小兒肺與血脈別論*

陸丘，李新民，孫丹，李煥敏

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

中醫的思維方法包括象思維、整體思維、變易思維、中和思維、直覺思維、順勢思維、功用思維等[1-2]。其中，象思維方法深深影響中醫理論構建，是中醫思維方法的核心[3-4]。本文借助象思維，試從另一個角度探究小兒肺與血脈的病理生理關系特點。

1 取類比象

1.1 取類比象基礎 《周易》言：“遠取諸物，近取諸身。”“圣人有以見天下之賾，而擬諸其形容，象其物宜，是故謂之象。”通過對象的推演可以把握認識事物的規律，能夠“類萬物之情”。《道德經·道經第二十五章》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”《素問·四氣調神大論》述：“春三月，此謂發陳，天地俱生，萬物以榮……逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少。”從《黃帝內經》成書的時代開始，取類比象思維一直發展，五臟五行系統就是在取類比象思維基礎上發展而來的。取類比象思維可以涉及部分演繹推理和歸納方法的應用，是謀求在不同的類之間建立某種必然性的聯系。

王永炎等[5]提出具有唯象性、思辨性和動態性特點的意向診療模式概念。中醫象思維是通過取類比象的方式，在思維過程中對被研究對象與已知對象在某些方面相通、相似或相近的屬性、規律、特質進行充分關聯類比，找出共同的特征、根本內涵，以“象”為工具進行標志、分類，以達到模擬、領悟、識別客體為目的的方法。取“象”是為了歸類或比類，即根據被研究對象與已知對象在某些方面的相似或相同，推導在其他方面也有可能相似或相同。取類比象和推演絡繹是中醫五行學說的基本思維工具，通過將自然界各種事物和現象以及人體臟腑、組織、器官、生理、病理現象，按照不同形態、性質和作用，分別歸屬于木、火、土、金、水之中，用以闡述人體臟腑組織之間在生理、病理方面的復雜聯系，以及人體與外環境之間的相互聯系，充分體現了哲學的整體觀念。象思維貫穿于中醫診、治、方、藥中。

1.2 肺之形與用 肺的結構與功能的關系，可以從中西醫兩個方面進行比較和參考。

1.2.1 西醫之形與用 西醫解剖學認為肺由肺實質和肺間質組成，前者包括支氣管樹和肺泡，后者包括結締組織、血管、淋巴結和神經等。肺的生理功能主要為外呼吸功能和循環功能。外呼吸功能包括肺通氣和肺換氣，前者依賴于肺實質的通暢、肺間質的順應性和呼吸肌的協同作用，后者與呼吸膜厚度、面積及通氣血流比相關。肺的循環功能在肺換氣的基礎上將含氧量較低的靜脈血轉變為含氧量高的動脈血，進而與體循環連通。

1.2.2 傳統中醫所論之形與用 《靈樞·九針論》認為：“肺者，五臟六腑之華蓋也。”《類經圖翼》記載：“肺葉白瑩，謂之華蓋，以復諸臟，虛如蜂窠，下無透竅，吸之則滿，呼之則虛。”其形態描述與西醫略有差異。如《素問·五臟別論》“五臟者，藏精氣而不瀉，故滿而不能實……水谷入口，則胃實而腸虛，食下則腸實而胃虛，故曰實而不能滿”之語，五臟六腑形用相關，有之形方有之用。《素問·五藏生成》言：“諸氣者，皆屬于肺。”《素問·經脈別論》云：“飲入于胃……上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”《素問·平人氣象論》曰：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動。”《靈樞·決氣》載：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”中醫所論肺之用主要體現在肺主氣、司呼吸、主宣降、通調水道、主治節、為水之上源而主行水等方面，其功能上與肺之華蓋及中空之形相關。

1.3 肺之象

1.3.1 肺之五行象 五行模式著眼于整體、系統、功能、關系、動態等研究事物，被稱為“中國文化的骨架”，且“作為中華文化框架的特殊地位”[6-7]。《尚書·洪范》云：“水曰潤下，火曰炎上，金曰從革，木曰曲直，土爰稼穡。”或為五行學說的源頭。肺的五行屬性首見于《黃帝內經》。《素問·陰陽應象大論》記載：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎，肺主鼻。”可知五行系統之中肺屬金，合燥、辛、咳、憂等。

