膽道鏡下肝膽管切開取石術圍手術期的護理進展研究

何維霞

（廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧，530000）

肝內膽管結石指膽管結石處在左右膽管匯合點以上位置，屬于原發膽管結石中最常見的一種類型，發病后肝內膽總管常存在程度不一的狹窄，或伴隨膽管炎，嚴重者可引起肝膽管癌，是良性膽道疾病中主要致死原因[1]。疾病主要癥狀包括腹部疼痛、黃疸、發熱、寒戰以及胃腸道不適等，治療時多采取手術，而手術期間輔以有效合理的護理措施可提升療效，促進其術后恢復。本文綜述膽道鏡下切開肝膽管取石手術圍術期護理進展，具體內容如下：

1 膽結石發病現狀

膽結石是普外科一類常見疾病，據有關資料顯示[2]，該病在發達國家中患病率在10%左右，歐美每年有630 萬左右男性患膽結石，有近1420 萬女性患膽結石；在亞洲等其他發展中國家，患膽結石的人數也呈現逐年升高趨勢。在國內因人口基數較大，女性、男性患病率已經達到11.6%、9.9%，對膽結石患者長期體檢和并發癥處理等有關衛生經濟耗費較大。

2 膽道鏡下切開肝膽管取石手術在膽管結石中的應用現狀

手術是膽管結石的主要治療方式，常見包含膽腸內引流手術、微創保膽取石手術、Oddi 括約肌成形手術和切開膽總管取石聯合T 管引流手術，不同術式適應證也有所不同。肝內膽管結石是膽結石中最難治療的一種類型，受肝臟解剖結構變異影響，膽管在部分情況下未沿著血管走行，再加上引流不暢，使得膽總管狹窄或者肝實質纖維化，導致臨床取石時較為困難，容易造成結石復發[3]。有研究顯示[4]，在膽道鏡下切開肝膽管取石手術是肝內膽管結石一類主要治療術式，能最大程度取盡結石，并改善膽管的狹窄或者梗阻程度、改善膽汁引流、切除感染病灶，進而減少疾病復發，且手術創傷小，能減輕傳統術式給肝膽功能帶來的損害，降低術后并發癥發生率，促進術后恢復。但該術式存在一定難度，且手術療效可受到多類因素影響，圍術期安全隱患較高，會影響患者療效和預后。因此在手術期間需采取有效合理護理措施，可提升手術療效，改善患者預后。

3 圍術期護理方法

3.1 術前護理 心理護理：膽管結石因病程漫長、癥狀反復發作，導致患者長期在疾病折磨下存在較高的心理負擔，因此需要責任護士以熱情態度接待患者，予以關心及同情，結合患者年齡、文化程度和社會背景等做好思想工作，講解手術治療的預期效果，協助患者建立起治療疾病自信心，確保患者以最佳心態接受治療。入院后護士主動和患者交談，建立良好的護患關系，告知炎癥控制后醫師會擇期進行手術，講解術前準備目的和手術配合要點，邀請術后康復良好的患者現身說法；護士給家屬講解手術中可能產生的問題，使家屬做好充足的思想準備。段蘭芳[5]通過對行肝膽管切開取石手術的患者開展心理護理，最終改善患者焦慮以及抑郁評分。筆者認為，心理護理在掌握患者的心理活動規律及特點后，采取一系列有效干預措施，影響患者的感受及認識，改善其心理情緒狀態與健康行為，使其盡早適應新角色和環境，給其創造有助于治療和康復的心理狀態，進而有助于提升其疾病療效，促進機體恢復。健康宣教：大部分患者在發病后缺乏對疾病和治療的認知，再加上互聯網技術發展，人們獲取信息的渠道明顯增多，但獲取信息的真實度和可信度也隨之下降，患者受疾病影響盲目相信互聯網上的信息，進而易走進認知誤區，影響其心理狀態和手術及護理配合度，最終會影響其手術效果，因此圍術期為患者加強認知干預十分重要。健康教育是護理工作中的重要內容之一，經有計劃和系統性開展各類教育活動，提升患者對教育內容的認知度，使其自覺采納對自身健康有利的各項行為和生活方式，減輕或者消除對健康有害的危險因素，提升疾病療效[6]。對行膽道鏡切開肝膽管取石手術的患者而言，圍術期做好術前準備、術中配合要點和術后保健護理等方面的宣教工作，能改善患者認知，提升其治療和護理配合度，促進醫療工作開展，減輕圍術期風險，提升療效，改善預后。術前準備：手術前應常規開展肝腎、胸片、心臟功能、血常規和出凝血時間檢查，存在梗阻性黃疸者需針對黃疸導致的皮膚瘙癢癥狀進行干預，每日采取溫水擦洗兩次，將指甲剪短以防搔抓損傷皮膚，同時予以護肝治療、維生素K 肌注幫助改善凝血機制。手術前1d 靜脈加用抗生素，手術前3d 采取腸道抗菌素，常規做好備皮工作，配血備用[7]。術前腸道管理是一項基礎護理內容，以往手術前多需短期禁食和禁水，易使患者出現饑餓、口渴、煩躁、低血糖和血容量下降等，進而引發抵抗力降低。韓娟[8]認為，加速康復外科護理中提倡術前2-3h 口服少量糖水，可減輕長期禁食導致的副反應，幫助提高患者耐受能力，加快其康復進程。存在感染性休克者的護理：臨床針對存在感染性休克者需制定出搶救方案，按時測量生命體征，觀察患者的面色、神志、皮膚及尿量改變；禁食、胃腸減壓并建立起靜脈通路，糾正水電解質與酸堿平衡，應用廣譜抗生素；觀察腹痛，防止各類原因導致疲勞和失眠而引起的膽絞痛。李慧[9]對術前伴感染性休克者開展上述搶救措施，最終生命體征平穩，后順利結束手術治療。

