標準作業程序在手術室護理管理中的應用現狀及誤區分析

唐婉 郭莉 袁川育 郭憲民

手術室護理管理工作是手術室全面質量管理的重要組成部分。手術種類復雜、風險多樣，因此手術室護理管理工作要做到流程標準化、規范化。研究表明，如果重要的制作或操作過程中，不知道按何種標準及規范作業，僅以口頭方式傳授，這樣的傳遞方式幾次后失真率就達80%，必然會對產品質量產生重大影響[1]。標準作業程序(Standard Operating Procedure，SOP)也 稱標準作業指導書，是將積累的經驗、技術歸納整合，依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統一的格式描述出來，形成書面文件，從而指導和規范日常工作[2-3]，使操作人員經過短期的培訓，就能快速掌握較為先進合理的操作技術，是全面質量管理的重要工具。SOP主要用于經常性或重復性工作，如檢驗、操作、作業等，其目的在于減少人為錯誤，降低不良事件發生率。同時，SOP有利于監督工作流程，追查不良事件原因，從而提升管理質量，建立高質量的管理制度[4]。基于上述優勢，SOP在我國護理工作中得到快速傳播及應用，但筆者查閱近年來國內手術室護理人員發表的與SOP相關的論文，發現較多研究過程中仍存在誤區。因此，本文從基本格式內容及實施步驟方面介紹SOP，并對SOP在手術室護理管理中的應用現狀和使用時的常見誤區進行分析，為今后科學合理地制定與實施SOP提供借鑒。

1 SOP概述

1.1 SOP的基本格式內容

組織內的SOP常由一系列的標準作業程序書組成。為方便編撰人員能順利進行時間測量及稽查，組織應有適用于自身的SOP格式說明，并用標準格式書寫必要項目[5]，形成標準化的質量管理體系。

SOP共有的要素可通過列表格或文字陳述的形式注明下列項目：作業名稱、文件編號、核準、審核、承辦、生效日期、修訂日期、持有單位、保管人、文件修訂履歷、文件年度審查記錄等，可根據程序書內容分類的不同添加其他項目。SOP正文的主要內容包括目的、范圍、工作目標、操作步驟、流程圖、附件及附圖、注意事項。

1.2 SOP的實施步驟

SOP的實施步驟包括：①組建團隊，團隊成員應包括最了解該流程的人員、不同知識背景的人員、具有決策權或被授權的人、領導者等。②列出并優化現有流程。③繪制流程圖并編碼。④按編碼填寫“由誰做(Who)，何時做(When)，在哪做(Where)，做什么(What)，怎么做(How)”的“4W1H”表格。⑤轉化成操作步驟，將“4W1H”表格的人物、時間、地點、操作內容組合轉化成詳細的操作步驟，避免遺漏。⑥完成SOP文檔，按組織內部確定的統一格式形成相應的SOP。⑦核準審批。⑧生效實施。⑨教育培訓。⑩監督考核。

2 手術室護理管理工作中應用SOP的現狀

SOP引入我國護理領域已有近10年，檢索近年來國內發表的相關文獻，SOP主要應用于臨床護理操作流程、服務流程、護理管理、護理教學等領域[6]，其中手術室相關的研究主要集中于圍術期管理、手術器械的消毒管理、手術配合等。例如余云紅等[7]建立了手術安全核查SOP，并對醫護人員進行系統化培訓。應用手術安全核查SOP后，手術安全核查規范執行率由62.9%提升至82.3%。史玲玲等[8]根據消毒供應管理相關技術、規范制定了SOP，采用隨機抽樣方法，在SOP使用前后分別抽取2 000份手術器械作為研究對象，比較其效果。結果顯示SOP使用前后清洗質量的不合格率、包裝的錯誤率、整理手術器械的時間、針刺傷發生率均明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。張瑩等[9]采用圖文結合的形式繪制了11項耳科手術護理配合SOP，采用方便抽樣方法選取耳科手術患者，分為對照組和觀察組各200例，比較兩組的手術時間和手術醫生滿意度。結果顯示，觀察組較對照組耳蝸手術、中耳手術、聽神經瘤手術時間顯著縮短，手術室護士術前準備充分性、術中配合及時準確性、解決問題能力等方面明顯提升，手術醫生對護理配合滿意度顯著提高，差異均有統計學意義(P＜0.05)。說明構建手術室護理管理SOP可以促進手術護理規范化、標準化、同質化，對提高護理質量及工作效率、保障醫療安全具有重要的現實意義。

