血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理研究進(jìn)展

黃柳云

（田東縣人民醫(yī)院，廣西 百色，531500）

慢性腎臟病已成為世界范圍內(nèi)不容忽視的一項(xiàng)公共衛(wèi)生問(wèn)題，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎源較為緊張，目前臨床上仍廣泛采用血液透析代替腎臟治療法，其基于半透膜原理，通過(guò)溶質(zhì)交換方式對(duì)血液內(nèi)代謝廢物進(jìn)行清除，以此維持機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿平衡，有效緩解尿毒癥癥狀，延長(zhǎng)患者生存期[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為一種永久性的血管通路，包括自體血管內(nèi)瘺和人造血管內(nèi)瘺，能夠增快靜脈血液流速，便于穿刺。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被Brescia、Cimino 等學(xué)者在1966年首次創(chuàng)立，達(dá)到患者前臂淺靜脈“動(dòng)脈化”效果。建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在實(shí)際操作時(shí)是血液透析中最難掌控的核心環(huán)節(jié)，當(dāng)臨床上操作不規(guī)范或不正確均可能造成系列并發(fā)癥，導(dǎo)致內(nèi)瘺失去功能，增加患者治療痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危害患者生命安全[2]。本文就動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥、產(chǎn)生原因及相應(yīng)護(hù)理措施做如下綜述。

1.血管狹窄及內(nèi)瘺閉塞

分析其形成原因：（1）在造瘺手術(shù)過(guò)程中動(dòng)靜脈吻合處未實(shí)現(xiàn)良好對(duì)位或靜脈瓣距離吻合口較近時(shí)，導(dǎo)致術(shù)中血管內(nèi)膜受損，炎性因子促釋放量加大，致使內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞、纖維肌性物質(zhì)增生；（2）完成造瘺手術(shù)后，包扎過(guò)緊或體位不當(dāng)均可造成血腫，導(dǎo)致內(nèi)瘺持續(xù)受壓，最終引發(fā)血管狹窄、閉塞[3]；（3）當(dāng)自身血管條件較差時(shí)，例如患者年齡＞60 歲、高血壓、高血脂等，其普遍存在血管硬化、靜脈內(nèi)膜增生等情況，多在造瘺手術(shù)后發(fā)生。護(hù)理措施：（1）在正式開(kāi)展造瘺手術(shù)前，護(hù)理人員首先對(duì)患者全身狀況開(kāi)展評(píng)估，使用影像學(xué)技術(shù)手段全面了解其血管狀態(tài)；（2）術(shù)中與醫(yī)生形成默契配合，正確且快速地傳遞手術(shù)器械與工具，各個(gè)動(dòng)作輕柔謹(jǐn)慎，避免對(duì)血管造成壓迫；（3）術(shù)后包扎不宜過(guò)緊、過(guò)松，鼓勵(lì)患者在24 小時(shí)后適當(dāng)開(kāi)展腕部活動(dòng)，1 周后嘗試握球運(yùn)動(dòng)，避免內(nèi)瘺側(cè)抽血、穿刺或血壓測(cè)量等操作。指導(dǎo)患者平時(shí)多觀察內(nèi)瘺，當(dāng)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺不暢狀況時(shí)，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；（4）避免反復(fù)穿刺同一部位，一旦發(fā)現(xiàn)出血或血腫情況時(shí)，需立即按壓，避免血腫范圍進(jìn)一步擴(kuò)大[4]。

