盆底超聲在評估女性盆底功能障礙性疾病的應(yīng)用進(jìn)展*

尹薇薇 汪珺莉 謝 文 馬千清

華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院，安徽省蕪湖市 241000

FPFD是一系列嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的盆底疾病的總稱，主要包括壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)、盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)以及性功能障礙等。一般認(rèn)為女性盆底功能障礙疾病的病因主要有：(1)妊娠與分娩，包括妊娠期激素變化[1]與肛提肌撕脫缺損[2]，其中肛提肌撕脫缺損主要與三度和四度產(chǎn)后括約肌撕裂有關(guān)[3]；(2)隨著年齡增長，肌肉的生理性退化；(3)先天性疾病所致膠原缺陷；(4)長期不良行為導(dǎo)致腹部壓力過大。

1 女性盆底超聲概論

1.1 盆底超聲解剖 女性的盆底由多層肌肉以及筋膜組織組成，這些組織同時(shí)還封閉了女性的骨盆出口，尿道、陰道和直腸等器官則在其中貫穿。上述組織以及韌帶、神經(jīng)又一起構(gòu)成了復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)。這些組織的支持保持了膀胱、子宮、直腸等結(jié)構(gòu)在盆腔內(nèi)的正常位置。1990年，Petros提出當(dāng)盆底的支持組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，會(huì)造成FPFD的發(fā)生。1994年，Delancey提出了“三個(gè)水平支持”和“吊床學(xué)說”。之后又有學(xué)者提出了盆腔分為前、中、后三腔室的“三腔系統(tǒng)”的解剖概念。自20世紀(jì)80年代，國外有學(xué)者開始償試使用經(jīng)會(huì)陰超聲評價(jià)壓力性尿失禁。之后，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的超聲學(xué)者開始將三維以及實(shí)時(shí)三維(又稱為四維)超聲檢查方法應(yīng)用于FPFD的評估。檢查途徑也從單一的經(jīng)會(huì)陰檢查發(fā)展到根據(jù)患者病情酌情選擇經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)陰道檢查。盆底超聲檢查變得更為便捷，人性化。我國的盆底超聲較國外發(fā)展較晚，尚處于起步階段，但我國人口居多，F(xiàn)PFD發(fā)病率較高，盆底超聲在我國未來有著巨大的發(fā)展空間。

1.2 二維超聲檢查方法 患者取截石位，適當(dāng)?shù)呐趴瞻螂祝o息狀態(tài)下，在矢狀切面使用經(jīng)會(huì)陰探頭放置于會(huì)陰部或經(jīng)陰道探頭放置于肛直腸角部位觀察盆底結(jié)構(gòu)，恥骨聯(lián)合的下緣定為參考水平，恥骨聯(lián)合以上為正，以下為負(fù)，圖像從左至右顯示前中后盆腔各盆底結(jié)構(gòu)，在研究對象靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下對檢測圖像進(jìn)行采集[4]。靜息狀態(tài)下測量逼尿肌厚度并測量殘余尿，在Valsalva狀態(tài)下觀察尿道內(nèi)口有無漏斗形成，對比不同狀態(tài)下前中后盆腔臟器移動(dòng)的距離、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角以及肛直角等。經(jīng)陰道探頭置于陰道內(nèi)約3cm肛直腸角水平，顯示出肛直腸角部橫切面后將探頭順時(shí)針(逆時(shí)針)旋轉(zhuǎn)約90°，分別沿左右恥骨直腸肌(Puborectalis，PR)長軸追蹤掃查，分別在靜息及縮肛動(dòng)作下采集雙側(cè)PR長軸圖像以觀察分析PR的形態(tài)及收縮力度有無異常改變，據(jù)此判斷PR有無損傷[5]。

1.3 三維/四維超聲檢查方法 在二維超聲獲取盆底恥骨聯(lián)合矢狀面的基礎(chǔ)上利用三維/四維超聲成像技術(shù)，對比靜息和Valsalva狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積、盆膈裂孔面積大小，并在三維TUI模式下分別顯示靜息及縮肛運(yùn)動(dòng)時(shí)肛提肌裂孔斷層以及肛門內(nèi)外括約肌斷層圖像以觀察肌肉是否有損傷。

2 盆底超聲在SUI評估中的應(yīng)用

SUI臨床表現(xiàn)主要是患者具有不自主排尿行為，例如：咳嗽、倒立運(yùn)動(dòng)、腹壓突然增大時(shí)，主要由于盆底結(jié)構(gòu)中的前盆腔功能障礙所致。超聲表現(xiàn)為：Valsalva動(dòng)作后膀胱頸部較靜息狀態(tài)時(shí)移動(dòng)度增大，膀胱后角增大甚至呈開放狀態(tài)，以及尿道旋轉(zhuǎn)角度過大等，嚴(yán)重者尿道內(nèi)口呈漏斗狀，實(shí)時(shí)觀察下可見尿液通過尿道內(nèi)口流出，使用彩色多普勒可見血流信號。

