匡繼林教授中西結合治療宮腔粘連不孕經驗

劉 梅，謝 星，匡繼林

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005)

宮腔粘連(Intrauterine adhesion，IUA)是由于宮腔操作不當導致子宮肌壁相互粘連，宮腔面積減小的一種婦科常見病，主要表現為月經量減少，繼發性閉經，周期性腹痛，繼發性不孕，復發性流產等，嚴重損害婦女身心健康[1]。本病的發病原因復雜，治療困難，且復發率高，是婦科領域研究的熱點與難點。研究表明[2-3]，人工流產、診斷性刮宮、稽留流產清宮術等宮腔操作及操作次數，吸宮負壓大小、吸宮時間、盆腔感染等均可引起宮腔粘連、宮腔復粘，其中人工流產是最主要的高危因素。診斷宮腔粘連的“金標準”是宮腔鏡下宮腔鏡檢術。宮腔鏡下宮腔粘連分離術+宮腔球囊留置術+雌孕激素周期治療是現代醫學治療IUA的有效治療方式[4]。手術能有效分離粘連，迅速恢復宮腔形態，但缺失的內膜很難迅速長好，易復粘，臨床療效不盡人意?？锢^林教授認為有效預防手術后宮內再粘連是治療成功的關鍵點。

導師匡繼林是湖南中醫藥大學教授，博士生導師，謝劍南教授的學術繼承人，第三批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作室指導老師，從事婦科臨床、教學、科研20余年，擅長診治各類婦科疑難雜癥，如不孕癥、宮腔粘連、卵巢早衰等，具有較高的學術成就。吾有幸跟師學習，聆聽教誨，收獲頗豐，現將匡繼林教授治療IUA不孕經驗總結介紹如下。

1 病因病機

中醫古籍中無“宮腔粘連”的記載，依據IUA的臨床表現可歸屬于中醫“月經過少”“閉經”“不孕”等病的范疇。腎-天癸-沖任-胞宮軸是女性生殖軸的主干，其中腎為根基，腎內寓元陰、元陽，主藏一身之精與生殖之精?！饵S帝內經·素問·上古天真論》中云：“……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，固有子……”，腎精充足是月經來潮的基本條件，腎精可化血，腎精實則氣血盛，沖任胞宮氣血滿而自溢，月事以下。血是月經的物質基礎，女性經、孕、胎、產、乳均以血為耗，更有女子“以血為先天”一說。匡繼林教授認為本病病位在子宮，與腎臟、肝臟、脾臟有關，腎虛血瘀為主要的病因病機。腎乃先天之本也，“經水出諸腎”，腎主生殖，主藏精，腎精虧虛，精不化血，則沖任血海空虛，氣血虧虛，胞宮血虛不滿，經期無血以下致月經過少，甚至閉經。運動的、外向的，溫暖的屬于陽；相對靜止的、內向的、寒冷的屬于陰。腎精虧虛，腎陽也隨之虧虛，陽氣主動能力下降，則血液運行速度減緩，甚至氣不行血，血液瘀滯經脈，久則易形成有形之實邪-瘀血。瘀則血行不暢，氣血流通障礙則腎失濡養，腎氣更虛，“血瘀”和“腎虛”互為因果，以上為IUA之內因。人流、清宮、診刮等宮腔操作時手術器械直接損傷子宮內膜，導致瘀血阻滯胞宮脈絡，此為IUA之外因也。瘀血既是病理產物，也是致病因素之一，導致瘀血的原因除不當的宮腔操作外，還有感受邪氣、情志內傷等。IUA女性由于子宮體積縮小、子宮內膜受損、子宮動脈血流異常等導致子宮納胎、育胎能力下降，甚者可致女性不孕，嚴重損害女性生殖健康。另外，臨床上IUA術后子宮內膜病檢結果回報多提示有慢性子宮內膜炎，表明宮腔存在感染。究其本源，可歸結于本虛是也，所謂“正氣存內，邪不可干”，若機體正氣虧虛則邪氣易乘虛而入。

由上可見，匡繼林教授認為“腎虛”和“血瘀”是本病的病因病機關鍵，病屬“月經過少”“閉經”“不孕”等范疇，病位在子宮，與腎臟、肝臟、脾臟相關，病性屬本虛標實之證。

2 診治特色

匡繼林教授評估患者病情時，分兩步走，首選陰道四維彩色超聲技術(Transvaginal 4D colordoppler，TVCD-4D)進行初步評估，再結合其他檢查綜合評估，選定適合患者的具體治療方案。