3.2 術中護理 手術存在一定創傷性，且難度較高，術中需采取全麻，手術操作造成的失血和體溫下降會影響患者免疫功能，增加其術后感染的發生率，對其機體恢復產生不利影響。徐亞娟[10]等發現，術中做好患者的保溫護理能緩解體溫丟失帶來的不利影響，于手術過程中需合理控制室內溫濕度，溫度在25°C 較為適宜，濕度在50%RH 較為適宜，并采取加溫儀器加溫輸注液體至37° C，在必要情況下能于手術臺中鋪上保溫毯，以防術中體溫過低。

3.3 術后護理 病情觀察：術后嚴密監測患者的生命體征和神志改變，等到血壓穩定后改為半臥位，并注意是否存在頭暈、血壓降低、面色慘白和脈搏增快等癥狀。術后出血多出現于手術當日，可能出現在腹腔中和膽管中，能因肝臟切面、腹腔剝離面和膽道結扎不牢固引發。慢性出血隨時可能出現，常是膽管結石和炎癥引發管壁糜爛潰瘍而造成的出血，主要表現為上消化道出血與柏油樣便，同時膽管引流出血性液體[11]。感染觀察和護理：術后除傷口感染之外，也能出現肺部、肝下或者膈下感染，應注意患者的體溫和傷口滲液狀況，受手術創傷和切口疼痛影響，患者不敢咳嗽，需要護士協助其翻身和叩背，指導其做好傷口按壓，進行有效咳嗽，對痰液黏稠難以咳出者可采取超聲霧化吸入。尤夢潔[12]研究中2 例出現傷口感染的患者，經合理采取抗生素和定期傷口換藥等措施最終痊愈。管道護理：對于留置T 型引流管和腹腔引流管者，需要做好管道固定工作，每日更換引流袋，定時做好引流管擠壓以確保暢通，同時對引流液量、性質以及顏色等進行詳細記錄，出現異常及時通報醫師予以處理。齊勇梅[13]發現，管道留置時間過長會增加患者的心理負擔，一定程度影響其術后早期活動，同時能增加感染率，使其進食時間延長等。因此，主張不留置或者盡可能少留置引流管，于置管期間需要注重引流管護理，在確保引流充分和手術效果的前提下盡早拔除管道，以加快機體康復進程。飲食及活動護理：術后盡早予以流質飲食，等患者的胃腸功能恢復之后能逐漸恢復至普食，給家屬講解飲食治療的重要性，確保家屬給患者提供的食物符合要求，必要情況下靜注蛋白和血漿等以增強體質。徐麗[14]等認為，于鎮痛有效、未留置引流管或者留置管道較少情況下，應引導患者早期下床開展肢體活動，通常術后6h 之后能進行床上活動，術后1d 能坐起，下床移動到座椅上，活動時堅持循序漸進的原則。江金燕[15]發現，加速康復外科護理中經術后早期活動能加快肌肉合成代謝，提升心肺功能，有助于胃腸功能恢復，防止并發癥出現，加快機體康復。

4 小結

肝內膽管結石屬于膽道疾病中一類治療難度較高的疾病，雖膽道鏡下切開肝膽管取石手術有著良好療效，但也存在一定復發率，因此，需重視圍術期患者的護理工作，以降低手術風險，提升手術療效，降低疾病的復發率。臨床應結合患者的實際情況制定出合理護理方案，充分落實好術前、術中和術后各項護理措施，確保護理工作符合其需求，進而降低圍術期的風險因素，使其獲得良好手術治療效果和預后。