但由于很多護理人員未接受過SOP相關專業知識的培訓，從而對SOP的編制及實施過程的理解存在誤區，例如將SOP誤認為是單純的流程，對程序的細節描述不清晰且缺乏實際工作指導性等。同時，由于我國護理文獻中采用隨機對照試驗進行SOP的干預性研究論文較少，研究結果偏倚難以避免，因此得到的評價效果可信度不高，使得SOP在護理領域的相關研究嚴謹性、科學性有待進一步提高。

3 手術室SOP編制與實踐過程中的常見誤區分析

3.1 誤區一：概念混淆，將SOP等同于流程

在制定SOP的過程中，要能較好地區別流程與SOP的不同，流程是一系列結果的串聯，提綱挈領，指引方向但不指導具體操作[10]。但SOP則是一系列過程的串聯，告訴執行者一步步如何做，詳細描述每個關鍵環節，使每個人的理解都能達到一致，且每個關鍵動作都是標準的，保證達到期望的結果［11］。有研究制定了“手術患者安全核查表”，其內容如手術部位、手術方式、手術體位的確認只是對核查關鍵步驟進行梳理，是針對核查流程制定的查檢表，不是手術患者安全核查SOP，出現了概念混淆，沒有解決實施難點，難以有效促進手術安全核查的規范執行。手術安全核查是防止醫療差錯事故發生、保障手術患者安全的重要步驟，它的規范實施是制定手術安全核查SOP的主要目的。核查三方職責不清、分工不明，關鍵環節中缺乏提醒，監督提醒不力等是在制定SOP過程中需要著重解決的問題。建議在核查每一項內容時寫明手術團隊中每一方的詳細工作職責和分工，針對核查過程中常出現的難點提出解決方法。如某院制定的SOP，將術前核查患者身份步驟描述為“麻醉醫生手持病歷，依次詢問患者姓名、年齡，陳述住院號；手術醫生(主刀醫生或第一助手)同時查看病歷，并確認信息正確；巡回護士查看患者腕帶標識，依次確認”[7]，使執行者在核查患者身份時非常明確應該如何做。針對關鍵環節缺乏提醒標識的問題，該研究者制作了標記有“time out”的粉紅色小方巾，加入無菌敷料包內，在手術室護理人員協助醫生鋪好手術單后將其鋪在手術切口部位上方，起到了提醒作用。由此可見，SOP不是簡單的流程描述，在制定SOP前必須深入了解其內涵，分清流程與SOP的區別，切實描述每一步驟，才能制定出有利于護理工作實施的SOP。

3.2 誤區二：偏離主題，SOP的制定方法不清

SOP是一種標準的作業程序，制定時需要按一定的步驟進行，最終形成標準化的文檔。這里標準含有最優化的意思，即不是隨便寫出來的操作程序都可以稱做SOP，而一定是經過不斷實踐總結出來的，在當前條件下可以實現的最優化的操作程序設計。例如有研究擬制定新生兒手術綜合保暖措施的SOP，并通過數據分析探討SOP實施前后的效果，但文中直接列出了一系列新生兒手術綜合保暖的措施，討論部分只針對發生新生兒術中低體溫的誘因、不良影響以及綜合保溫措施的有效性進行了分析，沒有描述如何制定出最優化的保暖措施，忽略了SOP前期的制定方法和后期推行實施的步驟，關鍵詞SOP的相關內容并未在案例中得到有效體現，偏離了主題。建議按照制定SOP的步驟，介紹如何組建SOP團隊、如何制定最優化的綜合保暖SOP、如何推廣實施和監督考核等，討論部分可增加與制定SOP相關的內容，如綜合保暖措施SOP對提高新生兒護理規范化、同質化的意義。

3.3 誤區三：選擇的SOP控制點過大

SOP制作前應先列出主流程圖，然后根據主流程圖做出相應的子流程圖，在子流程中要確定有哪些控制點，哪些控制點需要做SOP，哪些不需要，哪些可以合起來做一個SOP。SOP不是單個的，而是一個體系。雖然單獨制作每一個SOP也是可以的，但從管理層面看，SOP是一個整體和體系。例如有研究介紹了預防微血管減壓術（MVD）手術切口感染的SOP管理方案，并對實施標準化護理管理前后各50例患者的臨床感染發生情況進行統計，其中預防MVD手術切口的感染管理方案包括了手術室及手術器械消毒、圍術期感染防治策略、術后切口感染護理。手術切口感染的控制是手術室感染控制的重要內容，受多個因素影響。手術器械消毒、圍術期感染防治策略和術后切口感染護理都可看作是子流程，而手術室及手術器械消毒還可繼續劃分為更小的流程，包括了手術室物表與環境清潔消毒，手術器械的清洗、打包、消毒滅菌等。文中將三者合在一起，控制范圍過大，在一份SOP書中將3個方面都寫入，必然不能詳細和全面地寫出標準操作步驟。因此，該研究中手術切口感染這類由復雜因素導致的問題，需要多個體系的SOP綜合才能形成有效的SOP管理方案。建議參考劉肖[12]編制的消毒供應室SOP質量管理體系，該研究依據相關指南、技術規范，結合科室的設備設施確定了40個關鍵控制點，從而編制了40個相應的SOP文檔應用于日常各項技術操作、員工培訓和考核，特別是應用于清洗、消毒、滅菌質量控制過程，最終實現了對消毒供應室質量控制工作的標準化、規范化、統一化管理。

