V-Y推進(jìn)皮瓣及逆行帶蒂皮瓣在指端軟組織缺損急診一期修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用對比觀察

李偉峰，張敬標(biāo)，安慶，鄭志遠(yuǎn)，周平輝，官建中

1 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233004；2 利辛縣人民醫(yī)院骨一科；3 組織移植安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

指端損傷在手外科中比較常見［1-3］，常伴有骨或肌腱外露［4-5］。隨著電動(dòng)機(jī)械在木工等手工業(yè)的廣泛使用，指端損傷等手部外傷的發(fā)病率日益增高［6］。在臨床工作中，有多種皮瓣可供選擇修復(fù)［7-8］，如大魚際逆行島狀皮瓣［9-10］、V-Y推進(jìn)皮瓣［11-13］、指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣［14-15］、鄰指皮瓣［16］、腹部皮瓣［4］、指背筋膜皮瓣［17］等，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)［18］。理想的修復(fù)方式應(yīng)同時(shí)具備良好的受區(qū)修復(fù)效果和更小的供區(qū)損傷的優(yōu)點(diǎn)［19-20］。當(dāng)無指骨外露時(shí)，指端缺損可通過縫合、皮膚移植等方式修復(fù)［21］；而涉及骨或肌腱外露時(shí)，皮瓣移植因可覆蓋關(guān)鍵結(jié)構(gòu)且不會(huì)縮短手指［22］，是指端缺損最理想的修復(fù)選擇［4］。V-Y推進(jìn)皮瓣是利用皮膚彈性和可移動(dòng)性來設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)指端創(chuàng)面，而逆行帶蒂皮瓣則是以指近端指動(dòng)脈或筋膜血管網(wǎng)絡(luò)為蒂的皮瓣逆行修復(fù)指端創(chuàng)面的手術(shù)方式。V-Y推進(jìn)皮瓣及逆行帶蒂皮瓣均是指端軟組織缺損的常用修復(fù)方式，在手指遠(yuǎn)端相似軟組織缺損時(shí)，二者修復(fù)后的臨床效果對比研究少見。本研究對指端軟組織缺損伴骨外露患者應(yīng)用V-Y推進(jìn)皮瓣和逆行帶蒂皮瓣指端軟組織缺損急診一期修復(fù)后的臨床效果進(jìn)行了對比觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2017年6月—2020年6月 收治53例54指指端損傷伴指骨外露患者，男30例，女23例；年齡平均39.38歲；其中咬傷1例，擠傷12例，銳器傷17例，電鋸傷7例，機(jī)器傷16例；示指7例，中指14例，環(huán)指13例，小指10例，拇指10例；右手21例，左手32例?；颊呔鶠榧痹\，傷指遠(yuǎn)端皮膚及軟組織均缺失，并伴有指骨外露，無機(jī)會(huì)再植。皮膚缺損面積范圍為1.0 cm×0.5 cm～4.0 cm×3.0 cm。根據(jù)手術(shù)方式不同分為V-Y組及逆行組。其中，V-Y組27例28指，男14例14指、女13例14指，年齡（41.15±12.55）歲；28指中，拇指6指、示指5指、中指7指、環(huán)指5指、小指5指。逆行組26例26指，男16例16指、女10例10指，年齡（37.54±11.16）歲；26指中，拇指5指、示指2指、中指7指、環(huán)指8指、小指4指。兩組性別、年齡、缺失面積、受傷到修復(fù)時(shí)間、受傷部位、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）?；颊邔χ委熅橥?，符合本院醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。

1.2 皮瓣在指端軟組織缺損急診一期修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用方法V-Y組應(yīng)用V-Y推進(jìn)皮瓣進(jìn)行急診一期修復(fù)性手術(shù)治療，逆行組應(yīng)用大魚際逆行島狀皮瓣指及動(dòng)脈逆行島狀皮瓣進(jìn)行一期修復(fù)性手術(shù)治療。V-Y皮瓣在指端軟組織缺損急診一期修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用方法：體位為仰臥位，患指應(yīng)用止血帶。麻醉方式為指根麻醉?；颊呔Ｒ?guī)急診清創(chuàng)處理。手術(shù)切口選取傷指掌側(cè)面，于傷指遠(yuǎn)端指橫紋中點(diǎn)至遠(yuǎn)端創(chuàng)面兩側(cè)分別做切口，從皮膚全層至皮下小心切開，切口外觀呈V形，勿切開皮下組織，以保證兩側(cè)的指神經(jīng)血管束受損傷；在保證指端兩側(cè)軟組織與V形皮瓣相連的基礎(chǔ)上，用11號手術(shù)刀在指骨掌側(cè)緣逐步分離指腹和指骨之間的軟組織，使之分離；分離程度以V形皮瓣能夠推向指端并覆蓋缺損創(chuàng)面為參照；最后先將V形皮瓣遠(yuǎn)端縫靠在甲緣上，后以Y形縫合處理皮瓣近端。V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)患者術(shù)后常規(guī)對癥處理，2周后拆線。

