脊柱后路手術術后鎮痛的研究進展

付夢雨，任周奎，王建剛，呂應文

(重慶市第十三人民醫院骨科，重慶 400053)

脊柱后路手術術后疼痛產生的原因主要包括：①手術對術區結構的直接損傷；②局部和血漿中升高的致痛物質刺激外周感受器產生外周性疼痛；③術中對脊髓神經的牽拉和激惹直接刺激中樞神經系統產生中樞性疼痛；④炎癥反應途徑被激活，炎癥因子刺激外周感受器，將傷害性沖動向上傳導至中樞神經系統并發生可塑性變化，導致痛閾降低、興奮性增強，使中樞性疼痛進一步加重[1]。多種致痛機制共同作用導致脊柱后路手術術后疼痛劇烈且持續時間較長。而傳統單一的鎮痛藥物和鎮痛方法均無法達到理想的鎮痛效果，術后持續疼痛會對患者的身心健康和社會活動產生負面影響，影響患者術后康復[2]。與常規鎮痛相比，多模式鎮痛可同時使用多種鎮痛藥物和鎮痛方法，以協同發揮作用，在減少單一藥物使用劑量和不良反應的同時提高鎮痛效果[3]。在骨科領域中，多模式鎮痛在人工關節置換術中的應用較普遍，但在脊柱手術中尚未完全普及[4]。目前的證據支持多模式鎮痛在脊柱后路手術中應用[2-3]。現就脊柱后路手術術后鎮痛方案的研究進展予以綜述。

1 常用鎮痛藥物

1.1阿片類藥物 既往脊柱后路手術術后中重度急性疼痛的治療主要依賴大劑量阿片類藥物，該類藥物通過作用于中樞或外周阿片類受體發揮鎮痛效果[5]。口服、靜脈給藥、肌內注射、椎管內給藥和皮膚貼片是最常見的給藥方式[4]。阿片類藥物鎮痛效果強，對術后急性疼痛的控制療效顯著，但常導致各種不良反應的發生，包括術后惡心嘔吐、尿潴留、便秘、腸梗阻、皮膚瘙癢、嗜睡以及呼吸抑制等，且不良反應的嚴重程度呈劑量相關性[6-7]。此外，長期服用阿片類藥物還易產生耐受性和成癮性[8]。Jain等[9]的動物研究發現，靜脈使用阿片類藥物可降低脊柱融合手術的融合率。因此，臨床多采用阿片類藥物與其他類型鎮痛藥物聯合的方式增強術后鎮痛效果，從而減少鎮痛藥物用量和相關不良反應。

1.2非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID) NSAID可通過抑制環加氧酶(cyclooxygenase，COX)的活性、減少前列腺素的合成發揮抗炎鎮痛作用[10]。COX-1和COX-2是COX的兩種同工酶，其中COX-1是一種結構酶，主要分布于腎、胃及血小板，而COX-2是一種誘導酶，特異性高表達于急慢性炎癥組織[11]。COX-2抑制劑可選擇性作用于炎癥組織，在抗炎鎮痛的同時還可降低對胃黏膜和血小板功能的不良影響。目前選擇性C0X-2抑制劑已成為術后鎮痛最常用的藥物之一，但長期服用可導致心血管相關并發癥的發生[12]。

NSAID在脊柱后路手術術后疼痛管理中發揮重要作用，其對脊柱融合率的影響受到越來越多脊柱外科醫師的關注。Long等[13]將行后外側腰椎融合術的家兔隨機分為3組，術后分別給予口服吲哚美辛(非選擇性COX抑制劑)、塞來昔布(選擇性COX-2抑制劑)和0.9%氯化鈉溶液，結果顯示，口服吲哚美辛組腰椎融合率顯著低于塞來昔布組和0.9%氯化鈉溶液組，而塞來昔布組與0.9%氯化鈉溶液組的腰椎融合率比較差異無統計學意義。Sivaganesan等[14]研究發現，脊柱融合術后短期內大劑量使用非選擇性COX抑制劑可降低脊柱融合率，而術后短期內使用正常劑量的NSAID則不會影響脊柱融合，表明NSAID對脊柱融合的影響可能存在劑量-反應關系，短期內使用正常劑量的NSAID對脊柱融合的影響有限，因此在正常劑量的NSAID可安全用于短期術后鎮痛。上述研究并未說明短期使用大劑量選擇性COX-2抑制劑與長期使用正常劑量NSAID對脊柱融合的影響，但目前的研究結果提示選擇性COX-2抑制劑對脊柱融合融合的影響弱于非選擇性C0X抑制劑。因此，對于存在或既往有凝血功能障礙、消化道潰瘍或出血、腎功能不全以及出血傾向的脊柱后路手術患者或需長期鎮痛的脊柱融合術后患者，應優先選用選擇性COX-2抑制劑控制疼痛，但仍需警惕心血管意外事件的發生。