3.4 誤區四：操作步驟的描述不能使實際操作達到標準化

SOP中所謂的標準，就是盡可能地將相關操作步驟進行細化、量化和優化[13]，細化、量化和優化的度就是在正常條件下執行者都能理解又不會產生歧義，讓對該操作僅基本了解或經驗有限的人，在無人指導的情況下參照SOP也能獨立操作。手術室工作人員具有數量多、流動性大、素質參差不齊、防護知識匱乏的特點，如若描述不夠細致、清楚，在實際操作過程中極易產生歧義，出現執行結果偏差，難以使操作達到標準化。例如有研究列舉了“連臺手術保潔SOP”，在流程圖的每個環節進行了細節描述，并拍攝圖片和制作圖例進行適當補充，最后制作成圖文并茂的SOP。從表現形式上可以看出研究者花費了大量精力，制定過程和文檔格式對讀者具有很大的借鑒意義。但操作標準中的部分內容仍存在易使執行者產生偏差的問題，如“個人防護”環節的操作標準描述為“在手術間門口放置‘小心地滑’牌，用速干手消毒液按六步洗手法洗手、戴橡膠手套，根據需要穿防護服和戴防護面罩”。在工人實際操作時就可能對“個人防護”環節產生疑問：“小心地滑”牌是放置在手術間外的門口，還是放置在手術間內的門口？前門還是后門？根據什么需要穿防護服和戴防護面罩？什么時候需要？因此，建議在制定SOP時加入該項工作的第一執行者，包括有經驗者和缺乏經驗者，反復查漏修改，做到明確、細致、無歧義，才能減少偏差，做到真正的標準化。

3.5 誤區五：手段單一，忽略多樣性監管考核的重要作用

推行過程中，監管考核是SOP實施的重要步驟。如果無人執行，再好的SOP也是一紙空文。而通過不同方式、多層面的監管考核，才能更有效地促進SOP的貫徹實施。例如有研究為提高護理人員配合經皮腎鏡碎石取石術的醫患滿意度制定了SOP，實施后設定了觀察指標與判定標準，包括比較兩組手術質量、醫患滿意度情況、護理人員專業能力情況、工作缺陷情況。該研究雖然進行了監督考核，但設定的觀察指標都屬于結果指標，手段較單一。此外，筆者發現很多研究在推廣實施SOP階段監管考核的方式多采用質量控制指標監管。其實，指標的采集需要監管者花費更多的精力，而依據SOP的操作步驟制定相應的查檢表，明確控制點，能夠從操作執行者本身增強自我控制的依從性[14]，在短時間內對重要環節進行質量檢查，可以有效地避免或減少遺漏和差錯的發生[15]。例如，馬翔宇等[16]借鑒國外經驗，設計了腦深部電刺激術手術步驟SOP暨核查表，在患者入院后即依照SOP暨核查表內容逐條落實，使手術團隊配合效率、術中操作失誤出現次數及手術耗時顯著改善。因此，在監管考核這一步驟中，建議研究者采用多樣性的監督考核手段，如使用質量控制指標時避免單一使用結果指標，可增加結構指標、過程指標，同時結合其他方面的手段，如隨機抽查、現場追蹤、評分考核、使用查檢表等，才能更好地推廣和實施SOP。

4 小結

SOP可以使手術室護理管理工作更加標準化、規范化，是持續改進的基礎。目前，SOP工具在我國手術室護理工作中手術配合、圍術期管理、器械管理等方面應用較多，但通過閱讀文獻，發現在SOP的概念理解、方法制定、控制點選擇、操作步驟描述、監管實施等方面存在諸多誤區，未來需要進一步探究與改進，以形成系統全面的、具有借鑒指導意義的手術室SOP相關文獻。