壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理新進(jìn)展

吳桂瓊

（羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院，廣西 河池，546499）

壓力性損傷又稱之為壓力性潰瘍，俗稱壓瘡，主要是指處于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或（和）軟組織局部受損[1]。該類患者主要表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，往往伴有疼痛感。壓力性損傷的出現(xiàn)不但會(huì)造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加病死率，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用給其家庭造成負(fù)擔(dān)[2-3]。現(xiàn)如今，壓力性損傷已成為評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，被納入住院患者安全管理?xiàng)l例內(nèi)。有相關(guān)研究顯示，造成壓力性損傷發(fā)生的主要因素包含垂直壓力、摩擦力和剪切力。預(yù)防壓力性損傷的主要措施為降低上述三大力學(xué)因素[4]。本文就近年來(lái)就臨床針對(duì)壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理相關(guān)研究進(jìn)行整合，綜述如下。

1 力學(xué)因素

1.1 垂直壓力 垂直壓力通常源自于患者自身的體重、手術(shù)體位不舒適、醫(yī)療器械使用不當(dāng)?shù)取；颊吲P位的不同，受壓部位也有所不同[5-6]。處于側(cè)臥位時(shí)，患者肩部、髖部受壓較大；仰臥位時(shí)臀部、骶尾部受壓最大。在日常護(hù)理工作中需特別注意降低上述部位承受的垂直壓力。同時(shí)醫(yī)療器械使用不當(dāng)也會(huì)增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，例如氧氣面罩大小不合適，材質(zhì)不佳，固定過(guò)緊等，導(dǎo)致面部、耳廓受壓，增加皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)；矯形器械，例如牽引、石膏等固定過(guò)緊，會(huì)一定程度上加大垂直壓力。持續(xù)性的垂直壓力直接作用于皮膚，是導(dǎo)致壓力性損傷的主要因素，一般狀況下毛細(xì)血管壓為16～32mmHg，若持續(xù)的垂直壓力＞毛細(xì)血管壓，會(huì)導(dǎo)致組織灌注障礙，造成組織缺氧、缺血，進(jìn)而出現(xiàn)潰爛、壞死[7]。同時(shí)壓力性損傷與受壓時(shí)間、受壓強(qiáng)度具有相關(guān)性，壓力越大、受壓時(shí)間越長(zhǎng)，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.2 摩擦力 摩擦力主要源自于皮膚與床單、衣物的摩擦。床單不平整、有渣屑，患者衣物材質(zhì)有褶皺、粗糙，或在搬運(yùn)患者時(shí)操作不當(dāng)，如拖、拉、拽、扯等，均會(huì)增加皮膚摩擦力。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者不耐受手術(shù)體位，術(shù)中反復(fù)移動(dòng)肢體也會(huì)增加皮膚與手術(shù)單的摩擦。摩擦力是皮膚與其接觸表面相互移動(dòng)而生成的，摩擦力并不會(huì)直接造成壓力性損傷，其會(huì)損傷皮膚角質(zhì)層，導(dǎo)致皮膚表層脫落，失去保護(hù)層，增加壓力性損傷的敏感度，若受到潮濕等刺激，會(huì)進(jìn)一步加大受損皮膚出現(xiàn)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

1.3 剪切力 剪切力的產(chǎn)生與體位造成的壓力、摩擦力具有關(guān)聯(lián)性。例如處于半坐臥位時(shí)，因重力作用，機(jī)體下滑，而表層皮膚組織由于摩擦力仍停留在原位，兩層組織間產(chǎn)生牽張而形成剪切力[10]。通常影響最大的為臀部。剪切力主要是指作用于相鄰組織的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量，其是由摩擦力、壓力相加構(gòu)成，與體位息息相關(guān)。出現(xiàn)剪切力時(shí)，扭曲、牽拉、撕裂毛細(xì)血管，對(duì)較大區(qū)域的血供造成阻斷，導(dǎo)致深層組織壞死[11]。

2 壓力性損傷的預(yù)防

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 壓力性損傷需從評(píng)估開(kāi)始，目前臨床使用較廣泛的評(píng)估量表包含：壓瘡評(píng)分表（Braden 評(píng)分表）、防范患者壓瘡評(píng)估記錄表（Norton 評(píng)分表）和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Waterlow 量表）[12-13]。上述量表均可起到良好的臨床應(yīng)用效果，且不同量表具有不同特點(diǎn)，使用范圍及人群也各不相同。其中以Braden 評(píng)分表應(yīng)用最廣泛，已被證實(shí)是具有較高信效度的量表，具有良好的預(yù)測(cè)作用；而Waterlow 量表、Norton 評(píng)分表主要應(yīng)用于老年病房、重癥監(jiān)護(hù)室。孫留梅等人[14]研究顯示，針對(duì)重癥病房患者加強(qiáng)護(hù)理采取Waterlow 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的壓力性損傷，可有效提升管理質(zhì)量，減少壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促使其快速恢復(fù)，減少治療費(fèi)用。