1.3對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚是一種主要作用于神經中樞的解熱鎮痛劑，其作用機制類似于NSAID，通過COX途徑選擇性抑制中樞前列腺素的合成[15]。對乙酰氨基酚術后鎮痛效果良好，且短期內使用無明顯不良反應，但鎮痛效果較NSAID低20%～30%[16]，因此適用于輕中度疼痛的治療。既往對乙酰氨基酚主要通過口服給藥，目前靜脈注射對乙酰氨基酚在術后鎮痛中的應用已成為關注的熱點。研究表明，與口服對乙酰氨基酚相比，靜脈注射對乙酰氨基酚在緩解脊柱術后疼痛、減少阿片類藥物劑量及相關不良反應、改善術后狀態等方面更具優勢[17-19]。此外，Lachiewicz[20]研究顯示，靜脈注射對乙酰氨基酚對脊柱術后疼痛的控制與嗎啡效果相當，但術后惡心嘔吐等并發癥的發生率顯著降低。大多數脊柱后路手術患者術后疼痛劇烈，單純口服對乙酰氨基酚并不能獲得良好的鎮痛效果，因此脊柱后路手術術后鎮痛可選擇靜脈注射對乙酰氨基酚，不僅鎮痛效果滿意，且適用范圍廣泛，已成為多模式鎮痛方案中的重要輔劑。

1.4神經調節藥物 加巴噴丁和普瑞巴林主要用于治療急性和慢性神經病理性疼痛，其作用機制目前尚未完全闡明，可能通過與脊髓后角神經元及中樞神經系統的突觸前膜電壓門控鈣通道的α2δ亞基相結合，調節神經遞質的釋放，進而減輕傷害刺激和炎癥反應引起的生理致敏過程，同時降低中樞神經系統的興奮性，達到緩解術后早期疼痛的目的[5]。Khurana等[21]研究顯示，圍手術期使用75 mg普瑞巴林或300 mg加巴噴丁均可有效緩解腰椎間盤切除患者術后疼痛、改善功能狀態，并減少阿片類藥物用量和不良反應。另一項薈萃分析結果顯示，普瑞巴林或加巴噴丁在腰椎術后疼痛管理方面療效顯著，可減輕術后疼痛、減少阿片類藥物的使用，且無明顯不良反應[22]。而Urban等[23]比較口服普瑞巴林與安慰劑在腰椎后路融合術后鎮痛方面的療效，結果發現兩組術后疼痛評分、阿片類藥物使用量及住院時間等比較差異均無統計學意義，表明普瑞巴林在脊柱術后早期疼痛管理方面并無顯著優勢。目前加巴噴丁和普瑞巴林作為多模式鎮痛方案中的非阿片類鎮痛藥物在術后疼痛管理方面已取得良好療效[5，24]。脊柱后路手術患者術前多伴有脊髓神經損傷，且術中會對脊髓神經進行牽拉和激惹，因此術后部分疼痛多為神經病理性疼痛。神經病理性疼痛在臨床上難以明確診斷，若其他鎮痛藥物不能有效改善脊柱術后疼痛，推薦加用加巴噴丁或普瑞巴林增強鎮痛效果。

