骨關節術后的急性疼痛鎮痛護理的現狀與進展

熊婷

（灌陽縣人民醫院，廣西 桂林，541600）

疼痛是骨科疾病共同擁有的特點，也是骨科疾病首發癥狀，由于骨科手術創傷大，對機體個系統功能會出現不同程度損傷，出現部分并發癥，甚至會威脅患者生命安全[1]。及時有效地處理術后疼痛，能夠減少并發癥出現，提高患者舒適度，促進患者康復。合理有效地鎮痛能夠減輕疼痛，防止疼痛對機體造成的不利影響，因此分析疼痛，采取合理的措施是骨科工作重點[2]。

本文通過綜述鎮痛護理方式，報道如下。

1. 疼痛的概念

國際疼痛協會將疼痛定義為感到不愉快的感受，并伴隨一定程度的組織損傷。按照疼痛持續時間及損傷情況，可將疼痛分為慢性疼痛、急性疼痛[3]。其中慢性疼痛持續時間超過3 個月，原發疾病與組織損傷愈合后持續存在。急性疼痛持續時間不足1 個月，與手術創傷及組織損傷相關。未在術后疼痛初始狀態進行控制，就可能發展成難治性慢性疼痛，給患者造成精神和軀體上的雙重打擊。關士姣[4]學者指出，將疼痛控制護理模式用于創傷性骨折患者中，能夠有效緩解其心理壓力，減輕疼痛感，同時促進骨折愈合及關節功能恢復，縮短住院時間。證實了一定的護理措施，能夠緩解患者情況。

2. 疼痛對機體的影響

骨關節術后疼痛強度較大，大多為中重度疼痛，疼痛時間較長，一般持續3-10 天，會影響全身系統功能[5]。1.心血管系統：會使得患者心律加快，血壓出現升高，心臟符合持續增加，對于部分血壓較高或者冠心病的患者，會出現心肌缺血及心肌梗塞的危險性，以及高血壓危象，強烈的深部疼痛可出現血壓下降甚至休克[6]。2.胃腸道：會使得胃腸道平滑肌張力降低，出現胃腸絞痛、惡心、嘔吐。3.呼吸系統：會使得呼吸淺快，通氣量減少，引起術后肺不張等并發癥。4.泌尿系統：會使得患者尿道及膀胱平滑肌張力下降，出現尿潴留，增加泌尿系統感染[7]。5.肌肉：手術部位肌肉張力增加，術后固定患者不配合運動，會使得關節功能下降。

3. 鎮痛影響因素

3.1 個體因素 患者性別、年齡、性格均會影響術后鎮痛的效果，以及術后疼痛的表達，目前認為性格內向患者對特痛的耐受程度較高，男性耐受程度高于女性，夜間疼痛會高于日間疼痛，不同文化程度之間也存在一定差異[8]。

3.2 管理不足 護士在疼痛管理期間缺乏相關培訓，缺乏疼痛知識的教育，骨科護士疼痛知識、護理干預措施不足，在干預上并不理想，對骨科患者的疼痛控制產生消極影響[9]。

3.3 創傷因素 創傷及手術是疼痛發生的主要原因，疼痛程度與手術部位、切口影響、疼痛藥物之間均存在一定關系，術后血腫、敷料、體位異常均是影響疼痛的重要因素。

4.鎮痛措施

4.1 非藥物措施 目前檢測的腦啡肽、β-內啡肽等內源性阿片類肽可與阿片受體結合，使得其激活，控制疼痛傳導，抑制疼痛。心理護理的原理就在于激發機體釋放、產生內源性嗎啡類物質[10]。因此骨科術后疼痛患者，護士需要情感性照料，緩解了其心理上的不安，有助于疼痛沖動閘門的關閉，增加循環內啡肽的含量。部分患者也可進行鍛煉、體位變化，緩解其疼痛情況，早期功能鍛煉后，可降低患者并發癥幾率。