Dietz等[6]研究認(rèn)為，膀胱頸移動(dòng)度與最大尿道閉合壓力(Maximu urethral closure pressure，MUCP)呈負(fù)相關(guān)， 而MUCP值與盆底功能呈正相關(guān)性。因此，膀胱頸的移動(dòng)度越大，壓力性尿失禁程度越重。馬琳等[7]對127例SUI患者(分為輕、中、重三組)與133例正常對照組研究后發(fā)現(xiàn)，隨著壓力性尿失禁患者嚴(yán)重程度的增加，膀胱頸的位置隨之向盆腔的后下方越來越靠近，且膀胱頸的活動(dòng)度也逐漸增加。這與Dietz等的研究結(jié)果一致。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重到一定程度時(shí)，近段功能尿道的長度變短，膀胱頸向盆腔底部的活動(dòng)度將不會(huì)再隨之增大。李坤[8]利用盆底超聲對存在尿失禁和無尿失禁癥狀的患者對比膀胱頸移動(dòng)度(BND)、尿道旋轉(zhuǎn)角(URA)、Valsalva狀態(tài)膀胱尿道后角(PVUA)水平后得出，尿失禁患者BND、URA 及PVUA 水平均較無尿失禁患者高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。熊艷等[9]對42例壓力性尿失禁患者與正常患者分組對比后發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁組尿道內(nèi)口漏斗形成率為88.10%, 高于正常對照組的7.14%(P<0.05)。亦有學(xué)者利用盆底四維超聲觀察尿道內(nèi)口漏斗的形成情況并測量其深度、寬度來診斷SUI，具有較高的靈敏度和特異度[10]。因此，盆底超聲通過對比不同腹腔壓力下前盆腔尤其是膀胱頸活動(dòng)過程中移動(dòng)度以及尿道移動(dòng)角度變化的觀察，可以輔助臨床確診SUI并評估SUI的嚴(yán)重程度，對患者的下一步臨床診治具有重要意義。

3 盆底超聲在POP評估中的應(yīng)用

POP包含了盆底三個(gè)腔室器官的脫垂，前盆腔：陰道前壁膨出；中盆腔：子宮脫垂；后盆腔：陰道后壁膨出和會(huì)陰體運(yùn)動(dòng)過度。臨床上目前多采用POP-Q評分系統(tǒng)對POP進(jìn)行評估。該評分可以量化評估盆腔器官的脫垂程度, 對于臨床術(shù)前指定手術(shù)治療方案及術(shù)后評定結(jié)果非常重要，但該評分無法直接反映盆腔整體器官的脫垂情況。同時(shí)，患者屏氣時(shí)肛提肌的收縮也會(huì)導(dǎo)致假陰性結(jié)果的出現(xiàn)[11]。盆底超聲可以實(shí)時(shí)地對整個(gè)盆底臟器的活動(dòng)情況進(jìn)行觀察，該優(yōu)勢可以較好地彌補(bǔ)POP-Q評分的缺陷，揚(yáng)長避短，更好地輔助臨床診斷。

盆底二維超聲通過觀察膀胱頸、膀胱后壁、宮頸及肛管直腸連接部在Valsalva動(dòng)作后距離恥骨聯(lián)合下緣的距離來判斷是否存在POP。周惠玲等[12]對101例POP-Q評分診斷輕、中度患者使用盆底超聲進(jìn)行POP嚴(yán)重度評估后認(rèn)為，超聲診斷和臨床POP-Q評分有較好的相關(guān)性，可以作為影像學(xué)量化指標(biāo)輔助臨床診斷。除了盆底二維超聲，盆底三維/四維超聲還可以通過對肛提肌裂孔大小前后變化的測量以及動(dòng)態(tài)觀察肛提肌裂孔的變化對POP的嚴(yán)重程度做出更完善的評估。姬紅麗[13]研究認(rèn)為POP患者三維超聲顯示盆膈裂孔顯著增大且多為圓形,且患者恥骨兩側(cè)及內(nèi)側(cè)肌之間的連接有中斷, 弧度增加明顯, 陰道周圍結(jié)構(gòu)缺損，無回聲顯示。曹韻清等[14]應(yīng)用盆底三維超聲檢查對71例臨床POP-Q診斷為盆腔器官脫垂患者與正常組對照研究，認(rèn)為利用盆底三維超聲對觀察肛提肌損傷程度和盆腔器官脫垂嚴(yán)重度均具有重要意義。由此可見，超聲可以通過不同的成像方式和觀察角度對POP做出評估。此外，聯(lián)合運(yùn)用不同超聲成像方式較單一成像方式可以取得更好的診斷效能。朱韻[15]對83例疑似盆腔臟器脫垂分組采用二維、四維盆底超聲檢查以探討實(shí)施不同超聲診斷對靈敏度、準(zhǔn)確度及特異度的影響，結(jié)果二維聯(lián)合四維盆底超聲在靈敏度 (100.00%) 、準(zhǔn)確度 (98.80%)、特異度(87.50%)上顯著比二維盆底超聲檢查(90.67%、85.54%、37.50%)高(P<0.05)。