帶蒂逆行皮瓣在指端軟組織缺損急診一期修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用方法：均進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)處理。均在臂叢神經(jīng)麻醉下進(jìn)行，上肢束氣囊止血帶。對中、環(huán)指創(chuàng)面選擇指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)，而對拇指缺損創(chuàng)面作大魚際逆行島狀皮瓣修復(fù)處理。①大魚際逆行島狀皮瓣設(shè)計(jì)：以指間關(guān)節(jié)橈側(cè)近端1 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，取指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)緣間的連線為皮瓣的軸心線，按照創(chuàng)面缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小為4.0 cm×3.0 cm。筋膜蒂所需的長度可稍長于皮瓣受區(qū)近端與蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的距離。依樣布設(shè)計(jì)皮瓣，并用亞甲藍(lán)標(biāo)記好創(chuàng)面的大小。按設(shè)計(jì)線在大魚際表面切取皮瓣。蒂寬度設(shè)計(jì)為0.8 cm，并攜帶1.5 cm寬的皮下組織及深筋膜蒂。沿軸線方向在指端缺損的近端和轉(zhuǎn)位皮瓣的遠(yuǎn)端之間開放隧道。皮瓣切取后逆轉(zhuǎn)180°后覆蓋受區(qū)。

②指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣：根據(jù)軟組織缺損情況在指近節(jié)處設(shè)計(jì)同指逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣，以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)指動(dòng)脈交通支為蒂，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于指端創(chuàng)面近端約1.0 cm處，旋轉(zhuǎn)約160°逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面缺損。采用Z形切口解剖血管蒂及隧道。切取皮瓣時(shí)，在供區(qū)兩側(cè)緣保留一層脂防組織及筋膜，選擇進(jìn)入皮瓣的優(yōu)勢皮支作為皮瓣的主要供血。適當(dāng)解剖分離指神經(jīng)的直接皮支至適當(dāng)長度后切斷神經(jīng)皮支，保留指神經(jīng)主干、結(jié)扎并切斷皮瓣近端指動(dòng)脈。將皮瓣移位至受區(qū)，將其直接感覺支和另一指神經(jīng)分支吻合。皮瓣供區(qū)用上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片作植皮修復(fù)，而取皮處直接間斷縫合。

皮瓣修復(fù)患者術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝血及抗痙攣等治療7d，臥床、抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流，予以烤燈保暖并密切觀察皮瓣血運(yùn)變化。禁止患者主動(dòng)及被動(dòng)吸煙。術(shù)后7 d即開始患指主動(dòng)和被動(dòng)屈伸功能鍛煉。

術(shù)后至少隨訪6個(gè)月。觀察患者外觀情況，詢問痛、溫及觸覺主觀感受，評估一期愈合情況（局部有無感染、化膿及滲液等情況），應(yīng)用雙腳規(guī)刺激兩點(diǎn)皮膚的方式測量靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺，通過對受區(qū)的外觀和感覺、手指的活動(dòng)度及患者對療效的滿意度等方面評價(jià)手指功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05視為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后經(jīng)6～12（8.75±0.71）個(gè)月隨訪。V-Y組手 術(shù) 時(shí) 間（0.71±0.20）h，逆 行 組 為（3.64±0.61）h，兩組手術(shù)時(shí)間比較，t=23.601，P＜0.05。

2.1 兩組臨床療效比較兩組患指外形和長度同健指相似，患指痛、溫及觸覺恢復(fù)良好。V-Y組一期愈合為26例，逆行組為23例，兩組比較，t=0.355，P=0.726；V-Y組 平 均 靜 態(tài) 兩 點(diǎn) 辨 別 覺 為（4.53±1.01）mm，手指功能恢復(fù)為優(yōu)；逆行組平均靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺為（7.99±1.29）mm，手指功能恢復(fù)為良。兩組靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺比較，t=10.92，P＜0.05。

