老年人運動認知風險綜合征與抑郁癥相關研究進展

李冰潔，史崇清，覃露梅，吳 慧

在老齡化時代，與增齡有關的疾病正成為人民生活和國家經濟的重要負擔。薈萃研究顯示，中國老年人抑郁癥患病率為25.6%[1]，中國也是世界上癡呆病人數量最多的國家[2]。運動認知風險綜合征(motoric cognitive risk syndrome,MCR)是一種癡呆前綜合征，在我國60歲以上老年人群中發病率約10.4%[3]，增加了個體阿爾茨海默病、血管性癡呆、跌倒、衰弱和死亡的危險[4-5]，除了會對身體健康產生危害，更有證據表明其與不良情緒的產生也密切相關[6]。目前國外關于MCR和抑郁癥的相關性研究已有多項報道，但是國內對于MCR的研究處于起步階段，很少有文章探討二者之間的相關性。因此，本研究概述了國內外老年人MCR與抑郁癥的關系，明確抑郁癥對老年人MCR的影響，旨在為護理人員制定老年人MCR的三級預防策略提供新的思路和途徑。

1 相關概念及測量方法

1.1 MCR MCR是一種結合緩慢的步態速度和主觀認知主訴(subjective cognitive complaints,SCC)的臨床綜合征，在無癡呆和行動障礙的老年人中可以預測癡呆癥的發生[7]。每增加1次認知主訴，從MCR過渡到癡呆的風險就會增加30%[8]。與輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)比，MCR更關注主觀認知主訴，MCR個體的認知表現和身體功能均低于MCI的個體，且不需要復雜的綜合神經心理評估，可以在各種臨床環境中測量[9]。目前關于MCR的測量分主觀認知主訴和步速兩部分進行：主觀認知主訴的測量以問卷調查為主，可通過臨床癡呆癥評定量表[10]來評價，也可通過老年抑郁量表(GDS)中對記憶項目“是”的反應來評價，即“你覺得你的記憶問題比大多數人都多嗎”[11]，這一定義已用于全球MCR流行率的研究[12]。步態速度的測量以客觀測量為主，客觀測量工具包括計步器[13]、儀器通道[14]。

1.2 老年抑郁癥 老年抑郁癥病人指首次發病年齡>60歲的病人，病人會出現進食或睡眠改變、無價值感或有自殘企圖[15]。與年輕的抑郁癥病人相比，老年抑郁癥的軀體癥狀更明顯，而這些軀體癥狀常被認為是軀體疾病所導致的[16]，因此抑郁癥會導致一系列不良的健康后果，比如癡呆癥、死亡等[3]。目前關于抑郁癥的測量主要分為兩大類：一類是根據臨床診斷標準制定的；另一類是抑郁情緒問卷，包括GDS[11]、貝克抑郁量表(BDI)[17]等。

2 相關性現狀

2.1 MCR與抑郁癥之間的關系 老年人MCR與抑郁癥相關性的橫向研究在國外已有多篇報道，結果均顯示MCR與抑郁癥存在相關性。Doi等[18]對日本社區9 683名老年人的橫斷面調查發現，在調整混雜因素后有抑郁癥狀的老年人患MCR的風險會增加(OR=3.57)。我國一項針對西部地區的中老年社區居民MCR影響因素的橫斷面調查發現抑郁癥是老年人MCR的影響因素(OR=1.36)[19]。另外，愛爾蘭的一項研究表明，抗抑郁藥物的使用與MCR之間也存在相關性(OR=4.46)[20]。然而由于橫斷面調查無法證實因果關系，因此需要縱向研究進一步驗證。有學者對有抑郁癥的社區老年人進行為期4年的隨訪，發現MCR發生率高于無抑郁癥的老年人[3]。此外，橫斷面和前瞻性分析均顯示抑郁癥和MCR之間的關系在女性組中更為顯著。然而，也有研究表明MCR患病率沒有性別差異[21-22]，這可能與樣本量的大小、年齡的分布等有關[22]，未來的縱向研究仍需要進一步探索MCR患病率和發病率的性別差異。Sekhon等[6]對29 569名老年人進行了一項長達20年的前瞻性隊列研究，根據參與者的年齡和MCR的發生情況分為5組，結果顯示抑郁癥與MCR顯著相關，與無MCR參與者相比，有MCR的參與者患抑郁的比率更高。Beauchet等[23]對1 098名65歲以上的社區老年人進行的為期3年的前瞻性隊列研究顯示，晚期抑郁癥狀和MCR的聯合患病率為2.4%，相比于只有一種癥狀的老年人，晚期抑郁癥狀和MCR同時存在的老年人發生癡呆的風險增加約2.3倍。也有部分研究認為，抑郁癥狀與MCR的風險無關，產生此分歧的原因主要是使用了不同的老年抑郁癥量表[13]。研究表明，抑郁癥可能是神經認知障礙的早期表現，這就解釋了MCR病人中抑郁的患病率，MCR是一種有輕度神經認知障礙風險的狀態[24]。

