心血管植入型電子器械囊袋血腫的管理及預防

喻瑜 牛紅霞 華偉

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院心律失常中心，北京 100037)

囊袋血腫是指心血管植入型電子器械(cardiovascular implantable electronic device，CIED)植入后，由于囊袋內出血而引起的血腫，其特點是囊袋區域出現異常凸起，并伴有波動感、紅腫熱痛甚至破潰。在CIED開展的早期，發生囊袋血腫的例數較少，且多數囊袋血腫能自行吸收。因此，臨床醫師對囊袋血腫的發生一直不太重視。最近的研究[1-2]發現合并囊袋血腫的患者發生囊袋感染的概率大大增加，這無疑會增加患者二次手術的風險。正確認識囊袋血腫的臨床特點、處理方法及相關危險因素是降低血腫發生率的有效途徑。現就囊袋血腫的臨床表現、治療及預防等方面進行綜述。

1 囊袋血腫的臨床特點和流行病學特征

CIED植入后囊袋內出血或血腫一般發生于術后1周內，尤以術后1～3 d最為明顯，這與迅速出血或滲血有關，同時還會伴隨著囊袋處疼痛、酸脹等不適。另外，在CIED植入1周后，部分患者才出現囊袋血腫，這是由于囊內緩慢滲出而引起的遲發性血腫[3]。根據囊袋血腫面積大小分為兩型：Ⅰ型血腫在CIED邊緣1 cm區域范圍內；Ⅱ型血腫超過CIED邊緣1 cm區域，血腫區域與正常皮膚接合處區域有明顯張力[4]。囊袋血腫是CIED植入術后的常見并發癥，發生率為2.1%～9.5%[5]，尤其多發生于抗凝或抗血小板治療的患者[6]。

2 囊袋血腫的危險因素及危害

囊袋血腫的形成可能與抗栓藥物使用不當、術中止血不充分、操作不當、慢性腎病及體重過低有關[7]。臨床實踐及研究報道[8]表明，囊袋血腫主要是由于抗栓藥物使用不當所致。對于有心房顫動(房顫)病史的CIED植入者，肝素橋接治療是發生囊袋血腫的高危因素。在CIED植入術早期，房顫患者會在術前選擇停用口服抗凝藥物，轉而使用肝素橋接治療[8]。然而，2013年來自NEJM的一項研究[9]顯示，相比于CIED術前繼續使用華法林，改用肝素橋接治療會導致術后發生囊袋血腫的風險增加4.6倍，之后更多的臨床證據[10-11]支持該結論。另外，對于有冠心病病史的CIED植入患者，使用抗血小板藥物是冠心病二級預防的重要組成部分[12]。然而，研究顯示使用雙聯抗血小板治療(阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑)明顯增加囊袋血腫發生的風險[13]。因此，對于有房顫或冠心病史的CIED植入患者，抗栓藥物使用不當是導致囊袋血腫發生的危險因素。

由于囊袋血腫與囊袋感染有很大關系，因此，如何預防囊袋血腫非常重要。BRUISE CONTROL INFECTION研究[1]顯示，囊袋血腫是術后發生囊袋感染的獨立危險因素(HR=7.7，95%CI2.9～20.5，P<0.000 1)。與此類似，REPLACE研究[2]也發現，有囊袋血腫的CIED患者發生囊袋感染的風險會增加20倍。囊袋內出血或血腫可能通過以下原因導致囊袋感染：(1)當囊袋內出血或血腫時，囊袋處表面的皮膚張力會增加，容易導致囊袋縫合處傷口破裂，從而導致感染；(2)受到血腫部位的擠壓，使周邊組織逐漸壞死；(3)囊袋血腫區域的血液是細菌良好的培養基，一旦有微生物侵入血腫區域，很容易發生囊袋感染。經研究[14]發現，感染病原菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主，這些病菌侵入人體后容易引起化膿性炎癥反應。一旦起搏器感染發生，通常需要二次手術，將整個起搏器移除，考慮到起搏器的移除不僅會再次損傷患者的心肌組織，而且手術費用昂貴，因此這無疑會增加患者的健康風險和醫療負擔[15]。

3 囊袋血腫的治療與護理

不同類型血腫的處理方式存在差異。Ⅰ型囊袋血腫需要及時停用抗凝藥物或抗血小板藥物，并進行局部壓迫。Ⅱ型囊袋血腫由于本身血腫面積較大，且囊袋內壓力較大，因此在停用抗栓藥物的基礎上，采用局部壓迫法觀察血腫是否逐漸吸收。如果效果不理想，需要進行有創的手術，以清除囊袋血腫[16-17]。另外，有研究[7]報道，當患者腎功能或凝血功能較差時，需要通過局部壓迫或有創操作清除血腫，同時需要輸注血小板或新鮮冰凍血漿，以提高凝血功能，防止持續滲血。

對囊袋血腫的護理是預防和清除囊袋血腫的重要措施。CIED植入術前及術后應及時詢問患者的病史和抗凝藥物服用史，有利于及時調整抗凝策略從而預防囊袋血腫。植入CIED后，監測床旁各項生命體征(包括血壓、心率和血氧飽和度)是非常重要的[18]。特別是在血腫嚴重的情況下，根據患者的癥狀和床邊監護儀的指標變化，進行及時處理。當囊袋血腫出現時，應給予患者靜臥和患肢長時間的制動，同時觀察患者血腫區域的壓迫情況并及時通知醫師，這些護理措施能夠有助于囊袋血腫的消退[19]。因此，囊袋血腫的護理對于血腫的消除同樣有著不可忽視的作用，良好的護理可以加快血腫的消退進程和及時發現嚴重情況。