2.2 兩組并發(fā)癥比較V-Y組發(fā)生張力性水泡、血管危象、皮瓣遠(yuǎn)端壞死0、0、1例，逆行組分別為3、3、3例，兩組比較，P＞0.05；逆行組帶蒂皮瓣修復(fù)26指有3指發(fā)生動(dòng)脈危象，后經(jīng)及時(shí)局部間斷拆線、烤燈保暖等處理后患指血運(yùn)逐步恢復(fù)正常；局部皮緣有壞死，經(jīng)換藥處理后傷口愈合；V-Y組術(shù)后有1指局部皮緣有發(fā)暗，經(jīng)換藥及烤燈保暖治療后傷口愈合。

3 討論

解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)和感覺功能靈敏是手指末端的特點(diǎn)［1］，同時(shí)也比較容易受傷［23］。指端損傷的臨床修復(fù)方式較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上根據(jù)指端缺損創(chuàng)面的面積及相應(yīng)的位置來選擇最佳的修復(fù)方式［24］。為達(dá)到患者對外形和功能要求，需保留手指的有效長度，又要兼顧外形和感覺的要求［25-26］。針對指端缺損皮瓣的選擇，簡捷且創(chuàng)傷小是應(yīng)該遵循的原則［27］。

本研究對急性指端軟組織缺損伴有骨外露分別采用V-Y推進(jìn)皮瓣和逆行帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果顯示，兩種皮瓣手術(shù)時(shí)間、術(shù)后靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者年齡及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。V-Y組通過應(yīng)用V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端損傷，手術(shù)操作簡單快捷，皮瓣成活率高，術(shù)后護(hù)理方便。而且該皮瓣質(zhì)地良好，遠(yuǎn)期平均靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)良好，痛覺、觸覺、溫覺及膚色幾乎與周圍完全相同。其中主要的原因可能是手術(shù)對支配皮瓣的血管和神經(jīng)破壞較少，能保證皮瓣充足的血液供應(yīng)及神經(jīng)支配，進(jìn)而更有利于皮瓣成活及遠(yuǎn)期的感覺恢復(fù)。而逆行組應(yīng)用帶蒂皮瓣修復(fù)指端損傷組織，操作時(shí)間較長，容易出現(xiàn)血管危象、壞死等并發(fā)癥，術(shù)后供區(qū)植皮后存在感覺不良等缺點(diǎn)，且外觀較為臃腫。出現(xiàn)的動(dòng)脈危象可能是皮瓣或蒂部皮膚縫合較緊及水腫原因造成，在術(shù)區(qū)局部松解等處理后癥狀恢復(fù)。術(shù)后靜態(tài)兩點(diǎn)分辨覺方面，V-Y組較逆行組明顯優(yōu)良，可能因?yàn)閂-Y皮瓣推行距離較短，減少了局部的血供及神經(jīng)的破壞，同時(shí)皮瓣供區(qū)和受區(qū)組織學(xué)相似，使得修復(fù)后外形質(zhì)地、皮膚感覺好，術(shù)后恢復(fù)也較理想。相較V-Y組，逆行組皮瓣轉(zhuǎn)移距離較長，蒂部及皮瓣本身容易因縫合、水腫、環(huán)境溫度及吸煙等原因造成動(dòng)靜脈狹窄、栓塞，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理難度增加。而且受區(qū)需要與皮瓣建立起有效的血液循環(huán)才能保證皮瓣的成活，并逐步恢復(fù)感覺功能，故后者可能需要更長的時(shí)間恢復(fù)。