2.2 MCR的步態速度、主觀認知主訴與抑郁癥之間的關系 已有研究證明，抑郁癥與MCR的步速、主觀認知主訴有關。Brandler等[25]對社區居住的非癡呆老年人進行了一項橫斷面研究，控制混雜因素后結果顯示抑郁癥狀與步態速度、步幅、擺動時間之間顯著相關。Belvederi Murri等[26]在一項針對步態與抑郁的系統評價中發現，有抑郁癥狀的老年人在平衡、步態和步幅方面顯著受損。Stahl等[27]對213名老年人進行為期15個月的隨訪，發現步態和精神運動速度都較慢的老年人經歷抑郁的可能性是正常范圍內老年人的2倍。Topiwala等[28]對800名居住在社區的老年人進行了一項為期25年的回顧性研究，41%的老年人報告了主觀認知主訴，并且有主觀認知主訴的老年人患抑郁癥的比例也更高。在沒有客觀損害的情況下，有研究者提出了2個假設解釋主觀認知主訴和抑郁癥之間的聯系[28]：首先，有抑郁癥狀的病人可能會有主觀問題，因為自我評價障礙和自我懷疑障礙是抑郁癥的基本特征。其次，認知能力的惡化可能會導致抑郁癥狀。然而這些假設在神經學上并未得到肯定。

3 MCR與抑郁癥相關的生理機制

MCR與抑郁癥通過慢性炎癥、腦結構改變等機制相關聯，但目前發病機制尚無統一定論。

3.1 慢性炎癥 MCR與抑郁的人群都存在炎性細胞因子水平升高，提示兩者可能存在相似的病理基礎。細胞因子是由細胞分泌釋放的小分子蛋白，在細胞之間發揮著信息交流的作用，如白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)。MCR人群體內的IL-6[24]、CRP[21]顯著升高。同樣，IL-6、CRP在老年抑郁病人中也顯著升高[29]，因此研究者提出了“炎癥假說”認為炎癥過程促進了大腦神經系統的變化，從而導致部分人群發生老年抑郁[30]。

3.2 腦結構改變 MCR人群的皮質、灰質體積低于非MCR人群，這是邁向腦萎縮的第一步，提示MCR可能涉及神經退行性變[31]。MCR人群出現步態障礙可能是由于脊髓網絡與中腦、腦橋、延髓、運動前皮質和小腦的連接改變所致[5]。由于循環炎癥生物標志物的增加與緩慢的步態速度相關[32]，而血漿CRP和IL-6的增加與非癡呆老年人較小的總灰質體積相關[33]，因此有研究認為，外周血炎癥過程可能也參與了MCR人群的腦萎縮過程[21]。抑郁會損傷糖皮質激素受體功能，增加的糖皮質激素穿過血-腦屏障，在海馬體的下丘腦-垂體-腎上腺軸上發揮負反饋調節作用，影響細胞正常代謝，導致海馬神經元死亡。研究表明，抑郁癥與海馬體積減少有一定的聯系[34]，但迄今為止在影像學分析中對MCR、抑郁和腦萎縮之間的關系仍不清楚[28]。

