基于成果導向教育理念的護理教育改革研究進展

徐 莉，楊 穎，夏立平，郭玲玲

國家中長期教育改革和發展規劃綱要(2010—2020年)指出要“更新人才培養觀念，深化教育體制改革”。所以近年來，如何轉變教育觀念，逐步深化護理教育改革一直是護理教育學者研究的熱點。成果導向教育(outcome-based education,OBE)是美國學者[1]提出的以學生的預期成果為導向反向組織教學的理念，目標是培養學生成為適應現代社會崗位需求的高質量高素質專業人才，這與《護理學類教學質量國家標準》中要求的護理專業的改革發展方向契合[2]，且國外護理領域應用OBE理念的相關研究已達一定深度和廣度，但國內發展相對緩慢。基于此，本文綜述國內外基于OBE理念的護理教育改革研究動態，以期為我國護理教育改革縱深發展提供方向。

1 OBE理念概述

OBE又叫基于學習產出的教育，是William Spady在實用主義學說的指導下創建的教育新理念，Spady定義OBE是“聚焦并組織教育系統中的一切來助力所有學生在畢業時取得成功的過程。這意味著首先要對學生的學習成果有一個藍圖，以此為據設計課程、實施教學并科學評估，以確保學習成果最終達成”[3]。學生的學習成果指畢業時應具備的崗位所需的知識、技能、價值觀和態度等綜合素質，即專業核心能力[4]。

護理是一門專業技術型學科，學生畢業后有較為清晰的就業崗位，所以根據崗位需求進行培養是護理教育改革的重點方向。護理專業核心能力是護理人員從事臨床醫護工作必須具備的綜合能力之一，是知識、技能和特質的綜合反映[5]。OBE理念是以崗位適配人才能力分析為起點，反向指導教育的新型教育理念，將其引入護理教育和護理學生核心能力培養能改變傳統教育者重理論知識，輕能力提升的理念，指導人才培養模式改革，提高護理學生的適崗能力，全面提升護理教育質量。

2 國外基于OBE理念的護理教育改革

OBE理念起源于20世紀90年代，21世紀初進入醫學教育領域，逐漸應用于臨床醫學、藥學、口腔和護理等學科[5-6]。目前韓國、澳大利亞、烏克蘭等國分別從基于OBE理念的護理學生核心能力構建、課程設計、實證研究、課程評價、繼續教育等方面展開研究。

2.1 核心能力構建 韓國護理教育認證委員會(Korean Accreditation Board of Nursing Education,KABONE)自2010年起陸續制定了強制性的基于OBE理念的教育和培訓標準，2012年，KABONE為本科護理教育開發了12個核心能力[7]。英國國家護理、助產和健康訪問委員會制定了包含專業能力、理解病人健康需求的能力、科研能力、團隊合作能力等10個獲得更高獎學金的學生核心能力標準[8]。為了評估基于OBE理念教育下的護理畢業生在醫院工作早期階段(1～3年)的適應及能力發展情況，通過文獻研究法、德爾菲法等，結合KABONE規定的核心能力，韓國學者編制并驗證了一套由批判性思維及應用能力、自我管理，協調和協作、病人照護、質量保證和溝通4個維度共19個條目組成的4分制護理核心能力評估量表[9]。

2.2 課程設計 OBE理念是在清晰的學習成果藍圖的基礎上進行課程設計，因此有學者嘗試構建了理論指導與實踐一體化的課程開發模型，理論指導部分共3個層次：①護理角色的專業標準和需求，即專業組織定義的護理人員應具備的知識、技能和價值觀的一般標準；②學生完成護理教育后應達到的最低能力要求，即教育的主體內容；③每個課程結束時應取得的成果，即課程設計的目標。實踐部分：以4項原則(課程成果原則、學習成果原則、內容組織原則及教育原則)為指導，分10個步驟完成教學目標、教學內容、教學過程和教學評價的設計。該模型目前僅適用于本科護理課程[10]，可嘗試運用或開發專科、碩士和博士等不同層次課程體系的模型。

2.3 實證研究 臨床實習是護理學生將所學理論知識轉化為臨床技能的重要階段，也是檢驗學生學習成果的重要階段，故有學者將OBE理念融入學生的臨床實習教學中。伊朗學者先通過德爾菲法確定學生的預期學習成果及能力清單，對26名在血液透析病房實習的學生展開相關臨床培訓，結果顯示試驗組學生的平均認知得分、臨床能力、平均操作技能得分顯著高于對照組[11]。韓國學者對大學三年級62名臨床實習學生進行為期1年的研究，通過學校老師、臨床帶教老師、學院教授、學生共同制訂的預期學習成果設計臨床實習教學方案，并從實習前中后3個時期進行評估，結果預期學習成果得分、護士核心能力量表、批判性思維傾向量表得分與實習前相比總體均有提高[7]。通過OBE理念指導下的臨床教學能有效快速提升護理學生的綜合能力，從而達到畢業要求和崗位需求。