2.1 初步評估，選定方向

TVCD-4D相對宮腔鏡下宮腔鏡檢術具有無創、低費用、患者接受度高等優點，其在IUA診斷中的價值越來越為同道認可。通過TVCD-4D不僅可以確認粘連的性質、檢測子宮內膜病變、厚薄等，還可觀察子宮腔形態，宮腔容積、深度，子宮內膜動脈血流、內膜-肌層結合帶情況?？锢^林教授對于月經量少、有宮腔操作史、懷疑宮腔粘連者，首選TVCD-4D對病情進行初步評估。借助TVCD-4D可大致對宮腔情況進行初步評估，預估患者自然受孕妊娠成功概率，可作為選定治療方案的可靠依據。尤昭玲教授[5]通過TVCD-4D結合患者月經量改變情況，提出宮腔粘連患者無需手術的治療標準，月經量減少<1/3，子宮內膜厚度達標，子宮容積及深度無明顯改變，內膜容受性達標者可直接試懷，與匡繼林教授的治療思想不謀而合。對于月經量減少>1/3、宮腔體積減小、內膜容受性下降等初步評估不滿意者，導師建議患者先行宮腔鏡下宮腔粘連分離術+宮腔三角球囊留置術，術后配合芬嗎通促內膜生長，中醫中藥調理，待滿足IUA評分滿足妊娠受孕要求再懷。

女性子宮內膜情況受雌孕激素影響，呈周期性變化，在患者初診時匡繼林教授常建議患者在同一月經周期的排卵期及黃體期各行一次TVCD-4D檢查，前后對比察看，減少誤診。

2.2 綜合評估，分級處理

IUA患者因粘連程度、粘連的性質、粘連的面積、個人體質等情況的差異，不可一概而論，需根據每個患者的具體情況分析。匡繼林教授在詳細詢問病史、結合中醫四診、TVCD-4D初步評估的基礎上，再運用宮腔鏡檢術，綜合評估患者病情，為患者制定個性、合理的治療方案。

2.3 輕度宮腔粘連治療策略

若患者TVCD-4D結果提示宮腔輕度粘連，月經量無明顯減少，其余跟妊娠相關檢查結果良好者，可邊服補腎活血中藥調理，邊試懷2個月。試懷2個月未妊娠者則再進一步行宮腔鏡下宮腔鏡檢術。宮腔鏡檢示宮腔形態大致正常，宮腔粘連面積<1/3，粘連性質為膜性粘連或部分纖維肌性粘連，粘連部位部分缺失，其余宮內膜中等厚度，腺體開口良好，子宮內膜血管無充血，雙側宮角及輸卵管開口清晰可見，術中評分為輕度者可行一次宮腔鏡下宮腔粘連分離術+宮腔三角球囊支架留置術。術后西醫方面予芬嗎通，中醫方面行中醫綜合治療，再積極助孕，盡快懷孕。如此，一來可以減少非必要的宮腔操作，避免對患者的再次損傷；二來可以減少患者醫療費用支出。

2.4 中、重度宮腔粘連治療策略

對于中、重度宮腔粘連者匡繼林教授先“大刀闊斧”行宮腔粘連分離術+宮腔球囊留置術恢復宮腔形態，再予中醫中藥調理以促子宮內膜生長，恢復宮腔受胎納胎的生理功能。臨床上中、重度宮腔粘連者常常無法一次分離到位，需行幾次宮腔粘連分離術。IUA術后的復發率為5.1%～24.7%，中、重度宮腔粘連者復發率為19.8%～64.3%[6]。由此可知，IUA治療成功的關鍵點在于是否有效預防宮內再粘連。宮腔鏡下宮腔粘連分離術后匡繼林教授常先予中藥止血方以益氣止血、消炎止痛，減少手術后出血及感染。陰道流血止后予補腎活血方、芬嗎通促內膜生長，中藥保留灌腸及局部外敷改善盆腔子宮環境，預防再粘連。馬本玲等[7]研究表明補腎活血湯可調節體內纖維化因子的表達，改善子宮血液循環，促進月經恢復，能有效預防宮腔再粘連。

