尹朝蘭論治急性痛風性關節(jié)炎經驗擷菁※

晏和國 楊 博 吳民松 劉峻承 指導：尹朝蘭

痛風是以血尿酸水平升高為生理基礎，尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)、腎臟等組織而引發(fā)的慢性晶體性關節(jié)炎，常引起關節(jié)的紅、腫、熱、痛，嚴重的可并發(fā)關節(jié)畸形、痛風石、痛風性腎病等。研究[1]顯示，中國高尿酸血癥總體患病率高達13.3%，其中痛風發(fā)病率為1.1%，成為繼糖尿病之后又一大代謝性疾病。高尿酸血癥和痛風危害嚴重，可累及全身多處臟器，是心腦血管疾病、慢性腎病、糖尿病等疾病的危險因素[2]。西醫(yī)治療以抗炎鎮(zhèn)痛、降尿酸為主，可取得一定療效，但常伴隨肝腎功能受損、胃腸道反應等不良反應[3]。而中醫(yī)藥治療痛風具有簡、便、效、廉之優(yōu)勢，作用顯著。

尹朝蘭教授系云南省優(yōu)秀中青年中醫(yī)藥學科帶頭人，昭通市名中醫(yī)，師從于嶺南名醫(yī)、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導老師范冠杰教授。尹師在前人的基礎及長期的臨床實踐上，結合范冠杰教授“動-定序貫”臨床思維，提出痛風發(fā)病主要以“脾虛濕阻，濕熱瘀結”為主，治療以“健脾利濕清熱，活血利水止痛”為法，創(chuàng)立清熱利濕通絡方治療急性痛風性關節(jié)炎取得了顯著的療效。筆者有幸跟隨尹師學習，管窺其經驗一二，簡而概之，以供同道參考。

1 病因病機

痛風性關節(jié)炎急性期以關節(jié)紅、腫、熱、痛為主要臨床表現，屬祖國醫(yī)學“痹病”“白虎歷節(jié)”等范疇。梁代陶弘景《名醫(yī)別錄》最早記錄“痛風”一詞，其曰：“獨活……主治諸賊風，百節(jié)痛風無久新者。”朱丹溪《格致余論·痛風論》載：“痛風者，大率因受血熱，已自沸騰。”最早確立了痛風的病名，認為風寒濕是痛風的誘因。王燾《外臺秘要》曰：“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛。”認為痛風的發(fā)病是由于濕熱濁瘀痹阻經絡，不通則痛。《三因極一病證方論》記載“內外所感，皆由脾氣虛弱而濕邪乘而襲之”，認為脾虛是諸多疾病病機之根本。

尹師指出，痛風性關節(jié)炎急性期病因是長期飲食不節(jié)，濕熱閉阻經絡關節(jié)為基本病機，濕熱貫穿始終；濕、熱、瘀為其病理因素[4]。尹師認為，脾胃為后天之本，素體不足，或多進食肥甘厚味之品，或飲食不節(jié)，而使脾胃虛損，脾胃運化失常，升降失調，清陽不升，濁陰不降，氣化不利，致使水液代謝輸布、運化、排泄失常，津液不歸正化而為痰、濕。痰濕之邪自內而生，蓄久化熱，熱盛化毒，流注于關節(jié)、經絡，氣血閉阻不通，瘀血阻絡，濕、熱、瘀互結，致關節(jié)紅、腫、熱、痛，活動不利。

2 治法方藥

根據“脾虛濕盛，濕熱瘀結”的基本病機，尹朝蘭教授提出“健脾利濕清熱，活血利水止痛”的治法，創(chuàng)立清熱利濕通絡方（藥物組成：土茯苓、百合、土貝母、虎杖、蒼術、黃柏、薏苡仁、車前草、車前子、茵陳、澤蘭、延胡索、忍冬藤、生甘草）。方中土茯苓解毒、除濕、通利關節(jié)；百合養(yǎng)陰、生津、柔筋、消腫止痛，兩藥共為君藥。土貝母性平、微寒，味苦，歸肺、脾經，具有解毒、消腫之功，與土茯苓合用加強通利關節(jié)功效；蒼術健脾燥濕；虎杖利濕，清熱解毒，散瘀止痛；薏苡仁健脾滲濕利水，除痹止痛；忍冬藤專治風濕熱痹，具有清熱解毒，通絡止痛之功，以上五味藥共為臣藥，共奏健脾利濕清熱之功。《神農本草經》云：“利水道小便，除濕痹。”車前子和車前草淡滲利濕通淋，使?jié)裥皬男”愣ィ叶咝缘酝枺湃嗽啤巴柌辉跍兀诶”恪保枤馔ㄟ_四肢，則濕毒自散；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，善清下焦?jié)駸幔灰痍惽鍩崂麧瘢瞄L祛三焦?jié)裥埃谎雍骰钛觯ńj止痛；澤蘭利水消腫，以上六味共為佐藥。使以甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏健脾利濕清熱，活血利水止痛之功。現代藥理研究表明，清熱利濕通絡方中土茯苓、車前草具有降低尿酸、抗炎鎮(zhèn)痛等作用[5,6]；百合可提取出秋水仙堿，是現代治療痛風急性發(fā)作的重要藥物[7]；薏苡仁、茵陳具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[8，9]；蒼術、黃柏作為清熱利濕常用藥對，具有明顯的治療痛風作用[10-12]；虎杖治療痛風具有顯著療效[13]；延胡索具有非甾體藥的抗炎鎮(zhèn)痛作用[14]。