4.2 藥物鎮痛 臨床常用藥物中，一般包括阿片類鎮痛藥：嗎啡、芬太尼，均為強阿片類鎮痛藥，是目前國內術后鎮痛治療的主要藥物。局部麻醉藥：給藥途徑選擇經椎管內用藥、外周神經干或神經叢的阻滯。 常用藥物有布比卡因、羅哌卡因等。非甾體類抗炎藥（NSAIDS）是骨關節疾病及術后疼痛治療常用的口服藥。傳統的NSAIDS 如鎮痛新、阿斯匹林等對COX1、COX2都有抑制作用。特異性COX2 抑制劑如塞來昔布、帕瑞昔布等副作用較傳統NSAIDS 小，在術后鎮痛方面可替代傳統非甾體類抗炎藥[11]。目前在給藥途徑上，口服給藥會更加方便，僅選擇淺表小手術引用的輕度疼痛，肌內注射給藥也是常用給藥方式，鎮痛作用時間短，會引起神經損傷。經皮下注射給藥適合術后疼痛患者，尤其是胸外科、骨科患者術后鎮痛。而靜脈滴注給藥起效較快，適用于手術及創傷手術后的疼痛治療。

4.3 超前鎮痛 超前鎮痛中研究時間較早且應用最為廣泛的藥物為局部麻醉藥，局限于麻醉科以切皮前作為用藥的最佳時機，目前認為及時有效地采取鎮痛措施，能夠體現鎮痛的實質，預防外周、中樞神經敏感[12]。李菊仙等[13]學者指出，超前鎮痛結合康復護理預防骨科下肢手術后深靜脈血栓效果較好，術后7d在視覺模擬評分法評分較理想。但這一手段作為鎮痛新理念，并未在一線科室開展，鎮痛效果缺乏后續監測。趙林[14]學者認為，右美托咪定超前鎮痛可顯著改善老年下肢骨折手術患者的術后疼痛，血液流變學狀態，應用價值較高。

4.4 患者自控鎮痛（PCA 泵） PCA 是一種患者可自行操作的一種止痛技術，主要是將鎮痛藥通過特制的機械泵以設定的時間和濃度，以小劑量持續泵入體內，保持血藥濃度維持最低有效濃度，實現對患者的持續止痛[15]。自控鎮痛泵（PCA）是目前臨床廣泛應用的鎮痛技術，藥物可直接作用于神經根，患者根據自身的疼痛情況實現自我控制給藥，具有用藥及時、起效快、操作方面等優勢[16]。王秋菊等[17]學者指出，骨科手術患者應用0.5μg/kg 舒芬太尼自控鎮痛，不僅可確保鎮痛效果，不會對下肢血栓預防性給藥造成明顯影響，取得較好下肢深靜脈血栓預防效果。

4.5 多模式鎮痛 新型的鎮痛技術也在不斷的出現，目前多模式鎮痛獲得一定應用，治療原則是聯合不同的鎮痛藥物，使得不同藥物產生不同療效，有效減少神經與免疫系統影響[18]。多模式鎮痛能夠根據患者情況，減少藥物劑量，并借助藥物相互作用，增加患者鎮痛效果，提升治療效果。馬偉等[19]學者認為，應用塞來昔布多模式鎮痛，在人工全膝關節或髖關節置換術中，能顯著減輕患者術后靜息狀態及運動狀態下的疼痛程度。彭慧明等[20]學者指出，膝關節周圍注射鎮痛可延長靜脈PCA 泵開啟時間、節省阿片類藥物用量、緩解術后早期疼痛，無明顯并發癥，是安全且有效的鎮痛方法。

5.小結

疼痛是骨關節手術期間普遍存在的問題，也會直接影響患者術后康復，臨床護士是疼痛評估、措施的主要落實者，因此護士需要加強疼痛理論評估方式，幫助患者減輕疼痛。從多方面緩解疼痛，藥物及非藥物方式處理，加深研究方向，建立全程疼痛護理干預措施。