2.2 緩解壓力 壓瘡預(yù)防指南（2019年）提出[15]，豐富了壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的推薦意見(jiàn)，考慮移動(dòng)受限、活動(dòng)受限、承受摩擦力和剪切力大的患者，可使用有效的減壓設(shè)施，其主要作用包含：重新定位壓力點(diǎn)、卸載壓力、重新分配壓力及增加接觸面積等。倪榮等人[16]研究顯示，針對(duì)ICU 重癥患者使用減壓床墊，可有效降低其壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少三大力學(xué)因素的影響，具有積極意義。減壓床墊包含水床墊、空氣床墊、泡沫床墊、凝膠床墊及海綿減壓墊等。不同類型的床單對(duì)壓力性損傷的預(yù)防效果相似，但成本造價(jià)不一，臨床需根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有條件及患者的需求合理選擇[17]。同時(shí)定時(shí)翻身能緩解局部皮膚受壓狀況，減少受壓時(shí)間，對(duì)預(yù)防壓力性損傷具有積極意義。針對(duì)高危患者需建立翻身記錄卡，詳細(xì)記錄翻身時(shí)間、臥位改變及皮膚狀況。李萍[18]研究顯示，對(duì)于卒中后偏癱住院患者采取不同翻身頻率，發(fā)現(xiàn)4h/次的翻身頻率相較于2h/次，能起到良好的減壓效果，可有效提升患者的舒適度，改善護(hù)理操作的便利性。做到正確應(yīng)用醫(yī)療器械，壓力性損傷其主要發(fā)生于器械與皮膚直接接觸的部位，護(hù)理人員需加強(qiáng)巡視工作，檢查器械下的皮膚狀況，檢查其是否存在潮濕、紅腫、破損等狀況。2.3 生活干預(yù) 強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)供給，有助于提高患者的機(jī)體抵抗力，主要措施包含，均衡的膳食供給、靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給等。針對(duì)不可經(jīng)口進(jìn)食的患者，需早期給予留置管鼻飼，從而充分滿足其膳食需求。給患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；保證患者床單被套平整、無(wú)褶皺，干燥、整潔，衣褲選擇易吸收、柔軟的棉質(zhì)面料，能有效降低摩擦力，降低壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在搬運(yùn)患者時(shí)，注意手法輕柔，將患者機(jī)體抬離床面，避免出現(xiàn)拖、拉、扯、拽等動(dòng)作。

2.4 健康宣教 護(hù)理人員需及時(shí)與患者及其家屬建立有效的溝通，給予適當(dāng)?shù)慕】敌蹋赏ㄟ^(guò)知識(shí)講座、發(fā)放預(yù)防手冊(cè)、短視頻等方式，提升其對(duì)壓力性損傷相關(guān)知識(shí)的掌握程度，強(qiáng)化其預(yù)防意識(shí)，積極參與到管理過(guò)程中。同時(shí)，重點(diǎn)講解造成壓力性損傷的力學(xué)因素與緩解力學(xué)因素的方式，指導(dǎo)其正確使用減壓設(shè)備、更換體位的方式等。張彩虹等人[19]研究顯示，采取視頻微課健康教育模式可有效提升照顧者對(duì)壓力性損傷的掌握程度，可有效避免引發(fā)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，促使其快速恢復(fù)。黃健敏等人[20]研究顯示，針對(duì)老年壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合跟進(jìn)式健康教育，能有效降低其壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免日常生活中存在的危險(xiǎn)因素，改善其生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

總而言之，壓力性損傷主要是因垂直壓力、摩擦力及剪切力三大力學(xué)因素而致，降低上述因素的影響是預(yù)防該病的關(guān)鍵。臨床醫(yī)護(hù)人員需重視力學(xué)因素的影響，積極對(duì)患者開(kāi)展全面的評(píng)估，針對(duì)高危患者，結(jié)合其自身狀況，給予適宜的干預(yù)措施。同時(shí)作為護(hù)理人員，需具備高度的責(zé)任心，重視基礎(chǔ)護(hù)理，做好患者住院期間各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理，從而進(jìn)一步預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，有效減少患者的壓力性損傷的發(fā)生，提升生活質(zhì)量。