糖尿病患者運動依從性的研究現狀

李硯玲 謝暉 李啟玉 蔡維維 張蕊馨

糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是由于胰島素分泌不足或者胰島素作用缺陷從而導致的以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病[1]。據WHO統計，2017年全球大約有4.15億的DM患者，預計到2045年將增加到6.93億[2]。在我國，DM發病率也逐年升高[3]，因此采取有效的措施延緩或者控制疾病的進展刻不容緩。運動療法作為非藥物治療的方式之一，在糖尿病綜合管理中有重要的地位，不僅可以增加胰島素的敏感性，改善血糖的控制，同時效率高、成本低、操作簡單[4]。

但DM患者的運動現狀并不樂觀，美國疾病控制中心調查數據顯示，只有25%的2型DM（T2DM）成年患者符合WHO推薦的最低體力活動建議[5]。我國社區調查顯示，近一半的DM患者運動量未能達到《中國糖尿病運動治療指南》推薦標準[6]。DM患者運動依從性低的問題亟待解決。本研究主要從DM患者運動依從性的現狀、影響因素和干預措施展開綜述，旨在為糖尿病患者的運動指導提供參考意見。

1 依從性定義及DM患者運動依從性現狀

依從性目前比較公認的定義是指行為與醫囑的一致性，即患者能否遵循醫生的建議。運動治療作為DM患者降糖的五駕馬車之一，需要患者有良好的依從性。但是目前國內外DM患者的運動依從性普遍較差。國外一項針對中低收入國家DM自我管理的系統評價對納入的14篇文獻進行分析，發現研究參與者運動依從率在26.7%～69%之間，平均運動依從率僅為41.2%[7]。美國一項橫斷面研究調查了門診150名T2DM伴動脈粥樣硬化性心臟病（ASCVD）或ASCVD高危人群活動現狀，結果顯示有一半以上的人群沒有達到《美國人體力活動指南 第二版》推薦的最低體力活動標準[8]。在我國，學者衛薇等[9]于2017年—2018年調查了江蘇、山西與河南三省2 665名DM患者自我管理現狀，發現有38.9%的人群體育鍛煉未達到時間和次數的要求。在北京東城區中的一項橫斷面調查研究中發現DM患者中有規律運動習慣的人群僅占到31.9%[10]。劉利等[11]對重慶市門診及住院治療的483名患者運動自我管理現狀進行調查分析后，發現僅有34.8%患者能夠完全遵循運動鍛煉計劃?？赡苁艿絽^域之間文化、經濟、教育水平等影響，不同地區的DM患者運動依從性存在差異，但總體上我國DM患者運動依從性仍處于較低水平。

2 DM患者運動依從性影響因素

2.1 個人因素

2.1.1 年齡

老年人的運動依從性普遍低于中青年人[12-14]。意大利一項橫斷面研究調查了221名DM患者的體力活動現狀，發現＜55歲者比≥55歲的患者更能堅持體育活動[12]。也門的調查發現20～60歲的T2DM患者運動依從率是60歲以上人群的4倍[13]。非洲的一所公立醫院調查了170名T2DM患者的運動現狀，結果顯示老年組(≥56歲)的運動依從性低于青年組（18～35歲）和中年組（36～55歲）[14]。因此目前研究證實了老年人的運動依從性低于中青年人，但中青年人之間運動依從性沒有明顯的差異，分析原因可能與老年人隨著年齡的增長，慢性病發病率增加，健康狀態下降，體力和記憶力下降，從而學習、認知、理解和運動能力下降有關。

2.1.2 性別

女性的運動依從性低于男性。在青少年DM群體中，女性由于周末或者校外活動參與不積極，導致運動依從性明顯低于男性[15]。國內一項研究采用問卷調查了上海市浦東泥城社區259名T2DM患者的運動依從性，發現女性運動依從性的得分明顯低于男性[16]。巴勒斯坦一項縱向研究調查了350名老年T2DM患者體力活動水平，以每天行走7 100步為衡量運動的標準，女性的運動達標率比男性低10%左右[17]。雖然有研究表明女性DM患者的運動依從性低于男性，但出現這樣結果的原因和機制尚不明確，也沒有統一的定論，未來需要進一步探討。