3 中西結合，三期分治

根據女性月經如月之陰晴圓缺，陰陽消長，呈周期性變化的特點，匡繼林教授治療宮腔粘連術后按經期、卵泡期、黃體期三期分期論治。

3.1 經期消炎利濕，預防感染

女性月經期經血下行，沖任血海空虛，寒、濕等外邪極易趁虛而入。月經血是細菌良好的培養基，經期不注意個人衛生，加之經期血?？仗?，易誘發陰道炎癥，若細菌、真菌等逆行至宮腔，有增加子宮內膜炎、宮腔粘連、子宮內膜動脈血流異常的風險?？锢^林教授治療IUA月經期以清熱解毒、消炎利濕為主，治以自擬經期消炎方，該方由當歸、川芎、山藥、金銀花、連翹、鳳仙透骨草、地錦草、馬鞭草、土茯苓、杜仲等組成。當歸味甘，性辛溫，為婦科補血活血之圣藥，用為君藥。金銀花、連翹、風仙透骨草、地錦草、馬鞭草、土茯苓共為臣藥，以清熱解毒、消炎利濕，現代藥理研究以上藥物均具有抗炎抗感染的作用，可有效預防經期感染。山藥含有豐富的黏液，可有效保護黏膜。杜仲溫補腎陽，強筋壯骨。腎先天之本也，脾后天之本也，山藥、杜仲合用脾腎同調，以助生氣血，均為佐藥?！墩渲槟摇份d：“川芎下行血海，養新生之血，調經”，引藥直達下焦為引經藥。所謂“不通則通”，經期消炎方不僅可以促進經血、脫落的子宮內膜順暢排出宮外，以免經血瘀滯宮內；還可以改善子宮動脈血流，為非經期子宮內膜的修復、生長奠基；此外經期消炎方有一定的抗炎抗感染功效，可降低經期生殖道感染的風險。

匡繼林教授認為女人如花，用藥宜輕，不宜強攻，經期消炎方大多為甘寒輕柔之品，忌用苦寒峻烈之品，以免寒凝血滯，阻礙經血排出。經期女性應注意衛生，盡量勿食寒涼之物、久坐寒涼之處，調節自己的情緒，勿動怒。

3.2 卵泡期補腎活血，助膜生長

月經過后，血?？仗?，沖任氣血相對不足，此時期子宮內膜最薄，并逐漸增厚，此時期是宮腔粘連治療的關鍵時期。

治療以補腎益精，促進內膜生長為主，佐以活血，使補而不滯，調理子宮動脈血流，予以自擬補腎活血方。補腎活血方由當歸、川芎、生地黃、熟地黃、菟絲子、山藥、白術、淫羊藿、丹參、雞血藤、柴胡等組成。本方以菟絲子、淫羊藿，補益肝腎，以養“先天之本”。山藥、白術補脾養胃，脾胃為“后天之本”，三焦氣機之樞紐，脾氣健運，則水谷運化正常，氣血充盛，五臟得以汝養。當歸為婦科調經補血之圣藥，雞血藤既補血又活血，為調經止痛常用藥?！耙晃兜⑸ⅲν奈餃保摇澳芷扑扪?，補新血”。川芎“上達頭目，下調經水，中開郁結，旁達四肢”，可活全身之血。當歸、大血藤、丹參合用以活血化瘀、調經止痛。熟地偏于補血滋陰，生地黃善涼血散瘀，生、熟地黃合用補而不滋膩，散而不過也?！侗静菥V目》記錄：“熟地黃填骨髓，長肌肉，生精血。……女子傷中胞漏，經候不調，胎產百病”；若患者有喜太息、經期乳房脹痛等肝氣郁結癥狀，導師常佐以麩炒柴胡疏理肝氣?，F代藥理研究證明，補腎活血類中藥可增加子宮內膜厚度，改善子宮內膜動脈血流灌注，改善卵巢功能，提高妊娠率[8-9]。

若患者本周期IUA評估達標，可于月經第12天左右(即排卵前后)行陰道彩超檢查，評估子宮內膜厚度、膜-泡發育是否同步，觀察有無優勢卵泡，并指導同房，盡快懷孕。

3.3 黃體期補益腎精，助卵著床

腎氣充足，卵泡破裂，卵細胞排出，女性進入黃體期。此時期，匡繼林教授治療以補益腎精，助卵著床為主，予以自擬著床方8劑，可輔以中藥保留灌腸、中藥外敷改善子宮盆腔環境，利于著床。著床方由黨參、白術、當歸、葛根、制何首烏、鹽菟絲子、女貞子、墨旱蓮、杜仲等組成。黨參、白術補脾益胃；當歸活血補血；葛根滋陰生津；制何首烏、鹽菟絲子、杜仲溫補肝腎、且益精血；女貞子、墨旱蓮滋補腎陰。著床方腎陰腎陽同調，使機體處于陰陽平衡狀態，更加有利于受精卵著床。服完著床方后可繼服補腎活血方至下次月經來潮前。