2.血栓形成

形成原因：（1）造瘺術(shù)及透析過(guò)程中多次穿刺同一部位，易造成血管內(nèi)膜受損，引發(fā)血小板聚集、局部纖維組織增生，形成血栓。（2）血容量減少：當(dāng)內(nèi)瘺還未完全成熟即開(kāi)展穿刺操作，此時(shí)靜脈尚未動(dòng)脈化，血管彈性較差，易導(dǎo)致血容量減少，形成血栓；透析中或結(jié)束后，患者易脫水，發(fā)生低血壓，血栓形成率高達(dá)80%；長(zhǎng)時(shí)間使用壓脈帶捆綁內(nèi)瘺、用冷水刺激患部或用患肢提拉重物等，均易導(dǎo)致血管內(nèi)血流量減少，血流速度緩慢，加速血栓形成[5]。（3）患者自身狀況：當(dāng)患者合并高血壓、糖尿病、高血脂、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，極易出現(xiàn)傷口難以愈合、血液黏稠度增加等現(xiàn)象，均易形成血栓，好發(fā)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺開(kāi)始使用前6 個(gè)月、每次結(jié)束透析后6 個(gè)小時(shí)內(nèi)。護(hù)理對(duì)策：（1）充分了解患者基本資料及身體狀況，評(píng)估其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好登記，逐條開(kāi)展心理輔導(dǎo)，避免患者由于并發(fā)癥出現(xiàn)厭煩情緒或畏懼心理；指導(dǎo)患者掌握如何觀察與護(hù)理自己的內(nèi)瘺，避免使用該側(cè)手臂提拉重物、冷水刺激；當(dāng)患者血液較為黏稠時(shí)，叮囑其每月復(fù)查血常規(guī)，遵醫(yī)囑為患者提供阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，告知患者按時(shí)按量服用，嚴(yán)禁私自多服、少服甚至停服。（2）預(yù)防低血壓：叮囑患者日常控制水、鹽成分?jǐn)z入，避免大量脫水，嚴(yán)禁在透析開(kāi)始前大量進(jìn)食，透析時(shí)密切關(guān)注患者反應(yīng)及透析進(jìn)程，避免由于血液超濾過(guò)快導(dǎo)致低血壓，一旦出現(xiàn)低血壓，需立即停止透析行補(bǔ)液處理，使用濃度為0.9%的氯化鈉溶液沖洗內(nèi)瘺，避免形成血栓。（3）安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺，也可采用“繩梯法”，有助于內(nèi)瘺血管均勻擴(kuò)張，保護(hù)血管內(nèi)膜受損[6-7]。

3.感染

當(dāng)患者發(fā)生感染發(fā)熱時(shí)，代謝速率、心率增加，嚴(yán)重時(shí)還可能出現(xiàn)肺部感染，護(hù)理人員需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，指導(dǎo)患者在穿刺前使用肥皂清洗內(nèi)瘺處皮膚，透析過(guò)程中多次碘伏消毒穿刺點(diǎn)，做好清潔消毒工作，透析治療后24 小時(shí)保持創(chuàng)口干燥，勿碰水[8]。

4.穿刺點(diǎn)滲血

在正式穿刺前30 分鐘使用無(wú)菌棉球覆蓋結(jié)痂，使用無(wú)菌眼科的無(wú)齒鑷去除軟化的結(jié)痂；當(dāng)患者較為消瘦時(shí)，使用銳針穿刺建立隧道，減小進(jìn)針角度，延長(zhǎng)皮下隧道長(zhǎng)度，降低滲血發(fā)生[9]。

5.內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤

護(hù)理人員穿刺時(shí)動(dòng)作準(zhǔn)、快、輕，減少穿刺次數(shù)，避免損傷血管壁，當(dāng)完全拔出穿刺針后用彈力繃帶壓迫止血，加壓力度要適宜，以不滲血、觸及搏動(dòng)為宜。當(dāng)患者動(dòng)脈瘤較小時(shí)，可使用護(hù)腕保護(hù)。下次透析時(shí)不要在動(dòng)脈瘤上穿刺，保持動(dòng)脈瘤處皮膚清潔干燥，叮囑患者一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤明顯發(fā)熱、發(fā)紅、腫疼時(shí)及時(shí)就醫(yī)[10]。