2.1.3 教育程度

文化程度高的人，疾病自我感知程度深，更能認識和體驗到運動的價值和重要性。巴西一項縱向研究調查了1 291名DM患者，其中受過大學教育的人群比受過高中及以下教育的人群對體力活動指南推薦的活動量有更高的依從性[18]。意大利一項前瞻性研究對T2DM患者進行了為期9個月的激勵和教育干預，發現文化程度較高的患者更能改變行為習慣，控制自身飲食和進行規律運動[19]。王士軍等[16]的研究表明社區整體文化水平低是運動依從性低的影響因素之一。因此，教育程度與運動依從性之間具有相關性，文化水平越高，越能從外界獲得和篩選正確和有效的DM方面知識，對疾病有更好的理解，從而督促自身改變不良行為。

2.2 家庭收入

收入是一個家庭的經濟支柱和保障，收入越高的DM患者能投入更多的時間和精力進行運動鍛煉[18]。美國一項橫斷面研究調查了25 980名DM患者的運動現狀，其中家庭年收入高于7.5萬美元的人群的運動依從率為51.6%，而年收入低于1萬美元的人群的運動依從率僅為38.8%，不同收入人群之間的運動水平差異較大[20]。高收入群體相比低收入的群體更能做好DM的自我管理（包括飲食、運動、服藥等）。

2.3 社會支持

社會支持通常是指家庭成員、朋友、鄰居以及其他人提供的支持和幫助。其是依從性的一個重要影響因素，社會支持水平越高，越能幫助人們形成健康的生活方式[14]。當DM患者和朋友、家人在一起鍛煉時，運動依從性會表現得比較好。因為朋友和家人可以從行為上起督促作用，并且給予精神上的鼓勵和支持。國外有研究表明，已婚的DM患者往往比單身、離異和寡居人群具有更高的體力活動水平[12，14]。但是也有研究表明，家庭成員過度的關注和干預會增加DM患者的心理負擔，產生抵抗情緒[21]。因此如何將社會支持維持在合適的程度需要進一步研究。但研究[12，14]仍然給我們提出建議，即醫院和社區可以根據DM患者社會支持情況，將健康教育的范圍從局限于患者本身擴展到調動配偶、朋友等社會力量，并且給予相應的幫助和支持，以提高患者的生活質量。

2.4 自我效能感

自我效能感是指個體執行特定行為所具有的信心或信念，其對自身是否實現并且堅持行為改變有重要的作用。對于T2DM患者來說，其與飲食、運動和血糖控制的能力密切相關[22]。自我效能感可以直接或者作為中介因素影響DM患者運動的依從性。張海云等[23]以自我效能理論為指導制定的護理干預措施有效改善了住院T2DM患者的運動現狀。Alharbi等[24]研究發現DM患者缺少家庭支持、缺少時間等會引起其自我效能感降低，導致患者的運動依從性降低。因此在指導患者進行鍛煉時，可以從識別降低自我效能感的阻礙因素角度出發，采用適當方式鼓勵和支持患者以提高其自我效能感，以此來提升患者的運動依從性。

2.5 其他因素

除上述因素外，肥胖[14]、抑郁[25]等均是DM患者運動依從性的影響因素。因此要綜合考慮DM患者目前的狀態，制定合理且有針對性的干預措施，從而提高患者的運動依從性。隨著研究的深入和增多，影響因素可能也會隨之改變，因此需要研究者辯證地識別相關促進和阻礙因素。

3 干預措施

3.1 技術層面

3.1.1 手機應用程序平臺

早期應用于干預DM患者運動依從性的技術大多是電腦或網站，以及具有短信服務的移動電話[26]。但有研究表明，受DM患者文化水平的限制，基于短信提醒的干預在鄉村DM患者中的干預并不能產生較好的效果，因此建議將短信提醒的范圍擴大到家庭成員以改善患者的健康狀況[27]。