4 囊袋血腫的預防

預防囊袋血腫是指圍手術期預防血腫的管理，主要包括術前、術中及術后預防，采取合理的預防措施，可有效減少起搏器囊袋血腫事件的發生。術前預防主要是基于囊袋血腫的高危因素的管控，主要針對抗血小板藥物和抗凝藥物的應用，預防血栓形成的同時需要警惕出血風險，不同的患者采取的抗栓治療方案存在差異，應根據個體化治療原則制定合理的抗栓治療方案。

既往的研究[9]表明，對于需要植入CIED的房顫患者，使用華法林能有效防止血栓形成，并且降低了出血的風險。近些年，隨著新型口服抗凝藥物(novel oral anticoagulants， NOACs)的問世，抗凝治療方案的選擇越來越多，與華法林相比，NOACs具有一定的優越性，如不需要監測國際標準化比值等凝血指標，不受食物影響，大出血并發癥也相對少。最近，BRUISE CONTROL-2研究[20]對既往有房顫病史的患者在植入CIED的圍手術期使用NOACs和中止NOACs進行比較，后因兩組患者都有較少的栓塞和出血事件發生，這項研究提前結束，說明NOACs具有更高的安全性和有效性。因此，《2021 ESC心臟起搏和心臟再同步化治療指南》建議有房顫病史的CIED患者可在圍術期使用華法林或 NOACs抗凝治療以減少栓塞事件發生[8]。

相比于單獨使用阿司匹林或不使用抗血小板治療，雙聯抗血小板治療(阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑)會顯著增加術后囊袋血腫的發生風險[8]。因此，指南針對經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention， PCI)術后的栓塞風險以及CIED手術出血風險的差異方面給出了具體的抗栓策略：(1)行常規PCI術1個月以上或急診PCI術6個月以上的中低栓塞風險患者，不考慮CIED手術出血風險的高低，建議術前繼續服用阿司匹林+停止服用P2Y12受體拮抗劑(種類不同，停藥時機存在差異：術前3 d停用替格瑞洛，或術前5 d停用氯吡格雷，或術前7 d停用普拉格雷)。(2)行常規PCI術1個月以內或急診PCI術6個月以內的高栓塞風險患者，再根據CIED手術出血風險的高低選擇抗栓策略：①對于手術出血風險較低的患者(首次植入CIED)，指南建議考慮延期手術或者術前繼續服用阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑；②對于手術出血風險較高的患者(CIED的更換或升級)，指南建議術前繼續服用阿司匹林+停服P2Y12受體拮抗劑(種類不同，停藥時機存在差異：術前3 d停用替格瑞洛，或術前5 d停用氯吡格雷，或術前7 d停用普拉格雷)；在停藥期間使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑進行橋接治療。另外，對于術前已使用抗凝藥物+抗血小板藥的患者，指南建議在CIED術前繼續使用抗凝治療，并根據栓塞和出血風險來選擇停用抗血小板藥物。

在CIED植入過程中，術者的操作與囊袋血腫的發生有著密切的關系[21]。靜脈穿刺時，由于靜脈和動脈在解剖位置上相隔較近，因此術者要時刻警惕誤傷動脈的風險。如果不慎穿到動脈，術者應將穿刺針撤出，同時局部壓迫數分鐘，觀察有無繼續出血的可能[22]。此外，囊袋的制作不宜過深或過淺，根據阜外醫院的經驗，一般選擇皮下組織和胸大肌筋膜之間制作囊袋，此處皮下組織疏松，容易分離，出血相對少。對于皮下組織特別薄的患者，則會考慮在胸大肌下制作囊袋，但是在分離胸大肌時容易出血，而且直接接觸到肌肉，可刺激肌肉抽動，導致患者異常疼痛。因此，除非特殊情況，一般都在胸大肌筋膜和皮下組織之間制作囊袋[23]。尤其應該注意的是，在制作囊袋及關閉囊袋過程中，囊袋和電子裝置的連接區域不應該留有無效腔，因為這容易導致滲血引發囊袋血腫。同時，術者應仔細檢查囊袋內的情況，尤其在關閉囊袋前，術者應該在囊袋內仔細止血并確保無活動性出血。如果出現出血，一般選擇及時結扎或壓迫止血，效果不佳情況下可在局部加用凝血酶或者使用電刀進行止血。

手術完成后，CIED植入區域用醫用紗布壓迫6～8 h，這也是預防囊袋血腫形成的重要措施[24]。如果患者有著高出血風險，可適當延長局部壓迫時間。一旦術后發生了囊袋血腫，處理措施主要分為兩方面：(1)保守治療，對于大多數血腫患者，延長壓迫時間，血腫會逐漸得到吸收；(2)如果血腫嚴重，面積和張力都較大，常規保守治療無效時，則需要重新打開囊袋來清除血腫。以往曾采用囊袋穿刺法或留置引流條來清除血腫，但由于會增加囊袋感染風險，阜外醫院已將此方法摒棄。因此，囊袋血腫的預防主要取決于圍術期的管理，術前充分、合理評估血腫形成的高危因素并加以控制，術中嚴謹、正規的操作，以及術后細致、規范化地管理是降低囊袋血腫發生風險的重要措施。

5 總結與展望

囊袋血腫是CIED植入術后常見的并發癥，與抗栓藥物的使用不當有很大關系，發生血腫的患者更容易發生囊袋感染。與血腫處理相比，預防囊袋血腫更為重要，尋找與血腫相關的高危因素并加以控制，嚴格規范手術操作及術后良好的管理，可以明顯降低囊袋血腫發生的風險。