6.竊血綜合征

發(fā)病機(jī)制分析：（1）當(dāng)血流壓力較大的橈動(dòng)脈與壓力較低的頭靜脈形成端-側(cè)吻合或側(cè)-側(cè)吻合時(shí)，內(nèi)瘺會(huì)出現(xiàn)高流量情況，引發(fā)末梢缺血。（2）遠(yuǎn)端動(dòng)脈阻塞性病變導(dǎo)致血液流經(jīng)肢體末端的阻力變大，動(dòng)靜脈短路中血液流量增加，導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血。（3）糖尿病引發(fā)遠(yuǎn)端動(dòng)脈硬化或血管鈣化，促使肢體遠(yuǎn)端血液供應(yīng)不足[11]。護(hù)理對(duì)策：（1）定期對(duì)患者開(kāi)展HAIDI 臨床分級(jí)評(píng)分，使用彩色多普勒影像學(xué)手段觀察患者竊血狀況，認(rèn)真分析其可能存在的原因。（2）當(dāng)患者癥狀較輕、無(wú)疼痛反應(yīng)時(shí)，建議其行保守治療，告知患者家屬做好內(nèi)瘺側(cè)肢體保暖工作，叮囑患者適當(dāng)開(kāi)展功能鍛煉等[12]。（3）當(dāng)患者竊血癥狀較為嚴(yán)重時(shí)，則需及時(shí)聯(lián)系責(zé)任醫(yī)生，依據(jù)患者發(fā)病機(jī)制實(shí)施針對(duì)性的診療措施。

7.腫脹手綜合征

腫脹手綜合征作為自體血管內(nèi)瘺中發(fā)生率不高的一種并發(fā)癥，具體是指內(nèi)瘺術(shù)后患肢持續(xù)性腫脹現(xiàn)象，發(fā)生率約3%-5%，主要由于回流靜脈出現(xiàn)相對(duì)狹窄或絕對(duì)狹窄，同時(shí)內(nèi)瘺術(shù)造成的“動(dòng)靜脈短路”致使患肢血流量較大，因此內(nèi)瘺側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液回流明顯受阻，患側(cè)上肢表現(xiàn)出活動(dòng)受限、腫脹疼痛、指端缺血破潰等情況，加大血液透析困難[13-14]。護(hù)理措施：（1）在患者及其家屬中開(kāi)展簡(jiǎn)單高效的健康教育，例如飲食控制食鹽攝入量，減少體內(nèi)液體潴留。（2）指導(dǎo)患者取正確體位，處于病情急性期時(shí)，叮囑患者抬高患肢，睡臥時(shí)注意避免對(duì)患肢造成壓迫或?qū)е禄贾麓埂＃?）記錄腫脹疼痛程度與時(shí)間，評(píng)估患者瘺側(cè)肢腫脹程度，叮囑患者穿帶有寬松袖子的衣服。

8.心力衰竭

形成原因：（1）建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后，血液從高壓力動(dòng)脈直接短路通向靜脈，心臟后負(fù)荷降低，導(dǎo)致高輸出性心力衰竭。（2）患者普遍對(duì)透析存在一定畏懼心理，依從性不高，常擅自減少透析頻率與次數(shù)，未充分透析容易導(dǎo)致毒素在體內(nèi)累積，毒害心肌細(xì)胞，加大心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。上述因素均會(huì)減少心肌細(xì)胞供氧量，誘發(fā)心力衰竭[15]。護(hù)理對(duì)策：（1）在患者入院前，認(rèn)真評(píng)估其身體狀況及內(nèi)瘺風(fēng)險(xiǎn)，為心力衰竭高風(fēng)險(xiǎn)尿毒癥患者提供建立內(nèi)瘺與診療的新思路。（2）開(kāi)展宣傳教育，向患者及其家屬灌輸充分血液透析的必要性知識(shí)，避免患者由于透析不及時(shí)或不充分造成體內(nèi)毒素堆積。（3）培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，做好保暖措施，加強(qiáng)血液透析無(wú)菌規(guī)范操作，減少感染可能性[16]。

9.小結(jié)

慢性腎功能衰竭患者在接受血液透析治療時(shí)，受到生活習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病、醫(yī)護(hù)人員操作多種因素共同作用，可能引發(fā)多種并發(fā)癥，降低透析治療效果，加重患者身心負(fù)擔(dān)，甚至危及其生命安全[17-18]。臨床需依據(jù)以上因素對(duì)自體動(dòng)靜脈瘺患者加強(qiáng)日常防護(hù)，結(jié)合患者自身實(shí)際情況制定合適的造瘺方式與方案，規(guī)范穿刺，在確保充分透析的前提下，降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)密切關(guān)注患者心理情緒變化情況，加強(qiáng)關(guān)心隨訪，積極地督促患者定期復(fù)查與透析治療，最大限度延長(zhǎng)血液透析內(nèi)瘺使用期，提高患者生命質(zhì)量。