“五臟者，藏精氣而不瀉，故實而不能滿；六腑者，傳化物而不藏，故滿而不能實。”中醫所論形體概念，往往較為抽象化；五臟六腑各歸其位卻以經絡血氣相連，各有其用卻似不相聯通。中醫所論肺之形與用，雖與西醫有類似之處，卻不全然等同。現代的中醫基礎和臨床思維，已然將四診與西醫診斷檢查手段相合，解剖所見亦是物象與望診延伸。故筆者認為中醫之肺，包括呼吸肌和肺循環血管，否則恐難以解釋肺助心行血和主行水的功能。陰陽與五行作為中醫的基本哲學概念和理論基礎，其概念決定了他們的可分性，陰陽之中復有陰陽，五行之中可復分五行。從這兩個角度來說，支氣管樹的形態有類木之形，肺之呼吸功能及循環功能寓木之性，肺雖五臟屬金，亦具部分木之形性。

1.3.2 肺之八卦象 肺位最高，為華蓋；位上焦，通于天氣，在八卦為乾。《素問·陰陽應象大論》云：“天氣通于肺。”《易》言：“夫乾，其靜也專，其動也直，是以大生焉。”天當以日清明，當直，當順，逆之則傷。肺有剛健之性，卻又秉柔弱易傷之體，為嬌臟，故“治上焦如羽，非輕不舉”。治肺之法，總當輕清透散，以求復天之清明，而不傷其剛健。

2 肺與血脈

肺的呼吸功能依賴于氣道的通暢、肺及呼吸肌的順應性及血流通氣比，肺的循環功能依賴于血脈的通暢。支氣管樹其形如木，其性柔和，能屈伸而喜通暢條達，遇堵塞或不舒則為病，表現為肺通氣障礙。支氣管樹及肺間質受體循環血流供養，當血供不足或受炎癥刺激導致變質、滲出甚或增生修復時，也會因導致支氣管樹功能或肺順應性受損而影響肺通氣功能，發出喘息、哮鳴、咳嗽等。從炎癥的角度來說，血液循環是所有炎癥反應的基礎，滲出、增生、修復均依賴血液循環提供原料；從肺自身的病理生理角度來說，肺需要循環血液來維持自身功能，肺換氣為體循環提供氧氣；從取類比象的角度來說，肺具備部分木之形與用的特點，與肝相似；從中醫臨床角度來說，行氣活血是肺系疾病的重要治療方法，這與近些年興起的氣絡理論相合。仝小林教授[8]于2003年首提“邪伏氣絡”學說。焦揚等[9]、王瑋等[10]認為肺之氣絡在結構和功能上與西醫所說肺通氣、換氣及神經免疫等相關，機體通過氣絡發揮肺宣降氣機、調節臟腑升降運動的功能。

肺系疾病，尤其是起病急重或慢性疾病穩定期者，往往痰瘀病機并見，其內在機制具有關聯性。《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化赤而為血。”《金匱要略·水氣病篇》云：“經為血，血不利則為水。”故而血與水異名同類，血停則水聚。西醫在解釋水腫病因中，亦有淤血性水腫一條。肺炎喘嗽病中肺閉為關鍵病機，痹者閉也。肺痹一詞首見于《素問·痹論》，言：“皮痹不已，內合于肺，則為肺痹……淫氣喘息痹聚在肺。”“肺痹者，煩滿喘而嘔。”肺痹而生咳、喘、滿、嘔等，這些都是呼吸系統疾病常見癥狀，故而肺痹絡阻是肺系疾病的重要病機。

胡希恕認為瘀血是引起哮喘的重要因素之一[11]，如《素問·脈要精微論》云：“肝脈搏堅且長，色不青，當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆。”對于原有瘀血潛伏體內，受外感或傷食或七情變化誘發，上犯肝肺發為哮喘者，臨床常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸或大柴胡湯合桃核承氣湯，辨證使用，多見療效。

