95例缺血性結腸炎的診斷

高福生，張川，展玉濤

首都醫科大學附屬北京同仁醫院消化內科，北京 100176

缺血性結腸炎（IC）是由于各種原因引起某一節段結腸血液供應不足或回流受阻而導致腸壁缺血、組織壞死的炎癥性疾病，是下消化道出血最常見的原因之一。IC多見于老年女性患者，多合并有糖尿病、高血壓、冠心病等基礎疾病。研究［1］顯示，每1 000例住院患者中即有1例為IC患者，近30年IC的發病率增加了2倍。隨著我國社會經濟的發展，人口老齡化的出現，IC的發病率有逐年上升趨勢［2］。IC患者無特異性臨床癥狀，主要表現為腹痛、便血，臨床上很容易與其他疾病如結腸腫瘤、消化道出血等混淆，且誤診為結腸腫瘤、消化道出血等疾病時，給予停用阿司匹林等抗血小板及抗凝藥物，同時應用止血等治療，對IC患者造成二次傷害。雖然結腸鏡檢查是確診IC的重要手段，但結腸鏡檢查屬于有創檢查，部分患者因合并冠心病、心肺功能不全等疾病不能耐受結腸鏡檢查。因此尋找無創的有效診斷方法對于IC患者的預后至關重要。目前臨床上對于IC的早期診斷仍無有效方法，我們對本院收治的95例經結腸鏡確診IC患者的臨床資料進行回顧性分析，以尋找有效無創診斷方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014年1月—2021年12月住院診治并經結腸鏡檢查確診的IC患者95例，其中男33例、女62例，男女比例為1∶1.9，年齡（64.8±15.8）歲，其中＞60歲患者占86.3%（82/95）。IC診斷標準參考ACG臨床指南［3］，且除外急性腸道感染、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、結直腸癌等其他腸道疾病。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 分析方法收集本院既往95例經結腸鏡確診IC患者的臨床資料，包括年齡、性別、臨床表現、基礎疾病及既往史、實驗室檢查、結腸鏡下表現、病理組織學特點、治療及轉歸情況。描述性分析上述臨床資料。

2 結果

臨床表現：①94例（98.9%）IC患者腹痛為首發主要癥狀。其中左下腹痛48例（50.5%），右下腹痛26例（27.4%），臍周痛17例（17.9%），全腹痛3例（3.2%）。腹痛性質：絞痛82例（86.3%），隱痛7例（7.4%）和脹痛5例（5.3%）。腹痛特點：持續性65例（68.4%），間斷性18例（18.9%），一過性11例（11.6%）。②便血85例（89.5%），其中鮮血便69例（72.6%），稀水樣血便13例（13.7%），黏液血便2例（2.1%）。③腹瀉18例（18.9%），多先為黃水樣便或糊狀便，后出現血便。④發熱21例（22.1%），多為低熱，體溫＜38.5℃，無畏寒寒戰。⑤其他30例（31.6%），其中伴里急后重感14例（14.7%），乏力6例（6.3%），腹脹、惡心、嘔吐、頭暈、大汗10例（10.5%）。

合并基礎疾病及既往史：95例患者中合并糖尿病52例（54.7%）、高血壓40例（42.1%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病30例（31.6%），腦血管疾病19例（20.0%），高脂血癥16例（16.8%），心房顫動10例（10.5%）；既往史中吸煙史11例（11.6%），飲酒史7例（7.4%），結腸鏡檢查術后4例（4.2%），特發性血小板減少性紫癜及腹盆腔腫瘤放療術后各1例（1.0%）。

實驗室檢查：95例患者行血常規檢測，其中外周血白細胞計數升高27例（28.4%），血紅蛋白減低6例（6.3%）。81例患者行血C反應蛋白檢測，其中18例（22.2%）升高。77例患者行血D-二聚體檢查，其中20例（26.0%）升高。16例患者行糞便細菌培養，結果均為陰性。

結腸鏡檢查：95例患者均于發病72 h內行結腸鏡檢查。內鏡下表現：黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍，病變與正常黏膜分界清楚，節段性分布，潰瘍呈縱行、環形或斑片狀沿腸腔縱軸分布，并靠近腸系膜側。病變多出現于左半結腸，直腸很少累及。其中結腸脾曲30例（31.6%），乙狀結腸20例（21.1%），降結腸17例（17.9%），乙狀結腸+降結腸12例（12.6%），升結腸8例（8.4%），橫結腸5例（5.3%），全結腸2例（2.1%），直腸1例（1.1%）。

病理組織學檢查：37例患者行結腸病變病理組織學檢查。主要表現為結腸非特異性炎癥改變。其中28例患者表現為急性期改變，中性粒細胞浸潤，間質水腫、出血，毛細血管擴張，小血管壁纖維素性壞死或玻璃樣變性。4例患者表現為慢性期改變，巨噬細胞內含鐵血黃素沉著、腺體結構破壞及炎性肉芽腫形成。