現階段，手機運動游戲作為一款促進健康的游戲應用程序，可提高DM患者鍛煉的依從性[28]。H?chsmann等[29]將研究設計更進一步，他們設計的游戲多維化，涉及了力量、平衡、耐力、靈活性鍛煉以及日常體力活動的推廣，且強度和時間與運動指南推薦的一致，比之前的游戲設計更加科學與合理。在我國，微信平臺得到了廣泛的應用，通過健康內容推送和線上交流互動等作為健康教育和行為鼓勵的方式，有效改善了DM患者的運動效能[30]。智能手機軟件的應用比傳統干預更具有新穎性和趣味性，滿足了患者多樣化的需求，增加了患者的積極性和參與度。但目前這些設備在中青年人群中應用廣泛，老年人群應用較少，可能與老年人群的年齡增長，行動力和認知能力下降且對新事物接受力度下降有關。未來可以基于老年人群的特殊性，在智慧醫療的背景下探索適合老年群體的設備。

3.1.2 可穿戴設備

計步器[31]、運動手環[32]等設備將信息技術和醫療健康融為一體，目前逐漸應用到DM患者運動行為干預中。這些可穿戴設備可以實時觀察和記錄患者的運動現狀，實現遠程監控和實時反饋，并且增加患者的心理成就感[32]，同時也從側面起到行為督促和激勵的作用，增加自我效能，進而提高患者的鍛煉依從性。且這些設備佩戴方便、操作簡單，便于大多數年齡階段人群學習和使用。

3.2 教育層面

3.2.1 基于跨理論模型（TTM）的健康教育

TTM是指通過評估個體的意愿和需求判斷其所處的行為改變的階段，從而根據其所處階段的特征提供一系列行為改變的技術，最終達到健康行為改變的目的。國外學者基于跨理論模型開展了一項為期6個月的激勵性訪談，首先根據行為變化診斷表的填寫結果來判斷患者所處的階段，然后基于所處的階段采用表達同理心、克服阻力、支持自我效能感、避免提出建議、提供簡單決策平衡等激勵性訪談方法，鼓勵T2DM患者進行積極的健康行為改變，從而達到健康促進的目的[33]。

3.2.2 基于社會認知理論（SCT）的健康教育

SCT是一種應用于個人和公共衛生的方法，以促進健康和疾病的預防，并且強調人、社會和環境因素以一種相互作用的方式影響行為[34]。該理論側重于從目標的設定、應對、社會支持、自我監控和自我效能等方面解釋行為的預測因素和原則，以指導相關教育措施的制定。Shamizadeh等[35]在研究中基于SCT設計了一項為期4個月的教育計劃。首先，評估患者由DM前期進展成為DM的風險，增強其對疾病嚴重程度的認知。其次，基于患者不同文化程度進行健康宣教，指導正確的生活行為方式。最后，給患者設定運動任務和達成目標，鼓勵參與者相互監督和支持來促進運動行為改變，證實基于SCT的教育方案的有效性。

3.2.3 其他健康教育

Galle等[36]對T2DM患者進行了為期9個月的激勵性運動干預，發現基于鍛煉的教育和動機干預在T2DM患者的運動行為改變和人體測量指標改善方面有積極的效果，而對照組則沒有任何改變。我國學者則將賦能授權教育模式、行為改變模式(BCW)等[37-38]理論模型應用于DM的健康教育中，有效地提升了DM患者運動積極性。

將理論與健康教育相結合，用理論為健康教育過程中涉及的機制和作用提供支持和解釋，可以進一步提高健康教育的效果和可信度。但目前應用于促進DM患者運動的TTM、SCT、BCW等理論需要研究人員投入大量的時間和精力，且集中于對短期依從性干預效果的探討，對患者長期依從性的干預效果還未能得到證實。