1.5局部麻醉藥 局部麻醉藥通過在用藥局部可逆性阻斷感覺神經沖動的發生和傳遞，使局部組織痛覺短暫消失。局部麻醉藥已廣泛應用于臨床麻醉和鎮痛，常見的鎮痛方式包括周圍神經阻滯、椎管內給藥、局部浸潤等[25]。利多卡因是一種短效酰胺類局部麻醉藥，作用時間短，很少用于術后鎮痛。布比卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，作用時間為利多卡因的2～3倍，但毒性較利多卡因高4倍，心臟毒性尤應注意，過量的布比卡因入血可引起致死性心律失常，一旦心臟停搏，復蘇甚為困難，因此臨床較少應用[25]。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，也是布比卡因的丙基類似物，但與布比卡因相比，其心臟和中樞神經系統毒性均較低[26]。應用低濃度羅哌卡因會出現感覺神經和運動神經分離阻滯，有助于骨科患者早期康復鍛煉[27]。有研究表明，羅哌卡因感覺運動分離阻滯的半數有效濃度為0.186%(95%CI0.155%～0.205%)[28]。目前羅哌卡因用于脊柱術后鎮痛的主要方式為椎管內阻滯和局部浸潤鎮痛(local infiltration anesthesia，LIA)，且鎮痛效果顯著[29-31]。羅哌卡因是一種較理想的新型局部麻醉藥，因其獨特的理化特性，已廣泛應用于臨床麻醉和鎮痛，尤其在脊柱后路手術術后鎮痛方面具有廣闊應用前景。

1.6α2腎上腺素受體激動劑 右美托咪定通過激動廣泛分布于中樞神經系統和外周神經中的α2腎上腺素受體，產生鎮痛、鎮靜和抗焦慮作用，且不會引起呼吸抑制[30]。右美托咪定主要通過靜脈給藥用于增強全身麻醉和硬膜外麻醉的麻醉效果，單獨用于術后鎮痛的研究有限。Gandhi等[32]和Demuro等[33]的研究均表明，靜脈使用右美托咪定可有效控制脊柱術后疼痛。此外，右美托咪定與羅哌卡因聯合用于脊柱后路手術切口LIA的鎮痛效果更好[26，34-35]。右美托咪定用于局部浸潤時可促進局部血管收縮，使局部麻醉藥吸收延遲，從而延長其作用效應[36]；同時，還可減少炎癥因子的產生，對局部急性炎癥反應具有抗炎作用[37]。Dong等[38]研究顯示，右美托咪定聯合舒芬太尼可減少脊柱手術患者術后靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)次數，且惡心嘔吐發生率較低，但易導致過度鎮靜。此外，右美托咪定還可引起心動過緩和低血壓，因此對于存在低血容量或心臟傳導阻滯的患者應謹慎使用[33]。脊柱后路解剖結構復雜，術中、術后出血較多，術后常出現低血容量，因此臨床很少將右美托咪定單獨用于脊柱后路手術的術后鎮痛。局部使用右美托咪定不僅具有局部藥物濃度高的特點，還可避免全身用藥的不良反應，因此推薦其與局部麻醉藥聯合用于切口LIA。

2 常用鎮痛方法

2.1PCIA PCIA通過外周靜脈連接鎮痛泵，按照起始設定的給藥劑量和時間間隔，持續、微量注入鎮痛藥物，達到在安全、有效的范圍內控制術后疼痛的目的。PCIA可以做到用藥劑量的個體化，可根據自身疼痛情況自我控制給藥劑量。PCIA泵中最常用的鎮痛藥物是阿片類藥物(曲馬多、嗎啡、芬太尼等)，其鎮痛效果佳，但會出現相關不良反應[39]。雖然存在阿片類藥物相關不良反應，但PCIA仍是目前脊柱后路手術術后最常用的鎮痛方式。臨床可在 PCIA泵中聯合非阿片類鎮痛藥物增強術后鎮痛效果、減少阿片類藥物的使用劑量和不良反應。PCIA最常見的不良反應為惡心嘔吐，術后應用止吐藥物可在一定程度上預防惡心嘔吐的發生。