在臨床實踐中，伴有腰膝酸軟、小便頻數等腎虛表現者，加用狗脊、續(xù)斷、女貞子、旱蓮草；伴有口干舌燥等燥熱內盛表現者，加用石膏、知母、葛根、連翹；若伴有口干多飲、舌紅少苔等陰虛內熱表現者，加用生地黃、地骨皮、玄參、麥冬；伴見面紅、舌赤或紅絳、脈滑實等血分郁熱表現者，加牡丹皮、赤芍、玄參、麥冬；伴肝氣郁結表現者，常加用柴胡、郁金、芍藥。

3 驗案舉隅

夏某，男，37歲，2020年7月27日初診。主訴：反復雙下肢多關節(jié)腫痛3 年余，再發(fā)3 天。患者于3 年前開始出現雙下肢足大跖趾關節(jié)紅、腫、熱、痛，到當地醫(yī)院就診，診斷為“急性痛風性關節(jié)炎”，經西藥抗炎鎮(zhèn)痛、控制尿酸等治療后好轉。之后，患者仍飲食不節(jié)，長期飲酒、熬夜，不規(guī)律服用“秋水仙堿片、非布司他片”等藥物，癥狀反復發(fā)作。3天前患者進食海鮮火鍋后關節(jié)腫痛再發(fā)，遂前來就診。刻下癥：右足第一跖趾關節(jié)及右膝關節(jié)紅、腫、熱、痛，口干、口苦，納可，寐差，大便稀，小便黃，舌暗紅，苔薄白膩，舌底脈絡稍迂曲，脈弦滑。查體：一般情況尚可，體型肥胖，腹部脂肪堆積，BMI：32 kg/m2,右膝關節(jié)及右足第一跖趾關節(jié)紅腫，皮膚溫度高，關節(jié)活動不利。輔助檢查：血尿酸800.93 μmmol/L；血沉43 mm/h；甘油三酯2.43 μmmol/L；肝功能示“谷丙轉氨酶56 U/L，谷草轉氨酶61 U/L”；右足DR示“右足第一近節(jié)趾骨內囊狀低密度影，考慮為痛風性關節(jié)炎”。西醫(yī)診斷：①急性痛風性關節(jié)炎；②肝功能異常；③高脂血癥。中醫(yī)診斷：痛痹,辨為脾虛濕阻，濕熱瘀結證。治法：健脾利濕清熱，活血利水止痛。處方予清熱利濕通絡方加減，藥用：土茯苓60 g，虎杖30 g，百合30 g，土貝母30 g，蒼術15 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，車前草30 g，茵陳15 g，澤蘭15 g，延胡索20 g，忍冬藤30 g，車前子30 g（包煎），炒山楂30 g，生甘草10 g。7劑，每日1 劑，水煎2000 mL，分8 次口服，每次250 mL。囑患者調暢情志，低嘌呤、清淡飲食，多飲水，忌煙酒。

2020 年8 月4 日二診：關節(jié)無明顯紅、腫、熱、痛，口干、口苦癥狀消失，大便稀溏，次數較前增多約1～2次，睡眠較前改善。在原方基礎上加用砂仁12 g（后下），生姜5片（自備），雞血藤30 g，當歸15 g，土茯苓減量至30 g，延胡索調整為10 g。10劑，每日1劑，水煎600 mL，每日分3次口服，每次200 mL。

2020 年8 月15 日三診：大便正常，血尿酸降至572 μmmol/L。處方：百合30 g，車前草15 g。10劑，水煎代茶飲，并囑其每日飲水2500 mL以上。半年后電話隨訪訴痛風未復發(fā)，血尿酸降至452 μmmol/L。

按患者中年男性，體型肥胖，長期飲酒、熬夜，飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味，使脾胃虛損，濕熱內生，流注于關節(jié)、經絡，氣血閉阻不通，瘀血阻絡，濕、熱、瘀互結，故致關節(jié)紅、腫、熱、痛。故用清熱利濕通絡方健脾利濕清熱，活血利水止痛。二診大便次數增多，故土茯苓減量，加用砂仁、生姜溫中健脾和胃；無明顯腫痛，故延胡素減量，加用當歸、雞血藤活血化瘀通絡。三診諸癥消失，以百合、車前草代茶飲利濕。