2.4 課程評價 課程評價既是檢驗也是提高護理教育質量的工具。為了評估學生通過基于OBE理念的教育改革項目獲得的核心競爭力，研究者將課程嵌入式評價系統(the course-embedded assessment,CEA)引入護理課程評價中，CEA系統需從6個步驟進行：①確定項目成果(program outcome,PO)；②選擇相關課程；③選擇評估工具；④建立成績標準；⑤實施評價；⑥分析評價結果。作者應用CEA系統對77名學生實施了干預，從成人護理、產科護理、兒科護理3門課程評價學生應用護理程序進行護理的能力(PO)。研究顯示在案例報告得分、臨床實踐評估得分和小組討論評分中學生3門課程的PO達標率雖不完全一樣，但均達到中等以上甚至是高等水平，說明該評價系統能顯著提高教學效果。此外，CEA系統能及時將課程結果反饋給任課老師和學生，老師可針對能力尚未達到及格標準的學生進行補課，學生可向能力較好學生吸取經驗并努力達標，為教育的持續質量改進提供方向[12]。

2.5 繼續教育 繼續教育是護理學生畢業后進行能力提高和知識更新的重要途徑，是以能力為本位的教育項目，與OBE理念契合。烏克蘭某大學以OBE理念為指導，開展安寧療護繼續教育培訓項目，通過講座、小組活動、自我反思練習、主題討論、案例分析、多學科決策練習等教學方法對參會人員進行1周的培訓，培訓后參會人員安寧療護的技能、知識和態度得分都有明顯提高[13]。澳大利亞學者構建了基于OBE理念的急診病房癡呆癥的護理培訓，該項目預先設置了4個層面(護理管理者層面、治療組層面、醫院工作人員層面、病人及家屬層面)應取得的培訓成果，繼而定制課程，課程包括神經生物學及以人為中心的護理、溝通策略、信息收集和床邊測試、疼痛評估方法、住院病人的康復活動、行為觀察和藥理學以及急性護理環境評估7個部分。采用交互式學習和講座式授課結合的形式，附以小組練習和研討會，培訓結束后參會人員反饋均非常滿意并希望延長培訓期限[14]。以上研究表明OBE理念指導下的繼續教育能有針對性且高效率地提高護理在職人員的專科能力，培養高質量的專科護士。

3 國內基于OBE理念的護理教育改革

我國臺灣地區護理領域OBE相關研究萌芽較早且較為系統，近2年開始陸續有學者將其引入大陸護理教育中，在核心能力構建、教學方法、實證研究、人才培養方案改革等方面有所探究。

3.1 核心能力構建 2005年，我國臺灣護理評審委員會(Taiwan Nursing Accreditation Council,TNAC)基于OBE理念開發了一套包含8個核心競爭力的護理學生核心能力最低要求標準，臺灣學者參考TNAC標準創建了護理學生勝任力量表(The Competency Inventory of Nursing Students,CINS)，該量表包含核心能力的定義、屬性及8個類別52個條目的學習成果測評量表，分別是基礎生物醫學(5項)、一般臨床護理技能(9項)、溝通與合作(6項)、批判性思維(5項)、關懷(6項)、倫理(9項)、責任(7項)、終身學習(5項)，每個條目以1～7分的等級進行評分[15]。大陸有針對專科及以下、本科和碩士不同教育層次護理學生的核心能力研究[16]，納入臨床護理能力、評判性思維、協調溝通能力、臨床科研能力、護理管理能力等指標，但存在以經驗為依據、學者間研究差異較大、各學歷層次間差異不明顯、文獻質量不高等問題，難以指導后續研究。