3.3 支持性環境層面

3.3.1 同伴支持

同伴支持指來自對特定行為或者應激源具有經驗知識并且具有與目標人群相似的人的支持，它的吸引力在于能夠通過在同伴教育者和同伴之間分享相似的生活經歷來創建無等級的互惠關系[39]。在DM的管理中，常用高度積極和訓練有素的DM患者以適當的方式教育和支持其他DM患者在日常生活中管理疾病，在對同伴教育者進行相關專業培訓后，由他們對DM患者進行相關的教育、交流和指導，從而提高自我管理能力和健康行為（服藥、運動 、飲食等）的依從性[40]。

3.3.2 家庭支持

家庭支持對于慢性病的管理至關重要[21]。在一項針對墨西哥裔美國T2DM患者的研究中，干預組進行了為期3個月的家庭教育、家庭成員支持、家訪和回訪，對照組進行了為期3周的每周教育會議，結果證明納入家庭這個因素后干預組的DM患者體力活動依從性較對照組有所增加[41]。一項日本研究表明，基于配偶的鍛煉計劃不僅可以改善患者鍛煉的依從性，同時可以提高自我效能感，尤其是在老年夫婦群體中[42]。我國學者對老年T2DM患者夫妻雙方同時進行心理教育，以夫妻關系為紐帶，改善患者負面情緒，從而提高運動管理的能力[43]。但不可否認，配偶有時的過度要求會對患者鍛煉的堅持產生消極的影響，因此不排除配偶的支持對鍛煉產生負面影響的可能性[44]。盡管如此，家庭支持依舊給我們提供了一種新的策略去提高DM患者體力活動的依從性。

3.4 管理層面

3.4.1 醫院管理

Ji等[45]基于激勵教育和個案管理模型，從基礎評估、改進計劃、實施管理、患者和護士之間協調、醫療隊的監督5個方面對患者進行干預，提高了住院DM患者的運動依從性。張愛先等[46]發現護理人員對住院DM老年人的運動方式、強度、時間、時機等進行干預后，老年人的運動依從性明顯提高。此后，陳云仙等[47]分析了集體互動運動干預模式在住院T2DM患者中的應用效果，其中干預組由運動指導師指導每周參與5～7次集體運動并做總結和評估，同時選出最佳運動者以增加信心，對比于對照組順其自然的運動方式，干預組的干預方式活躍了氛圍，增加運動的趣味性，促進病友之間的交流，增加了患者運動的依從性。雖然這些干預模式都能夠提高DM患者的運動依從性，但目前應用在醫院較多，未來的研究可以擴大應用范圍，為養老院、社區等工作提供參考意見。

3.4.2 自我管理處方

自我管理處方是將T2DM全方位自我管理的知識和技能以處方形式綜合為一體的一種個體化DM教育和管理工具[48]，應用自我管理處方能有效改善DM患者運動、飲食和血糖控制等方面的依從性。胡明娟等[49]基于住院DM患者的病情和意愿制定個性化的自我管理處方（包括營養處方、運動處方等），6個月后，干預組患者運動管理評分明顯增高。自我管理處方的應用使DM的管理更加系統化、標準化和精細化，但是目前落實率仍然不高，石敏等[50]對淮安市社區內239名T2DM患者自我管理處方實施情況進行調查，發現近7天內僅有23.0%的患者堅持做到健康飲食，46.4%的患者運動量達標。因此我國DM自我管理處方的應用仍然任重而道遠。

4 小結與展望

綜上所述，雖然運動作為DM有效的治療手段之一已逐漸得到關注，但受諸多因素影響，DM患者運動現狀并不樂觀。國外學者針對影響DM運動依從性的因素、有效的干預措施等展開了大量研究，而國內的研究還相對不足。未來的研究可以針對我國的國情探討更多的影響因素，及時識別患者可改變的影響因素，制定個性化、針對性的干預措施，消除阻礙因素，從而提高DM患者的運動依從性。