后盆腔臟器脫垂通常與梗阻性便秘有關(guān)，臨床以往多使用排糞造影對其做出更精確的診斷[16]。近年來，越來越多的研究認(rèn)為盆底超聲可以通過對肛門括約肌的觀察從而對后盆腔臟器脫垂提供相關(guān)診斷信息[17]。洪丹丹等[18]對40例出口梗阻型便秘患者行盆底超聲和動(dòng)態(tài)排糞造影檢查后認(rèn)為盆底超聲對后盆腔臟器結(jié)構(gòu)以及肛周肌肉的層次、厚度觀察方面有較高價(jià)值, 臨床上結(jié)合兩種方法使用可以各盡所長，發(fā)揮優(yōu)勢。劉菲菲等[19]應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰盆底四維超聲對92例便秘患者Valsalva動(dòng)作下后盆腔肛管、直腸的運(yùn)動(dòng)情況觀察，認(rèn)為盆底四維超聲是一種能夠較好地識別后盆腔功能障礙性疾病分型的影像學(xué)方法，可以為臨床提供有價(jià)值的后盆腔解剖和功能信息。亦有學(xué)者分別使用二維和四維盆底超聲對有阻塞性排便綜合征的女性做后盆腔功能評估，認(rèn)為二維和四維盆底超聲都可以用于篩查有排便障礙癥狀的婦女[20]。

4 盆底超聲在FPFD手術(shù)中的應(yīng)用

目前對于中、重度SUI患者主要采用外科手術(shù)治療，通過手術(shù)恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu)正常的解剖關(guān)系，重新建立能承受壓力的盆底吊床結(jié)構(gòu)，使術(shù)前癥狀消失或達(dá)到緩解。目前尿道中段懸吊手術(shù)被視為治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。中重度POP尤其是中盆腔脫垂患者的有效手術(shù)治療方式主要是改良盆底重建術(shù)，通過在患者盆腔內(nèi)植入聚丙烯網(wǎng)片達(dá)到恢復(fù)宮頸或陰道殘端解剖學(xué)位置的目的[22]。吊帶位置和手術(shù)后植入材料的觀察是臨床評估療效的重點(diǎn)。吊帶和恥骨聯(lián)合之間間隙大小與SUI術(shù)后有相關(guān)性[23]。超聲可以清晰顯示植入材料的位置，而MRI和X線對聚乙烯植入材料卻無法顯影。有學(xué)者認(rèn)為[24]，測量吊帶中點(diǎn)—膀胱頸距離/尿道全長，能客觀反映吊帶與尿道的相對位置。此外，盆底三維/四維超聲還能較好地顯示植入材料與尿道和骨盆骨之間的空間關(guān)系，圖像立體、直觀。運(yùn)用四維超聲技術(shù)對盆底軸平面(即肛提肌裂孔平面)成像，可在該平面中觀察吊帶的懸吊情況并測量其吊帶成角。王玥等[25]應(yīng)用盆底三維超聲對前盆腔懸吊網(wǎng)片植入手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪檢查后認(rèn)為三維超聲斷層解剖TUI技術(shù)結(jié)合三維立體空間復(fù)合成像VCI技術(shù)可以同時(shí)在多個(gè)平行平面觀察植入網(wǎng)片在盆底的空間走形情況,亦能直觀顯示膀胱膨出與網(wǎng)片的位置關(guān)系,為網(wǎng)片植入術(shù)后的形態(tài)學(xué)評價(jià)提供了一個(gè)有力的客觀工具。近年來，國外亦有學(xué)者通過對中尿道懸吊術(shù)后有下尿路癥狀婦女尿動(dòng)力學(xué)研究后認(rèn)為盆底超聲可用于預(yù)測女性中尿道懸吊術(shù)后高壓排尿，可以對部分膀胱出口梗阻做輔助診斷[26]。盆底超聲在FPFD手術(shù)中的應(yīng)用范圍愈加廣泛。

綜上所述，盆底二維超聲操作安全、便捷，易于在各基層區(qū)域開展，普及性較好，可以廣泛應(yīng)用于女性盆底障礙性疾病的普查、防治中。隨著二胎產(chǎn)婦的不斷增加，產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練人群亦日漸增多。使用盆底超聲還可以輔助臨床開展產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練并及時(shí)對產(chǎn)后婦女的盆底功能恢復(fù)情況做跟蹤隨訪，觀察康復(fù)療效。盆底三維/四維超聲具有可以立體、實(shí)時(shí)顯示盆底器官空間結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢，對二維超聲具有較好的輔助診斷作用。尤其是術(shù)前評估及術(shù)后觀察植入材料放置效用及遠(yuǎn)期療效評估。近年來，盆底超聲已逐步在我國各地蓬勃發(fā)展。相信未來在超聲工作者的努力下，盆底超聲將會(huì)發(fā)揮更大的影像學(xué)診斷作用，為臨床診治工作提供更多更有價(jià)值的影像學(xué)信息。