血、脈、經、絡相互關聯，葉天士謂久病入絡，當血脈病久或外感邪氣時，可使肺絡發生結構改變和功能障礙，導致肺絡病[12]。付義[13]從取類比象思維出發，結合傳統中醫之象與影像學之象分析間質性肺纖維化，認為其核心病機以陽虛、瘀、痰為主，以此理法治療，于臨床中取得一定療效。虞堅爾教授提出“肺絡理論”，認為“肺絡痹阻”是小兒肺炎支原體肺炎的主要病機，以清肺化痰、活血通絡為法，并以此來解釋肺炎支原體肺炎中微循環障礙，甚或進展為間質性肺炎、肺纖維化的現象[14-16]。朱浩宇等[17]基于肺絡理論立法治療兒童閉塞性細支氣管炎，臨床療效顯著，為臨床疑難病的防治提供了借鑒和試驗依據。在本次針對新型冠狀病毒肺炎疫情的中醫治療中，肺絡病機延伸出的通暢絡脈法和通補肺絡法亦有使用，并取得一定療效[18]。

肺之血脈類病治法相較于他臟有一定特殊之處。《溫病條辨》云：“治上焦如羽，非輕不舉。”《素問·宣明五氣》認為“肺為咳”“肺為涕”“肺主皮”。肺位最高應天，病時當以復清明為要，故其治療當以輕清透散、開宣肺閉為主。肺具有形之氣絡，易為壅塞之氣和膠固之痰阻塞，不能與相伴而行的血絡進行氣血互換和營養代謝產物的交換，其治療上常需合以宣發肺氣、清痰通絡之法。綜上而言，臨床中針對肺系瘀血的治療常以清宣通絡為法，李教授所創清宣通絡方即遵此意。

3 小兒特殊的生理病理

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽之體。《顱囟經》有言：“孩子氣脈未調，臟腑脆薄。”《靈樞·順逆肥瘦》云：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱。”《小兒藥證直訣·變蒸》載：“五臟六腑，成而未全……全而未壯。”萬全《育嬰家秘》謂：“小兒血氣未充……腸胃脆薄，精神怯弱。”《溫病條辨·解兒難》曰：“小兒稚陽未充，稚陰未長也。”因其氣弱血少，故而生機蓬勃，發育迅速。亦有謂小兒為少陽之體者，如《育嬰家秘·五臟證治總論》云：“春乃少陽之氣，萬物之所以生發者也，小兒出生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長未已。”少陽之體，如“草木之生也柔弱”，柔弱之中，蘊生發之勢。

氣弱血少，無以滋養臟腑，肺衛外無權，故易為外邪所感，有易虛易實之特點。肺主衛外之責，氣血無以養肺，肺絡空虛，衛氣無力，外邪易入而難祛；肺為華蓋，為臟腑之天，外合于皮膚鼻竅，最易受邪；肺為嬌臟，兼之小兒氣弱血少，絡脈空虛，故易成瘀生痰，進而耗氣傷津動血。

小兒少陽之體，肺之血脈柔弱，脈道順應性更強而易傷；血少氣弱，血少則澀，氣弱則難以行血運血，易生瘀滯，甚則出現肺絡痹阻、肺絡空虛之表現。因此，相較于成人，小兒肺與血脈在生理特性方面更為敏感，病理上也更易出現肺痹絡阻的狀態。

4 典型病案

患兒女性，9歲，2019年12月28日主因“發熱伴咳嗽2 d”來診。患兒入院3 d前無明顯誘因出現發熱，日體溫最高39.0℃，不伴抽搐及寒戰，予口服退熱劑后體溫可暫退，每日1次熱峰，偶單聲咳嗽，無犬吠樣及雞鳴樣咳嗽，無喘息及鼻塞、流涕。現癥：體溫波動在38.5℃左右，咳嗽增多，夜間明顯，有黃色稠痰，咳劇則吐、非噴射狀，嘔吐物為痰涎及胃內容物，無咖啡渣樣物質，無喘息及鼻塞、流涕，未述腹脹、腹瀉等，納可，二便調。查體：神清，精神弱，咽充血，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及散在濕羅音，舌紅，苔黃，脈滑數。查血常規示：白細胞（WBC）12.08×109/L，中性粒細胞（N）80%，淋巴細胞（L）18%，快速C反應蛋白（CRP）22.45 mg/L，胸部X線檢查示：考慮兩肺感染性病變（左肺下葉較明顯）。西醫診斷：肺炎；中醫診斷：肺炎喘嗽，證型診斷：風熱閉肺證。予頭孢克洛緩釋片，每次375 mg，每日2次，3 d；布洛芬混懸液10 mL（必要時）；中藥湯劑：炙麻黃 10 g，苦杏仁 10 g，石膏 25 g，金銀花 15 g，連翹 15 g，柴胡 10 g，葛根 30 g，桔梗 10 g，甘草 6 g，3劑，水煎服，每日1劑。

