國醫大師盧芳教授治療成人變應性亞敗血癥驗案1則

劉慶南 ，王欣波 ，樸勇洙 ，潘國雄 ，于雙雙 ，張鑫

（1.黑龍江中醫藥大學研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

成人變應性亞敗血癥（Still病）是一種以長期間歇性發熱、皮疹、白細胞升高及多關節痛為主要特征，可累及全身多系統的臨床綜合征，屬于全身性幼年型類風濕性關節炎的成人變種[1-2]。中醫認為本病當屬“虛勞”“內傷發熱”“溫病”等范疇。治療上西醫多選用非甾體抗炎藥和糖皮質激素，雖使用方便，但由于其對肝臟、腎臟等影響較大，且患者的個體差異較明顯，癥狀又易反復發作，無法達到徹底治愈的目的[3]。因此，尋求新型治療藥物對成人Still病的臨床防治具有重大意義。

盧芳教授是第三屆國醫大師，從事中醫臨床教學、科研工作近50載，擅長診治各種內科疑難雜癥，尤其對風濕免疫性疾病有獨特的認識。盧教授認為免疫性疾病是當今醫學界的研究難點和研究熱點，常言中醫藥在緩解臨床癥狀及改善體質等方面具有獨特優勢。筆者有幸習得盧教授治療本病的成功案例，遂報道如下，以供同道參考。

1 典型病案

患者女性，32歲，因發熱于2016年12月就診于哈爾濱某三甲西醫院風濕科并被確診為成人Still病，診治好轉出院后長期服用糖皮質激素，后病情反復發作就診于當地醫院。因患者不愿繼續口服糖皮質激素治療故來本科尋求中醫治療。2018年3月16日初診，患者現每日早上口服甲潑尼龍片（4mg/片）4片，晨起仍有低熱，體溫37.5℃左右，上午9∶00—11∶00高熱，伴渾身酸痛、四肢末端發涼，并見淡紅色皮疹隨熱而出，瘙癢，高熱時疹色變紅加重，熱退疹漸退，常分布于前胸、后背和四肢部。頭昏沉，食少納呆，口干渴欲飲，小便不暢，大便每日3次左右，常有便不盡感。舌質淡紅，苔黃略膩，脈細滑。處方：升陽散火湯加減。方藥：升麻10 g，葛根30 g，獨活 10 g，羌活 5 g，白芍 10 g，黨參 15 g，炙甘草 10 g，生姜 10 g，柴胡 10 g，防風 5 g，大棗 10 g，生甘草5 g，14劑。由黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院煎藥室煎煮，每劑藥熬出兩袋（150 mL/袋），早晚飯后1 h口服1袋。同時口服甲潑尼龍片（4片減至2片）、維生素D鈣咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。注意事項：治療期間避免勞累、外傷等，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激、寒涼食物。2周后復診。

2診（2018年3月30日）：患者發熱頻率減輕，偶爾隔日發熱，最高體溫38.8℃，發熱時惡寒癥狀減輕，皮疹無明顯變化，口渴欲飲、頭暈昏沉、食少納呆等癥狀較前有所改善，大便尚可，小便仍有不暢感，睡眠尚可。舌紅苔薄黃，脈細數。查血常規示：白細胞計數14.39×109/L，血紅蛋白91.00 g/L，血小板 321.00×109/L，血沉＞140 mm/h，C 反應蛋白（CRP）147 mg/L。處方：升陽散火湯合化斑湯加減。方藥：生地黃 20 g，石膏 50 g，知母 20 g，升麻 10 g，葛根30 g，獨活 10 g，羌活 5 g，白芍 10 g，黨參 15 g，炙甘草 10 g，柴胡 10 g，防風 5 g，生甘草 10 g，玄參 10 g，水牛角15 g，淡竹葉15 g。同時口服甲潑尼龍片（2片減至1片）、維生素D鈣咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。

3診（2018年4月13日）：患者發熱次數明顯減少，多數為隔日發熱，常在上午9∶00—11∶00發熱，發熱時惡寒、手腳寒涼明顯減輕，皮疹明顯減少，且四肢尤其分布于下肢大腿上的皮疹減輕更為顯著，瘙癢減輕，口干口渴癥狀緩解，大便尚可，小便正常，睡眠正常。舌紅苔薄黃，脈細滑。中藥繼服前方，14劑。同時口服甲潑尼龍片（1片減至0.5片）、維生素D鈣咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。

4診（2018年4月27日）：患者多為隔幾日上午發熱，體溫多在37.3～38.0℃波動，伴隨癥狀如惡寒、手腳寒涼癥狀明顯緩解，皮疹明顯減少，瘙癢癥狀減輕，無口干口渴，無頭暈、胸悶，二便調，納眠可。舌紅苔薄，脈細。處方：升陽散火湯合化斑湯加減。方藥：生地黃10 g，升麻10 g，葛根15 g，獨活10 g，羌活 5 g，白芍 10 g，黨參 15 g，炙甘草 5 g，柴胡 10 g，防風 5 g，生甘草 10 g，石膏 40 g，知母 20 g，玄參10 g，水牛角15 g，淡竹葉15 g，14劑。同時口服甲潑尼龍片（0.5片減至0.25片）、維生素D鈣咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。