若本周期患者有妊娠計劃，注意忌用紅花、益母草等活血力強的藥物。囑患者調整心態，順其自然。宮腔粘連分離術后患者妊娠流產率較宮腔正常者高，若懷上則行中西結合保胎治療，預防流產。

4 內外合治，相輔相成

匡繼林教授在治療IUA分離術后時常配合自擬灌腸方保留灌腸及自擬外敷方外敷治療，以清熱解毒，活血化瘀。研究表明，中藥保留灌腸直接作用于盆腔，有效成分充分吸收后可改善子宮動脈血流，促進炎癥吸收及粘連松解，預防宮腔感染，提高子宮內膜容受性，進而提高妊娠率[10]。中藥外敷和中藥保留灌腸有異曲同工之妙，也可直接作用于局部，促進局部炎癥吸收，改善盆腔環境，有“打掃干凈屋子再請客”之意，有利于胚胎著床。內治與外治同用，局部與整體同調，相輔相成，大大提高了宮腔粘連的療效。另外，中藥保留灌腸及外敷均直接作用于子宮盆腔，活血化瘀力較強，陰道流血時禁用。

5 病案舉隅

患者陳某，女，24歲，2019年10月9日初診。主訴：月經量減少半年余?，F病史：平素月經規律，5～6天/28～30天，量中等，色紅，無血塊，行經時有腰酸痛，無痛經。2019年1月因“稽留流產”在外院行宮腔鏡下清宮術，術后1月月經復潮，量色質同前。2019年3月經量逐步減少，較既往減少1/3～2/3，余情況同前。遂返至外院復診，醫師予以達英-35(1片，1日1次，口服)調經治療，規律服用達英-35三個周期后月經量進一步減少，每日用護墊即可，余情況同前。末次月經：2019年9月28日，月經4天干凈，量少，色質同前?？滔掳Y見：月經第12天，無口干口苦，食納可，夜寐安，二便調。舌暗紅，邊有瘀點，苔薄白，脈沉澀。既往史：孕2產0人流2，2017年10月因個人原因行“人工流產”，2019年1月因“稽留流產”行宮腔鏡下清宮術。查TVCD-4D示：子宮內膜4.5 mm，宮腔形態大致尚可，邊緣毛糙，內部回聲欠均。宮內膜聲像改變：宮腔粘連不排除。子宮肌壁間肌瘤(4型)。診斷：①宮腔粘連；②子宮肌瘤。建議住院行宮腔粘連分離術。2019年10月10日宮腔鏡檢術示：宮頸管黏膜未見異常，宮腔形態異常，體積偏小，宮底部中段稍內凸，宮腔中下段環狀內聚，可見纖維肌性粘連，粘連范圍約占宮腔面積1/2，粘連部位內膜缺失，余部位內膜偏薄，充血明顯，雙側宮角及輸卵管開口可見。術后前3天予止血方收斂止血，益氣生血。血凈后予補腎活血方15劑，以滋補肝腎，活血化瘀。補腎活血方組成：當歸10 g、川芎6 g、生地黃10 g、熟地黃10 g、菟絲子30 g、山藥10 g、白術10 g、淫羊藿10 g、丹參10 g、雞血藤15 g、益母草15 g、白芷10 g、皂角刺10 g、連翹10 g、墨旱蓮10 g、女貞子10 g。15劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。配合灌腸、外敷治療10天以改善盆腔環境，芬嗎通促內膜生長。下次來月經時口服經期消炎方6劑。囑患者禁房事、盆浴，遵醫囑服藥，下次月經干凈3～7天返院復查宮腔鏡。

2019年11月2日二診?，F病史：末次月經：10月25日，月經量較術前增多，色質同前?，F癥：月經第9天，無口干口苦，食納可，夜寐安，二便調。舌暗紅，邊有瘀點，苔薄白，脈沉澀。11月3日宮腔鏡檢示：宮頸管黏膜未見明顯異常，宮腔形態稍異常，宮底平坦，宮腔兩側壁稍內聚，以右側壁明顯，均可見纖維肌性粘連，粘連范圍約占宮腔面積1/3，粘連部位內膜缺失，余部位內膜中等厚度，雙側宮角及輸卵管開口可見。繼予止血方3劑收斂止血，補腎活血方在上次基礎上加紅花10 g，大血藤10 g，18劑。灌腸、外敷10天，芬嗎通促內膜生長。下次經期口服經期消炎方6劑。下次月經干凈3～7天返院復查宮腔鏡。