2診（2020年1月1日）：患兒1 d前熱退，24 h未復熱，咳減，咳黃痰，夜間偶咳，無喘吐，納可，二便調。查體：神清，精神可，咽充血，雙肺呼吸音粗，左下肺濕羅音較前減少，舌紅，苔黃，脈滑。復查血常規示：WBC 9.86×109/L，N 68%，L 23%；快速 CRP＜10 mg/L。予中藥湯劑：炙麻黃6 g，苦杏仁6 g，石膏15 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，郁金 10 g，僵蠶 10 g，柴胡10 g，牡丹皮15 g，甘草6 g，4劑，水煎服，每日1劑。

3診（2020年1月5日）：患兒未復熱，咳止，未見其他癥狀，納可，二便調。復查胸部X線檢查：考慮兩肺炎性改變，較前明顯吸收。

按語：患兒初診時以高熱、咳嗽為主癥，外邪閉肺顯著，邪熱入里煉液為痰，痰阻肺絡，故又見痰象，治法當以宣肺清熱為先，佐以化痰，故以麻杏石甘湯合銀翹散為底方治療。方中炙麻黃、金銀花宣肺以解外，連翹、石膏散熱解毒，苦杏仁宣降肺氣，柴胡、葛根為風藥，增強舒暢氣機、外透郁熱之效，佐桔梗宣痰化飲以清肺絡之壅塞。2診時熱已退，咳嗽咳痰較前緩解，知表邪將散，肺絡仍不甚清明，故于方中減清熱透表藥物之用量，而加入郁金、僵蠶、牡丹皮。僵蠶，《本草圖經》謂：“治中風，急喉痹。”《玉楸藥解》言：“活絡通經，驅風開痹。治頭痛胸痹，口噤牙疼，癮疹風瘙。”具有息風化痰、活絡通經之功。郁金，《本草衍義補遺》言：“治郁遏不能散。”《本草述》載：“治發熱，郁，咳嗽，齒衄，咳嗽血，溲血，頭痛眩暈，狂癇，滯下，淋，并眼目鼻舌咽喉等證。”《本草從新》云：“能開肺金之郁。”具有涼血清熱、解郁開肺之功。牡丹皮，《長沙藥解》謂其“達木郁而清風，行瘀血而瀉熱，排癰疽之膿血，化臟腑之癥瘕”，有涼血化瘀通絡之功。僵蠶、郁金、牡丹皮合用，具有化痰解郁、疏風通絡之功，與前藥合用，既能宣肺理氣治其標，亦能化痰通絡治其本，達到肺氣和、肺絡寧的功效。外感初期，則宣肺透表除邪于外；表邪散，則輔以化痰活血通絡之法，以求標本兼顧。診療過程法度嚴謹，目的明確，肺之血、氣、絡復得清明，病自瘥。

5 小結

自取類比象的角度出發，從五行言，肺雖五行屬金，兼具木之形性；從八卦言，肺之八卦為乾，稟剛健之性，承柔弱之體；從病機言，肺之咳、喘、痰、哮、嘔等常見癥狀與肺之血脈痹阻密切相關。從西醫角度來看，肺的生理功能依賴肺實質的通暢條達與肺血管的供血保障。因而從中西醫兩個角度來說，肺與血脈的關系都尤為密切。本文以取類比象思維為引，闡述肺與血脈的生理病理關系，以期為小兒肺系疾病的臨床診療提供一個新的思考模式和方向。