5診（2018年5月11日）：患者偶有上午發熱，低熱不伴惡寒，四肢伸側偶可見皮疹，無瘙癢，無頭暈、胸悶，無口干口渴，飲食尚可，二便調，睡眠正常。舌紅苔薄，脈細。處方：升陽散火湯合化斑湯加減。方藥：升麻10 g，葛根15 g，獨活10 g，羌活5 g，白芍 10 g，黨參 15 g，炙甘草 5 g，柴胡 10 g，防風5 g，生甘草 5 g，石膏 30 g，知母 20 g，玄參 10 g，水牛角10 g，淡竹葉10 g，28劑，煎煮法同前。囑患者甲潑尼龍片隔日服用0.25片，再服兩周后停藥，繼續服用維生素D鈣咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。

6診（2018年6月8日）：患者偶有發熱，未見皮疹等癥狀，一般狀況可。因患者目前癥狀穩定，故以升陽散火湯合化斑湯為基礎方加減制成水丸，囑患者繼續服用以鞏固療效。

隨訪半年，該患者無發熱、皮疹等，飲食正常，二便調，睡眠佳。病情控制比較穩定。

2 討論

本案選用升陽散火湯合化斑湯加減治療成人Still病，恰巧抓住該患者因脾虛郁火內生所致發熱、皮疹為主的病因病機。首診給予升陽散火湯補中焦，散郁火。柴胡解肌退熱，升麻升脾胃之陽氣，葛根助柴胡、升麻升陽解肌，羌活、獨活、防風乃辛溫芳香、辛散味薄之風藥，既可升陽氣、散郁邪還可燥濕邪。佐以生甘草、白芍酸甘養陰以防耗散太過，以黨參、炙甘草甘溫補中焦。生、炙甘草同用，生則能通，炙則能補，祛邪而不傷正，集清補于一體。2診患者發熱癥狀雖有所好轉，但仍發熱，且在撤減激素過程中發熱仍是治療的重點與難點，對于皮疹的治療未見明顯效果，故治療上盧教授建議可在使用升陽散火湯的基礎上再合用化斑湯來退熱消疹。方中生甘草加至10 g，取其清熱之功，加用石膏50 g清透肌膚之熱而不傷津液，知母與石膏相須為用，潤燥而不傷陰，玄參配石膏、知母以達氣血兩清之效，加生地黃清熱涼血生津助汗源。斑乃熱傷血絡，宜化而消之；疹乃熱郁其肌表，宜透而消之。3診療效顯著，發熱、皮疹瘙癢等癥狀均減輕，故效不更方。4診皮疹明顯減少，瘙癢癥狀減輕，發熱癥狀明顯減輕，故減輕石膏、生地黃用量，余藥不變配伍得當，效不更方。5診發熱、皮疹等癥狀均已好轉，故繼續減輕石膏用量，余藥不變，效不更方。后期患者癥狀穩定，考慮本病的反復性及激素撤減、停用過程中易出現復發，故仍囑咐患者效不更方，繼服水丸以鞏固療效。

盧教授運用升陽散火湯加減治療成人Still病目前在臨床取得較為確切的療效，盧教授常言成人Still病臨床起病常以發熱為首發癥狀，發病率不高，臨床表現、影像學及實驗室檢查均無特異性，故本病診斷難度大，確診所需時間長，誤診率高[4-5]。盧教授分析，該案患者產后1年余，身體氣血大虧，又喜食寒涼食物，平素常自覺身體肌膚觸之發熱燙手，認為是身體有“火”，更貪食寒涼之物，傷脾胃之陽氣，中軸不得運轉，則脾胃之陽氣為陰邪阻遏，凝滯而不行，陽氣抑遏，進而形成郁火，火邪煎灼津液在口，則見口干渴而欲飲水；火熱蒸騰于舌面，故可見舌苔薄黃略膩；邪火郁遏于里，散發不暢，則出現肢體肌膚低熱；火熱蘊郁肌表不能透發則見散在皮疹；壯火食氣且脾胃氣虛無法運化水谷精微故可見患者食少納呆；清陽不升則見頭昏沉、乏力等癥狀，諸多癥狀結合分析，恰好符合李東垣在《內外傷辨惑論》[6]中所論述的升陽散火湯的病因病機，既有產后血虛的辨證要點，又有過食寒涼冷物郁遏陽氣的辨證要點，兩者相結合，故法當溫中補散，選用升陽散火湯治療該患者發熱癥狀最為恰當。服用2周后發熱的臨床癥狀雖減輕，然該病的另一癥狀——反復發作的皮疹仍困擾患者。盧教授認為該患者頻繁發熱，熱邪未盡而再復發熱，當借鑒《溫病條辨》上焦篇中化斑湯的用藥病機進行治療：“發斑者，化斑湯主之；發疹者，銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉，倍元參主之。”[7]溫邪動血，熱郁肌膚，血絡受損而致斑疹，血絡灼傷，溢出為病，用清熱涼血之藥直折溫熱之邪，邪去血涼斑疹自消，取化斑湯加味清體內郁蒸之邪，涼血中之熱以透邪，治療成人Still病之皮疹有較為明顯的效果。

盧教授認為“病不辨無以治，治不辨無以痊”。對于成人Still病這樣以反復發熱、皮疹為主要臨床辨證要點的疾病，治療思路應取之于經典，又不拘泥于經典，對于病情復雜的病例，應掌握標本緩急，根據臨床癥狀結合經典辨證用藥。