2.2椎管內阻滯 椎管內阻滯是指在硬膜外或蛛網膜下腔單次注射或留置導管持續給予麻醉藥物或阿片類藥物，經腦脊液循環直接作用于脊髓神經和腦，達到緩解術后疼痛的目的[4]。與口服和靜脈使用阿片類藥物相比，椎管內使用阿片類藥物在有效控制術后疼痛的同時還可降低阿片類藥物耐受性、減少全身不良反應的發生，但仍存在呼吸抑制的風險，尤其是蛛網膜下腔給藥時[5]。Meng等[40]研究發現，硬膜外鎮痛在脊柱術后疼痛管理、患者滿意度和減少阿片類藥物用量方面均優于PCIA。此外，鞘內注射嗎啡也是一種有效的脊柱手術鎮痛措施。Pendi等[41]研究顯示，與術后僅使用阿片類鎮痛藥物的患者相比，脊柱手術鞘內注射嗎啡聯合術后使用阿片類鎮痛藥物的患者術后24 h內疼痛顯著減輕、阿片類藥物用量顯著減少，且未增加術后惡心嘔吐的發生率，但呼吸抑制的發生率顯著增加。目前羅哌卡因在硬膜外鎮痛中的應用越來越受到關注，有研究表明，硬膜外注射羅哌卡因在脊柱術后鎮痛方面的效果顯著[30]。但有動物研究發現，鞘內注射羅哌卡因可使大鼠產生脊髓神經毒性，且毒性事件的發生與羅哌卡因的濃度及劑量相關[42]。因此，臨床工作中除了要關注麻醉藥物和阿片類藥物的不良反應外，還應關注穿刺操作不當導致的不良后果，如硬膜外血腫、脊髓神經損傷、腦脊液漏、導管相關感染等，穿刺部位感染、患者凝血功能障礙、脊柱畸形均會影響椎管內阻滯的實施。

2.3LIA 切口LIA已廣泛應用于各種手術術后鎮痛[43]。手術切口關閉前在椎旁肌肉、筋膜及皮下使用羅哌卡因，可達到緩解術后疼痛的目的[44]。而脊柱后路手術患者術后疼痛會持續3 d以上[26]，因此，在切口LIA中單次注射單一劑量的羅哌卡因存在術后鎮痛持續時間較短的缺點，而在切口內留置導管，以持續使用羅哌卡因或羅哌卡因配伍多種類型藥物，可延長術后鎮痛時間。Bianconi等[45]在腰椎后路融合術切口關閉前局部浸潤0.5%羅哌卡因40 ml，并沿切口將1根15號多孔導管放置于肌肉、筋膜和皮下組織之間，外連輸液泵，術后持續泵入0.2%羅哌卡因共275 ml，結果顯示術后72 h內疼痛評分和鹽酸曲馬多用量均顯著降低。此外，Ren等[46]研究表明，在手術切口關閉前將羅哌卡因、帕瑞昔布、復方倍他米松和0.9%氯化鈉溶液配置成的“疼痛雞尾酒”溶液用于腰椎后路融合手術患者椎旁肌肉和深筋膜周圍，鎮痛效果可維持至術后72 h。目前，切口LIA尚無固定的藥物配伍方案，常用的輔劑主要包括糖皮質激素、NSAID、腎上腺素、右美托咪定等。切口LIA是一種簡單有效、價格低廉的術后鎮痛方式，不僅可減少全身用藥產生的不良反應，還可避免持續輸液、置管及藥物進入椎管內引起的神經不良反應等，在脊柱后路手術切口鎮痛中具有廣闊的應用前景。

2.4豎脊肌平面阻滯(erectors spinae plane block，ESPB) ESPB是指在豎脊肌深面與椎體橫突之間注射局部麻醉藥，使藥物沿著間隙上下擴散，從而浸潤、阻滯脊神經背側支和腹側支，獲得脊神經支配區域內的鎮痛效果[47]。ESPB具有操作簡單、鎮痛效果好、并發癥少等特點，已逐漸應用于胸部手術、腹部手術、盆腔手術和骨科手術術后鎮痛。研究表明，在腰椎后路手術中通過超聲引導下在L4橫突與豎脊肌之間注射羅哌卡因或布比卡因均可有效緩解術后疼痛，同時減少阿片類藥物的用量，促進術后早期活動并縮短住院時間[48-50]。Ma等[51]研究顯示，ESPB在緩解脊柱術后疼痛、減少阿片類藥物使用方面效果顯著。有研究表明，右美托咪定聯合羅哌卡因用于ESPB可提高腰椎后路手術患者術后鎮痛效果，改善患者睡眠質量[52]。ESPB用于脊柱后路手術優勢顯著，不僅術后鎮痛效果確切，而且超聲引導下易于辨別橫突與肌肉間隙，同時還可避免椎管內血腫、脊髓神經損傷等，但仍應警惕穿刺部位感染和血腫形成等不良反應。