3.2 教學方法 為了提高護理學生學習的動力及臨床護理能力，臺灣學者提出了基于OBE理念的思維導圖教學方法，研究對象為213名二年級護理學生，以神經外科護理為教學內容，試驗組采用基于OBE理念的思維導圖教學法，對照組接受傳統教學法。結果兩組學生護理核心能力得分均有明顯提高；試驗組認知負荷得分低于對照組，神經外科護理學習滿意度得分、思維導圖評分量表得分明顯高于對照組[17]。基于OBE理念的思維導圖教學方法不僅能幫助學生整合難以理解及概念化的關系，降低學習壓力，提高學習滿意度，也能幫助老師評估學生的學習成果進而完善教學方法。隨著國家大力支持教育信息化發展，互聯網教育相關教學工具層出不窮，有學者將線上線下混合式教學方法引入社區護理OBE教學改革中，對照組實施傳統線下教學，觀察組采用基于OBE 理念下的線上、線下混合式試驗教學方案，結果觀察組形成性評價得分(健康傳播材料的制作與匯報、情景模擬家庭訪視、制訂失能者居家護理計劃、體驗式社區服務)、社區護理核心能力得分均明顯高于對照組，且學生的反饋積極，學習目標達成度高[18]。

3.3 實證研究 臺灣學者對臺北1所職業大學的二年級學生進行了一項隨機對照試驗，試驗組接受基于OBE理念的腫瘤護理教育計劃，采用仿真模擬教學法，對照組采用傳統護理教育計劃，研究顯示學生的護理能力均有所提高，試驗組的癌癥護理知識測試、癌癥護理學習滿意度與自信心量表得分高于對照組，癌癥護理認知負荷量表得分明顯下降[16]。大陸學者對神經外科輪轉實習的106名學生進行OBE理念下的臨床實習教學實證研究，對照組采用傳統教學方法，試驗組在教學大綱的基礎上，從定義、實現、評估和使用學習成果4個部分設計神經外科OBE模式教學方案，1個月后試驗組理論、操作、臨床溝通能力和日常生活問題解決能力得分均高于對照組[19]。表明OBE理念有利于臨床應用型人才培養。

3.4 人才培養方案 人才培養方案是國家和學校實施人才培養和教育質量評價的重要文件，因此部分學者提出基于OBE理念修訂人才培養方案，山東中醫藥高等專科學校基于現存人才培養方案存在的如基礎薄弱、核心課程不突出、選修局限等問題，以OBE理念為指導，從專業培養目標、課程體系、質量監控體系等方面進行人才培養方案修訂[20]。牛杰等[21]在OBE理念指導下，提出護理專業現代學徒制“三階段”人才培養模式，并詳細討論了“六模塊”課程體系、醫院學校雙體育人、綜合教學評價等方面的配套措施。人才培養方案是進行系統性教育改革的綱領性文件，應以先進的教育理念為指導，與時俱進，不斷調整，以制訂出最符合社會需求的培養方案。

4 展望

4.1 OBE理念國內外發展現狀分析 “大健康”時代下，人民日益增長及多樣化的健康需求迫使護理教育加快推進改革，補齊教育短板，培養出復合型、應用型和創新型人才。研究認為OBE理念適用于應用型且對從業者能力要求較為明確的護理專業[22]，能有效改善傳統護理教育的固化模式，不斷縮小教育結果與教育目標的差距。因此，本研究按照OBE理念的實施路徑梳理其在護理領域的研究進展，目前國外學者在充分把握OBE理念內涵的基礎上，將OBE理念融入教育的全過程，取得了較好的成績和積極的學生反饋。而國內研究尚處于摸索階段，研究范圍局限且質量不佳，未依據其實施路徑開展系統性的研究，無法針對性地開展后續研究，深化護理教育改革。

4.2 我國未來研究方向 充分理解理論的內涵和實質是開展一切研究的前提，建議國內學者先深入研究OBE理念的起源、核心和實施路徑，為本土化的研究打好地基。核心能力是護理畢業生擇業時的憑證也是教育質量的體現，且核心能力構建是OBE理念的核心和出發點，所以需基于對我國醫療衛生系統大樣本調研的基礎上，結合嚴謹的研究方法確定不同學歷層次在校教育和不同階段的崗位教育的能力指標體系，并以科學可量化的如量表、計算機軟件等形式呈現，從而有針對性指導課程設計和教學方法的更新和完善[23]。此外，評價體系是教學質量的保證，是教育不可或缺的一步，搭建以學習成果評價為核心的綜合評價體系是進一步深化護理教育改革的重要研究方向。考慮到OBE理念進入我國護理教育領域時間較短，還需開展大范圍的實證研究，確保其與我國護理教育環境的柔性融合，真正起到改善護理教育質量的作用，繼而可推廣到繼續教育等多范圍的研究。

綜上所述，護理教育學者應以我國護理教育環境為基調，借鑒國外經驗探索我國系統性的OBE理念護理教育改革發展之路，在此基礎上開展實證和拓展應用范圍等研究。