。

2.3 社會心理因素 有研究表明，恐動癥與焦慮、抑郁等負性情緒具有直接相關性，且通過“焦慮和抑郁等不良情緒的積累，逐漸發展為對運動的恐懼、回避，進而抗拒功能鍛煉及日常活動，從而加重易怒、挫敗感和抑郁等負性情緒”反復的惡性循環相互影響[31-32]。2019年蔡立柏等[13]對關節置換術恐動癥病人進行質性訪談也得出了類似的結論。因此，提示臨床護理人員應密切關注病人心理狀態變化,加強心理護理，幫助消除負性情緒，有助于減輕病人的運動恐懼，從而進行積極鍛煉。

2.4 其他因素

2.4.1 疼痛 疼痛是一種令人不愉快的主觀感受和情感體驗，會使身體和心理對身體活動和運動鍛煉產生畏懼行為。楊武等[33]的研究顯示，髖關節置換術病人術后疼痛發生率20.59%,中重度疼痛發生率為9.66%，其疼痛主要來自兩方面，一是因骨折或原發關節疾病引起的急慢性疼痛，二是由于手術創傷引起的持續數天甚至數周的中重度疼痛。2021年Martinez-Calderon等[34]的一項系統評價表明，恐動癥與疼痛之間存在關聯。Tiaho等[35]的研究也顯示，病人的疼痛程度與恐動程度呈正相關，即病人疼痛感知越強烈其恐動癥越嚴重。因此，提示在臨床工作中應加強對髖關節置換術病人疼痛的管理，依據預防性鎮痛、多模式鎮痛和個體化鎮痛理念，建立規范化疼痛管理標準，根據疼痛評估結果，選擇和調整預防性鎮痛和治療性鎮痛方案，盡可能降低髖關節置換術病人疼痛感，促進病人進行積極功能鍛煉[36-37]。

2.4.2 活動認知 有研究指出，關節置換術病人發生恐動癥還與病人對術后活動認知不足有關[38-39]。主要表現在兩方面：一方面是關節置換術病人對術后運動的認知缺乏，不知道什么時候可以開始活動，開展什么樣的活動是適宜的，甚至很多病人還會存在錯誤認知，質疑早期運動對術后康復的效果，認為早期活動易導致關節假體脫位；另一方面是關節置換術病人不能有效識別對個人有意義的活動，克服對運動的恐懼。因此，提示醫護人員在開展健康宣教和制訂活動計劃時，應充分考慮病人的興趣和需求，與病人共同制訂活動方式，提高其活動自主性，以幫助克服對運動的恐懼，促進早期活動。

2.4.3 睡眠狀態 梁飛燕等[40]研究表明，病人的主觀睡眠質量和睡眠效率是恐動癥的主要影響因素，分析主要原因一是可能與睡眠質量差的病人易引起疲勞，疲于應對產生體力消耗的任何活動和功能鍛煉，增加了對與疼痛相關運動的恐懼有關；二是可能與病人在失眠癥中快速眼動睡眠可以增強恐懼記憶的保留有關。因此，提示臨床醫護人員應盡可能營造良好的睡眠環境，通過藥物(鎮痛藥、促進睡眠藥物)、物理療法及心理療法改善病人的睡眠質量，幫助病人有足夠的精力應對功能鍛煉及疼痛帶來的不適，降低恐懼感。

2.4.4 自我效能 自我效能感指病人對自己是否有能力完成某一行為所進行的主觀推測與判斷。Cai等[17，41-42]的研究均發現，自我效能與恐動癥密切相關。龐玉華[43]的研究也表明，自我效能感是恐動癥與體力活動的中介變量，恐動癥與自我效能感呈負相關，也與體力活動呈負相關，自我效能感與體力活動呈正相關，即自我效能感越高恐動程度越低，執行活動情況完成越好。分析原因可能是當病人自我效能降低時容易產生跌倒恐懼心理，而自我效能感越高的病人能克服運動恐懼導致的壓力，進行積極活動和功能鍛煉。因此，提示臨床護理人員在指導髖關節置換術恐動癥病人進行運動鍛煉時多給予病人支持和鼓勵，幫助樹立戰勝運動恐懼的信心，提高自我效能感。

2.4.5 應對方式 應對方式是指個體為了減輕或避免壓力所采用的方法和策略，包括積極應對和消極應對。劉菲等[44]對11例慢性腰痛恐動癥病人進行半結構式訪談發現，恐動癥與病人采取的應對方式存在關聯。張素蘭等[45]的研究發現，病人越傾向于采取積極應對,恐動癥程度越低，分析原因可能是積極的應對方式能夠幫助病人增加信心面對康復運動,從而減輕運動恐懼水平，Cai等[17]的研究也得出了同樣結果。因此，提示醫護人員在開展康復指導時應聯合家屬多給予病人精神和情感支持，鼓勵病人采取積極的應對行為克服對運動的恐懼，從而減少恐動癥的發生。

2.4.6 社會支持 社會支持是指一種個體可利用的外部資源，包括社會各方面對個體精神上及物質上所給予的幫助和支援。有研究發現，恐動癥病人在經濟、工作、生活等方面缺少社會支持[13]，趙政等[46]的研究發現經濟負擔程度越重，恐動癥發生率越高。分析原因可能與病人性格內斂、社會對恐動癥關注度不高、醫療保障制度不健全以及經濟壓力大導致的心理負擔和心理壓力有關。王博[47]的研究還發現，家庭關懷與恐動癥之間存在明顯負相關，即家庭關懷度越高的病人越能正向積極地應對生活，發生運動恐懼程度就越低。相反，家庭關懷與支持不足的病人，運動恐懼得分越低，越容易發生恐動癥。分析原因可能是穩定的家庭結構、融洽的家庭氛圍、良好的家庭功能，在家庭遭遇危機時家庭成員能共同分擔責任，利用各種資源積極解決問題。既能幫助病人更好更快地進入病人角色，同時也能充分給予病人來自家庭的關心、支持、傾聽和尊重等精神慰藉，讓病人感受到家庭的力量,從而改善病人的自我感受負擔，增強正面應對疾病和堅持康復運動的信心，克服對運動的恐懼，從而減少恐動癥的發生。因此，提示臨床醫護人員可喚起個人、家庭、團體、組織、社會對恐動癥病人的重視和關注，同時鼓勵病人主動尋求來自家庭、單位及社會的支持和幫助，使其正確、及時、持續地進行功能鍛煉。

3 小結與展望

綜上所述，導致老年髖關節置換術病人恐動癥發生的影響因素很多，但其中的研究變量及其影響并無定論，可能與現有研究中多數為橫斷面描述性研究，缺乏對這些潛在影響因素之間的作用系數和路徑驗證有關。因此，建議今后可采用回歸分析和結構方程模型來進一步分析髖關節置換術病人發生恐動癥的潛在影響因素，為后續制定相關干預措施提供證據和參考，以降低髖關節置換術病人恐動癥發生率。