治療及預后：95例患者給予低分子肝素、低分子右旋糖酐、罌粟堿、銀杏葉提取物等抗凝、擴張血管、改善微循環、活血化瘀等綜合治療。7例患者給予抗生素治療。其余治療主要針對原發疾病進行諸如控制血壓血糖、穩定動脈粥樣斑塊、糾正心力衰竭等。5例患者在入院前曾靜脈使用止血藥物，如卡絡磺鈉、氨基己酸，后經結腸鏡檢查確診IC后及時停用上述止血藥物。83例患者在1周內停止便血，腹痛、腹瀉等癥狀好轉。3例患者因并發腸腔狹窄、腸梗阻、腸壞死內科保守治療效不佳轉外科手術。71例患者于2周內復查結腸鏡，60例病變完全愈合，11例結腸潰瘍等病變明顯減輕，但仍有黏膜糜爛、發紅。21例因故雖未復查結腸鏡，但便血、腹痛、腹瀉等癥狀完全緩解。1例患者外科手術后死亡。

3 討論

IC是由于各種原因導致部分結腸供血不足或血液回流受阻引起的疾病［4］。1966年由MARSTON首先命名，按照內鏡下結腸缺血損傷程度可分為一過型、狹窄型和壞疽型。壞疽型IC約占10%，起病急，病情進展快，可出現高熱、休克、急性腹膜炎、腸穿孔、腸壞死等表現，多需外科手術干預，預后不良。本研究中1例高齡女性患者發生壞疽型IC，外科手術治療后發生腸瘺、腹腔感染，最終死亡。狹窄型IC表現為部位不固定的反復間斷性腹痛，可形成不同程度腸腔狹窄及腸梗阻。一過型IC臨床最多見，癥狀輕，恢復快，預后好［5］。本研究主要討論一過型IC。IC好發于老年女性患者，且隨年齡增長，發病率有逐步上升趨勢［6-7］。本研究中＞60歲患者占86.3%（82/95），男女比例為1∶1.9。與國內外報道［3，6］相一致。結腸低灌注和再灌注損傷均參與了IC的發生［8］。IC常見病因包括血管性疾病和非血管性疾病。血管性疾病包括腸系膜動脈粥樣硬化癥、腹部血管畸形［9］，以及由于糖尿病、高血壓、冠心病、盆腹腔腫瘤手術、放療術后所致結腸血管損傷缺血等［3］。本研究中患者多數合并上述疾病，其中伴有糖尿病、高血壓、冠心病患者的比例分別為54.7%、42.1%、31.6%。由于存在上述疾病，腹腔或者腸系膜血管發生粥樣硬化，在此基礎上發生一過型血管痙攣而導致結腸缺血。非血管性疾病包括各種因素導致的腸壁血流減少，如高脂血癥、感染、休克、心力衰竭、吸煙、飲酒、藥物等，也可能與腸管受牽拉、扭轉、套疊，腸壁血管受壓等相關。結腸鏡檢查也是IC發生的誘因之一。本組中4例患者就是在結腸鏡檢查術后出現腹痛、便血、腹瀉，24 h內復查結腸鏡檢查確診為IC。考慮與結腸鏡檢查過程中腸腔過多注入空氣，過度牽拉腸壁，導致結腸壁局部血管受壓缺血有關。結腸鏡檢查也會導致IC應該引起臨床關注。結腸鏡檢查過程中應該避免對結腸壁過度牽拉，盡量少注氣，檢查結束后應盡量抽凈腸腔內殘留氣體，有條件醫療機構可以換用二氧化碳氣進行結腸鏡檢查［8］。腹痛、便血為IC患者主要臨床癥狀，腹痛主要位于下腹部、臍周，腹痛性質為突發持續性絞痛，腹痛部位多不固定，且體征與查體定位不相符。一過型IC腹痛多于發病48 h內緩解。對于腹痛持續無緩解，且出現發熱、腸鳴音減弱、腹部反跳痛等情況時應警惕壞疽型IC可能，必要時應該及時外科手術干預、以免耽誤病情。