3 鎮痛理念

3.1超前鎮痛 超前鎮痛是指在傷害刺激作用于機體之前采取一定措施降低中樞或外周神經敏感化反應，從而減輕或消除傷害刺激引起的疼痛[53]。目前對超前鎮痛的共識包括在術前、術中和術后早期階段的鎮痛，而不僅局限于“切開皮膚前”的鎮痛治療[54]。M?iniche等[55]研究表明，超前鎮痛時機的選擇并不影響術后疼痛控制的效果，因此應關注干預措施對鎮痛有效性和持續性的影響。由于選擇性COX-2抑制劑具有外周和中樞雙重鎮痛優勢，在骨科圍手術期超前鎮痛中的應用較廣泛[56]。陳爽等[1]比較帕瑞昔布鈉、塞來昔布以及帕瑞昔布鈉聯合塞來昔布在胸腰椎后路手術超前鎮痛中的療效，結果顯示三組患者的疼痛評分均在術后72 h內降低，且聯合用藥對術后疼痛的改善顯著優于單獨用藥。此外，加巴噴丁和普瑞巴林也常用于脊柱手術超前鎮痛。Routray等[57]研究證實，腰椎手術術前服用加巴噴丁或普瑞巴林可有效改善術后早期疼痛。一項關于腰椎后路手術術前聯合應用普瑞巴林與塞來昔布超前鎮痛的前瞻性研究表明，普瑞巴林聯合塞來昔布術后鎮痛效果良好，且可有效減少術后嗎啡靜脈使用量[58]。有研究表明，腰椎術前硬膜外注射羅哌卡因或復合右美托咪定均可安全有效地控制術后疼痛[59-60]。目前超前鎮痛已成為多模式鎮痛的重要組成部分，在脊柱外科的應用效果顯著[2-3，5，7，10]。

3.2多模式鎮痛 脊柱后路手術術后疼痛由多種因素共同作用所致，單一鎮痛藥物或鎮痛方法均難以獲得理想的鎮痛效果，且傳統鎮痛藥物和鎮痛方法的不良反應也備受關注。1993年，Kehlet和Dahl[61]首先提出了多模式鎮痛的理念，即通過聯合使用不同作用機制的鎮痛藥物或鎮痛方法實現更好的術后疼痛管理，使不良反應的發生率降至最低。脊柱后路手術多模式鎮痛方案較多，Devin和McGirt[62]通過回顧性分析確定了多模式鎮痛方案中常見鎮痛藥物的推薦使用等級，提供了脊柱后路手術術后鎮痛的最佳實踐指南。

4 小 結

近年來，加速康復外科理念已廣泛應用于各種外科手術。加速康復外科是一種多模式、基于循證醫學證據的方法，旨在減少術后并發癥、縮短患者住院時間、降低住院費用、提高患者滿意度以及加快患者術后康復。疼痛管理是加速康復外科的關鍵，對于安全有效進行脊柱后路手術術后疼痛管理具有重要意義。多模式鎮痛在脊柱后路手術術后疼痛管理中的效果顯著，但用于術后鎮痛的藥物和方法較多，機械化套用固定模式和用藥劑量并不能達到理想的鎮痛效果，而應根據患者自身情況制訂個體化鎮痛方案。因此，未來應積極尋找影響術后疼痛的重要因素、充分了解鎮痛藥物的作用機制，并通過個體化的治療方案、藥物劑量、給藥途徑以及用藥時間達到最佳的術后疼痛控制效果。