對于指端缺損，V-Y推進(jìn)皮瓣是常用的一種手術(shù)方式［27-28］。該術(shù)式較適用于小范圍指端缺損，尤其是對指腹部偏背側(cè)、橫截面的缺損，能夠達(dá)到滿意的覆蓋［29-30］，具有手術(shù)操作簡捷、皮瓣成活率高和持久的軟組織覆蓋的優(yōu)點(diǎn)，能夠更好地保留皮膚的感覺，極少出現(xiàn)皮瓣壞死，促進(jìn)了術(shù)后手指的功能恢復(fù)效果［6，31］。但因推進(jìn)距離限制，不適用于推進(jìn)距離超過1.8 cm的單純掌側(cè)皮膚缺損［28］。故對于一些無法再植的手指遠(yuǎn)端離斷傷、撕脫傷及毀損傷，為了盡可能地保留手指的長度、恢復(fù)指端的感覺和功能，往往選擇指動(dòng)脈逆行皮瓣及筋膜皮瓣修復(fù)［32-33］。逆行帶蒂皮瓣需要將指近端的動(dòng)脈或筋膜血管網(wǎng)結(jié)扎阻斷，利用兩條指固有動(dòng)脈之間的吻合血管網(wǎng)絡(luò)對皮瓣提供不間斷的血液供應(yīng)，進(jìn)而使皮瓣與缺損創(chuàng)面建立血液循環(huán)而達(dá)到修復(fù)的目的。故對指動(dòng)脈逆行皮瓣而言更要犧牲一側(cè)指固有動(dòng)脈。同時(shí)，該術(shù)式存在供區(qū)損傷較大、手術(shù)時(shí)間較長，且有術(shù)后供區(qū)植皮后感覺不良［3，8］等并發(fā)癥。臨床工作中常發(fā)現(xiàn)筋膜蒂皮瓣存在動(dòng)脈供血不足、靜脈回流不暢等導(dǎo)致皮瓣壞死的現(xiàn)象［34］。所以，在處理皮瓣蒂時(shí)，筋膜蒂需盡量放寬，而逆行血管蒂則應(yīng)適當(dāng)保留些筋膜組織；旋轉(zhuǎn)時(shí)要保證皮瓣張力適度，縫合時(shí)避免過緊，從而減少皮瓣壞死的發(fā)生概率［35-37］。在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，皮瓣面積應(yīng)略大于受區(qū)面積，以免術(shù)后皮瓣腫脹，影響局部血液循環(huán)。另外，緣于該術(shù)式較高的技術(shù)要求和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，于是對術(shù)后觀察和護(hù)理提出了更高的要求。

兩種皮瓣均是修復(fù)急性指端軟組織缺損的常用皮瓣，臨床醫(yī)生要根據(jù)各自的手術(shù)適應(yīng)證及患者的具體要求選擇合適的手術(shù)方式。V-Y推進(jìn)皮瓣適用于指腹部偏背側(cè)、橫截面的缺損，操作方便、簡單，局部創(chuàng)傷小，成功率高，遠(yuǎn)期感覺恢復(fù)較好且治療費(fèi)用低，尤其適合對手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械要求不高的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；帶蒂皮瓣創(chuàng)傷相對較大，操作復(fù)雜，對于指骨外露明顯、掌側(cè)皮膚軟組織缺損較大的較為適用，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較大，局部殘留疤痕較多，影響美觀。兩種皮瓣手術(shù)都盡量采用急診一期手術(shù)，此時(shí)創(chuàng)面炎癥及水腫尚未達(dá)高峰，術(shù)中可清晰分辨血管、神經(jīng)與周圍組織的界限及關(guān)系，更好地保留有用組織。若指端皮膚軟組織缺失沒有在初期處理時(shí)進(jìn)行修復(fù)，可能會(huì)繼發(fā)神經(jīng)的攣縮，影響患者的感覺恢復(fù)。而且一期實(shí)施手術(shù)可盡早滿足患者治療的需求，避免病程過長帶來的心理焦慮。清創(chuàng)應(yīng)徹底，有利于盡可能去除壞死及污染的組織，減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。分離組織操作需謹(jǐn)慎細(xì)心，尤其是在處理皮瓣血管筋膜蒂和V-Y皮瓣纖維束時(shí)，以避免損傷關(guān)鍵血供，造成嚴(yán)重影響。值得注意的是，吸煙能損傷血管［38-39］，進(jìn)而引起皮瓣血供減少、加重組織缺氧，甚至導(dǎo)致皮瓣壞死［40］，故患者應(yīng)避免主動(dòng)和被動(dòng)吸煙。

綜上所述，在急診修復(fù)指端損傷軟組織缺損中，V-Y推進(jìn)皮瓣操作方便、簡單、成功率高，創(chuàng)傷較小且治療費(fèi)用低、治療周期短；逆行帶蒂皮瓣創(chuàng)傷相對較大，操作復(fù)雜，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較大，恢復(fù)時(shí)間長，局部留下更多疤痕，影響美觀。對于急性指端軟組織缺損的患指而言，V-Y推進(jìn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)應(yīng)為優(yōu)選選擇。另外，可能因本研究樣本量相對較少，作用的機(jī)制還不明確，并且兩組之間存在有很多不可控的因素，比如患者年齡、致傷因素、血管條件、隨訪時(shí)間及醫(yī)從性等不能保證完全一致，可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期恢復(fù)等結(jié)果偏倚的可能性。我們后期將增加樣本量，完善血管條件評估，延長并統(tǒng)一隨訪時(shí)間，繼續(xù)作進(jìn)一步研究。