2019年12月3日三診。末次月經：2019年11月23日，月經量較上次月經增加明顯，約增加1/2，色質同前。現癥：月經第11天，無口干口苦，食納可，夜寐安，小便正常，大便稍稀。舌暗紅，邊有瘀點，苔薄白，脈沉澀。12月2日宮腔鏡檢示：宮頸管黏膜未見明顯異常，宮腔形態大致正常，宮腔兩側壁中段可見少量白色纖維肌性粘連，粘連范圍<宮腔面積1/3，粘連部位內膜缺失內膜缺失約15%，余部位內膜中等厚度，雙側宮角及輸卵管開口可見。術后繼予止血方3劑，補腎活血方按上次原方去紅花、益母草，加黨參15 g，16劑。灌腸、外敷10天，芬嗎通促內膜生長，預防再粘連。囑患者可邊服藥邊受孕，若月經推遲則自測尿HCG確認是否妊娠，若妊娠則來院保胎；若月經來潮則復診進入下一周期治療。

2019年12月25日四診。末次月經：2019年12月24日，月經量基本正常，色質同前?？滔掳Y見：月經第2天，無口干口苦，食納可，夜寐安，小便正常，大便稍稀。舌暗紅，邊有瘀點，苔薄白，脈沉澀。經期予經期消炎方5劑服用；18劑補腎活血方月經凈后服用；月經第12天B超監測卵泡，并指導同房，至卵泡破掉后則停服補腎活血方，改服用6劑著床方。

2020年1月26日五診?；颊咴V2020年1月25日自測尿HCG試驗(+)。予以中西結合保胎治療，門診隨診保胎至孕3月。2020年10月電話隨訪，患者已于2020年9月25日順產一健康女嬰。

按：患者既往有人工流產、“稽留流產”清宮病史，金刃器械直接損傷子宮內膜，一則耗傷腎精，致沖任血海空虛，胞宮失養；二則導致瘀血阻滯經脈，經脈不通?？锢^林教授根據患者癥狀、體征及舌脈象，四診合參，辨病為月經過少，辨證為腎虛血瘀證。因患者生育要求強烈，匡教授為其制定先分粘后迅速備孕的治療方案。手術分離宮腔粘連，迅速恢復宮腔形態；再運用補腎活血中藥及芬嗎通促內膜生長，佐以中藥灌腸、外敷治療以清熱解毒，消炎利濕促進炎癥因子吸收。中藥保留灌腸、外敷不僅可降低IUA分離術術后的感染、宮腔復粘風險，也改善子宮盆腔環境，為后期妊娠創造良好條件。本病復發率高，有生育要求者，IUA評分達到妊娠標準后應盡快妊娠?？锝淌谶\用B超監測排卵，并指導同房，患者在宮腔粘連分離術后1月成功妊娠，并于次年順利產女。

6 結語

由于性觀念的開放、避孕知識的缺乏，導致意外妊娠的概率逐年升高，人工流產手術增多，且部分女性將人工流產術作為一種避孕措施，導致IUA的發病率不斷攀升，其發病年齡也呈年輕化趨勢?！吧瞎げ恢我巡≈挝床　?，匡教授認為IUA關鍵點之一在于預防，充分體現了中醫“未病先防”思想?？锝淌谥委煴静—毦咛厣?，病人首診時詳細詢問病人病史，診斷評估宮腔粘連程度分兩步走，先借助TVCD-4D初步評估，選定治療方向；再綜合評估，分級處理。輕度宮腔粘連者可先試懷；中、重度粘連者行宮腔粘連分離術，評估達標后積極備孕。不建議患者盲目受孕，一定要先評估宮腔粘連程度，以降低妊娠后的流產概率。對于中、重度宮腔粘連者在宮腔粘連分離術后根據女性生理陰陽的消長分月經期、卵泡期、黃體期三期分期治療，形成了“匡氏宮腔粘連三期療法”。腎為先天之本，主生殖，腎藏精，精化氣，氣生血，女子以血為用。腎精充盛，氣血充足，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能正常，卵巢分泌雌孕激素、排卵功能正常，子宮內膜則生長良好?？锝淌谥委熓冀K抓住“腎虛血瘀”的關鍵病機，以“補腎活血，逐瘀通經”為大法，中西結合，博采眾長，內治外治同用，相輔相成。遣方用藥多以補腎活血類中藥為主，研究表明補腎活血類中藥可有效增加子宮內膜厚度，改善子宮動脈血流灌注，提高妊娠率[7]。