3.3 內分泌失調 低水平的胰島素樣生長因子1和老年抑郁有關，特別是在女性人群中更為顯著。老年抑郁也與皮質醇調節失調相關[35]。下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)激發皮質醇分泌來應對壓力，研究表明HPA軸的改變導致皮質醇水平發生變化[36]，進而影響步態速度和主觀認知主訴[37]。維生素D的缺乏和血清游離睪酮也與MCR有關[38-39]。這些發現表明內分泌失調可能是老年抑郁癥和MCR的共同潛在機制，但在這些研究中涉及的激素有所不同，還需進一步的研究來闡明。

4 干預措施

4.1 運動鍛煉 研究表明進行運動鍛煉能有效改善MCR病人的行動能力[4]和降低抑郁癥的發病率[40]。Ambrose等[41]對有MCR的老年病人進行了一項家庭運動計劃的研究，干預組進行有目標的導向運動，包括邊說話邊走路邊彈球、改變步行的方向等，對照組進行簡單的拉伸鍛煉，兩組都遵循相同的運動模式，結果顯示對MCR病人實施家庭運動是安全可行的，這為病人提供了繼續在家鍛煉的信心。Ravari等[40]對干預組30名老年婦女進行普拉提運動，結果顯示普拉提運動對老年抑郁癥狀有明顯的改善作用。由于老年人群基礎疾病普遍較多，因此在運動過程中要做好監測，防止運動不當造成的意外傷害。

4.2 健康教育 加強對老年人的健康知識普及，提高老年人的自我管理能力，可以促進健康的生活方式。Uemura等[42]運用主動學習計劃模式對干預組的老年人進行每周90 min，為期24周的課程，包括探索性學習、小組工作和促進健康生活方式的自我規劃，與對照組相比，干預組在握力、記憶力、步態速度和抑郁癥狀等方面有明顯改善，減少了MCR的發生。

4.3 元記憶訓練 元記憶是監視和控制一個人記憶的過程，改善元記憶可以減少老年的記憶問題。Kim等[43]開發了基于智能揚聲器的元記憶干預計劃，干預組使用智能音箱進行對話，每天3次培訓課程，每周5 d，結果顯示此項技術可以幫助主觀認知能力下降和有抑郁癥的老年人。這與Youn等[44]的研究結果相似，元記憶訓練改善了有主觀記憶主訴的老年人的認知能力，并改變了與元認知相關的大腦區域。

4.4 藥物治療 目前針對MCR、老年抑郁癥的藥物研究主要是單種疾病的研究。治療MCR的藥物主要為認知增強劑，如膽堿酯酶抑制劑(加蘭他敏)和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，不僅減少了老年癡呆癥狀，而且還對平衡、步態和運動功能障礙具有改善作用。然而也有研究表明，使用膽堿酯酶抑制劑后會出現暈厥、心血管異常等情況[45]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIS)類藥物是目前用于老年抑郁癥病人的一線用藥，副作用比較少且反應較溫和，主要有輕度的惡心和頭痛癥狀[46]。

5 小結與展望

本文回顧已有的橫斷面研究和縱向研究，探討出MCR和抑郁癥存在相關性，為護理人員制定老年人MCR三級預防策略開辟了新的思路。①針對MCR的預防：抑郁癥是老年人發生MCR的獨立危險因素。當老年人出現“步速減慢”等運動風險時護理人員應進一步檢測，評估老年人是否有抑郁癥，并采取有效的預防措施，從而降低MCR的發生率。即使在沒有抑郁癥狀的情況下采取措施干預MCR，也可避免抑郁發作帶來的不良結果。②針對MCR的篩查：抑郁癥是識別老年人MCR可靠的評價指標之一，對已確診抑郁的老年人開展MCR的篩查，發現潛在的MCR病人，也可延緩老年癡呆的進程。③針對MCR的治療：可從抑郁癥的角度構建有效的預防性干預方案，緩解MCR的相關癥狀。目前，關于MCR和抑郁癥相關性的研究大多針對社區老年人群，在未來的研究中應多關注住院老年人MCR患病率以及合并抑郁癥的現狀，對住院期間有MCR和抑郁癥狀的老年人采取針對性的干預措施，從而維持并促進老年人身心健康。