結腸鏡檢查是診斷IC的金標準，對IC的分型及預后判斷等均有重要的意義［10］。結腸鏡下IC主要表現為黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍，潰瘍靠近腸系膜側呈縱行、環形或斑片狀沿腸腔縱軸節段性分布，與正常黏膜分界清楚。病變多出現于左半結腸，直腸很少累及。結腸由腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和直腸上動脈3支血管供血，腸系膜下動脈較腸系膜上動脈管腔細，血流緩慢，血流量小。左半結腸血供主要來自于腸系膜下動脈。而結腸脾曲血供來自于腸系膜上、下動脈吻合部，這個區域側支循環有限，邊緣動脈分布較少，是缺血的好發部位。故左半結腸尤其是結腸脾曲（Grimth點）和乙狀結腸（Sudeck點）是IC最易累及的部位。本研究中IC發生部位以結腸脾曲及乙狀結腸為最多，左半結腸受累患者占83.2%（79/95）。直腸因其為雙重血供，很少見到直腸黏膜病變，本組中僅1例（1.1%）為直腸受累患者。絕大多數一過型IC病情發展迅速，一旦結腸供血改善，內鏡下病變恢復快。因此在腹痛、便血癥狀出現后的48 h內應盡早行結腸鏡檢查［11-12］。如臨床疑診壞疽型IC出現腸穿孔或者腹膜炎體征時應禁忌結腸鏡檢查。

腹部影像學檢查如超聲、CT可作為IC的輔助診斷手段［13］。IC患者腹部超聲及CT檢查主要表現為節段性腸壁增厚、黏膜下水腫、分層消失，腸腔狹窄等。對于老年腹痛、便血患者若腹部超聲或者CT顯示腸壁增厚，且長度大于10 cm，特別是位于左半結腸者，要高度疑診IC［14］。有研究應用增強對比超聲檢查法，檢測腸壁血流信號，認為血流信號減弱或消失診斷IC的敏感度可達85%，特異度可達100%。本組中有59例行腸道及血管超聲檢查，陽性率分別為71.2%和50.8%，與國外文獻［15］報道相近。選擇性腸系膜動脈造影也可應用于IC的診斷，必要時可在檢査同時完成介入治療，但陰性結果不能除外IC，同時大多數IC患者腸系膜動脈造影很少能顯示動脈閉塞現象，且為創傷性檢查，故其臨床應用價值尚需進一步研究。本組7例患者行血管造影檢查，3例可見局部血管狹窄，其中2例放置血管支架。血管CT三維成像同樣可以顯示病變部位、范圍，并可粗測血管狹窄程度。本組患者中4例同時進行了選擇性血管造影及血管CT三維成像檢查，二者結果一致，此項檢査僅限于診斷，且存在假陰性結果，故臨床廣泛應用尚需病例積累、比較［16］。影像學檢查對于IC診斷具有無需腸道準備、簡單易行等優點，但其對于IC診斷的陽性率和特異性仍需進一步提高。

實驗室檢查對于IC早期診斷缺乏特異性，但部分指標可以預測IC的嚴重程度及預后［17］。有研究［18］指出D-二聚體升高對IC診斷有提示意義。白細胞計數＞15×109/L、血紅蛋白＜120 g/L、C反應蛋白＞20 g/L是IC預后不良的危險因素。本組患者中外周血白細胞計數、D-二聚體、C反應蛋白升高的比例分別為28.4%、26.0%、22.2%。上述檢查對于IC的診斷和預后判斷價值尚需擴大樣本量研究。

病理學檢查也是IC診斷標準之一。有研究［19］表明，黏膜下層纖維素血栓和含鐵血黃素細胞是IC特征性病理改變。但對于IC結合病史和結腸鏡下表現，一般都可以明確診斷。本組中37例患者行病理學檢查，主要表現為結腸非特異性炎癥改變，未發現惡性病變，與結腸鏡鏡下診斷完全吻合。為減少活檢對于腸壁的二次損傷，對于臨床經驗豐富的內鏡醫師并非必需通過病理學來診斷IC。

IC應與以下疾病進行鑒別診斷，如：潰瘍性結腸炎、克羅恩病、結腸腫瘤、腸結核等。結腸鏡、活組織病理學檢查以及治療后及時復查等對于明確IC診斷非常重要。

IC的治療主要是去除病因，停用相關可引起或者加重IC藥物，如止血藥物等。控制原發疾病，應用抗凝，擴張血管等藥物改善腸壁血液循環及灌注，降低腸道耗氧，防治繼發腸道感染等。本組患者中曾有5例患者在入院前因便血使用止血藥物，后經結腸鏡檢查確診IC后及時停用，并調整治療。絕大多數患者經內科治療可以痊愈。對于保守治療效果不佳或者壞疽型IC要及時選擇血管介入或者外科手術干預。

總之，對于突發腹痛、便血等癥狀合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎疾病老年患者要警惕IC可能，及時完善化驗、影像學等檢查，盡早行結腸鏡檢查明確IC診斷及分型，給予內科保守治療或者介入、外科手術治療。結腸鏡檢查過程中有可能會誘發或者加重IC，應予以足夠重視。對于腹痛、便血老年患者在明確診斷前應謹慎使用止血類藥物。絕大多數患者早期診斷，盡早治療，預后良好。