運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合作業(yè)療法在腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中的研究進(jìn)展

藍(lán)堅(jiān)

（河池市第一人民醫(yī)院，廣西 河池，546300）

腦卒中是一種發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高的腦血管疾病，是由于血管阻塞造成大腦缺血或腦部血管發(fā)生破裂導(dǎo)致腦組織損傷的疾病。該疾病具有高死亡率、高復(fù)發(fā)率及致殘率等特點(diǎn)。患者腦組織的損傷會(huì)造成其出現(xiàn)不同程度的功能障礙，導(dǎo)致其生活質(zhì)量顯著下降，且會(huì)給家庭及社會(huì)帶來較大的負(fù)擔(dān)。因此，早期接受康復(fù)治療，對(duì)患者重塑肢體功能，降低死亡及致殘風(fēng)險(xiǎn)十分重要。康復(fù)治療是使腦卒中后殘疾患者恢復(fù)活動(dòng)能力，幫助其回歸正常生活的過程，其目的是幫助幸存患者勇敢面對(duì)困難，使其重獲對(duì)癱瘓肢體的自我控制能力，促進(jìn)患者生活自理能力的改善，且能顯著降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。臨床常用的康復(fù)訓(xùn)練方式包括運(yùn)動(dòng)想象療法及作業(yè)療法等。運(yùn)動(dòng)想象療法屬于傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方式，只進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的想象，并無實(shí)際動(dòng)作的執(zhí)行，其本質(zhì)是重復(fù)記憶的認(rèn)知功能訓(xùn)練，可用于該疾病康復(fù)的任何階段。該種訓(xùn)練方式的理論基礎(chǔ)是結(jié)構(gòu)及功能重塑，是隱性動(dòng)作的心理表征，其包括不同模式的框架：觸覺、視覺、聽覺及動(dòng)覺。有研究學(xué)者認(rèn)為，可以單獨(dú)應(yīng)用上述模式，也可以將其結(jié)合應(yīng)用，可進(jìn)一步激活感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。通過運(yùn)動(dòng)想象療法實(shí)施心理練習(xí)，已逐減應(yīng)用于該疾病患者的康復(fù)訓(xùn)練中。一般臨床應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象療法是在作業(yè)療法或物理療法的基礎(chǔ)上實(shí)施，以用于輔助康復(fù)。物理療法分為運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練及各種物理因子為主要訓(xùn)練方式，其目的是幫助患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)占較大比例，任務(wù)類型也相對(duì)復(fù)雜，患者難以接受。作業(yè)療法則采用針對(duì)性的日常生活活動(dòng)及娛樂活動(dòng)等，對(duì)該疾病患者實(shí)施反復(fù)訓(xùn)練，使其日常生活能力、軀體功能及心理狀態(tài)得到明顯改善。該種康復(fù)訓(xùn)練方式的任務(wù)類型簡(jiǎn)單且動(dòng)作均是日常生活中較常見的作業(yè)活動(dòng)，例如刷牙及洗臉等。該類活動(dòng)更貼近于日常生活，能夠?yàn)檫\(yùn)動(dòng)想象療法增添任務(wù)化及情景化，且能調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，幫助其克服內(nèi)心恐懼回歸正常生活。因此，運(yùn)動(dòng)想象療法與作業(yè)療法結(jié)合可作為一種新型的康復(fù)訓(xùn)練模式，應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中。本文闡述運(yùn)動(dòng)想象療法與作業(yè)療法在該疾病康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用進(jìn)展，分析兩種訓(xùn)練方式的優(yōu)勢(shì)、不足及發(fā)展趨勢(shì)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 作業(yè)療法在腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用

1.1 基本原理日常生活能力是人類生存的最基礎(chǔ)的能力，作業(yè)療法可使患者的自主活動(dòng)能力改善，是康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分。該種訓(xùn)練方式的目的是幫助患者選擇及參與有意義及有目的性的活動(dòng)，克服各種功能障礙，改善及恢復(fù)認(rèn)知功能，其原則是使大腦具備恢復(fù)所喪失功能的內(nèi)在能力，使患者的積極性及成就感提升。選擇合適的治療方案是開展作業(yè)療法的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者的病情情況及作業(yè)療法的理論選擇合適的作業(yè)訓(xùn)練，協(xié)助患者恢復(fù)原有功能。作業(yè)療法包括諸多的功能及技能訓(xùn)練，其中功能訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、感覺及知覺功能等訓(xùn)練；技能訓(xùn)練包括職業(yè)技能及日常生活能力等訓(xùn)練。有研究學(xué)者研究出諸多作業(yè)療法的訓(xùn)練器材，用于促進(jìn)患者功能障礙的恢復(fù)，從而使康復(fù)效果提高。例如，對(duì)于手功能的恢復(fù)設(shè)計(jì)的手指階梯，不僅能改善手的靈活性，且能使手指運(yùn)動(dòng)功能得到顯著改善。作業(yè)療法引導(dǎo)患者實(shí)施有目的及有選擇的工作，使患者的執(zhí)行作業(yè)的過程中不僅能使肢體功能得到改善，此外可促進(jìn)其心理、認(rèn)知等方面功能的恢復(fù)。

1.2 研究進(jìn)展 作業(yè)療法是一種傳統(tǒng)且成熟的訓(xùn)練方式，在腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用得到重視及認(rèn)可。在臨床研究中，患者進(jìn)行作業(yè)療法，每次訓(xùn)練時(shí)間為30min，1-2 次/d，4d/周，共訓(xùn)練2 個(gè)月，但訓(xùn)練方式各不相同。韓晴[1]等針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙及生活能力開展訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行方塊及釘板活動(dòng)等，采用輔助設(shè)備進(jìn)行飲食、沐浴及穿衣等。江雪英[2]等采取任務(wù)導(dǎo)向的方式，針對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練，從而發(fā)現(xiàn)任務(wù)導(dǎo)向方式是一種針對(duì)患者中風(fēng)后上肢功能康復(fù)訓(xùn)練的方式，可促進(jìn)功能的改善。該疾病患者在進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，需注重認(rèn)知障礙的恢復(fù)，從而促進(jìn)全面恢復(fù)。高政3]等針對(duì)該疾病患者的認(rèn)知障礙實(shí)施團(tuán)體化作業(yè)療法，訓(xùn)練方式包括食物挑選、路線圖識(shí)別及服藥日程表制作等，使患者的認(rèn)知功能得到改善，從而使其日常生活能力提升。

2 運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用

2.1 基本原理 運(yùn)動(dòng)想象療法是促進(jìn)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)及記憶恢復(fù)的方式，具有提升肌肉力量及四肢協(xié)調(diào)功能等優(yōu)勢(shì)。該種訓(xùn)練方式對(duì)運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)可塑性的影響已在眾多研究中得到證實(shí)。有研究表明[4]，對(duì)于癱瘓患者而言，雖然中風(fēng)后會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙，但運(yùn)動(dòng)想象療法仍可觸發(fā)同側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)域的神經(jīng)可塑性，通過采取該種訓(xùn)練方式能直接作用于運(yùn)動(dòng)皮層，從而促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)想象療法無需依賴任何復(fù)雜的外部設(shè)備，患者可充分的自我學(xué)習(xí)，該種訓(xùn)練方式適用于康復(fù)治療的任何階段，是很有前景的康復(fù)訓(xùn)練方式。

2.2 研究進(jìn)展 運(yùn)動(dòng)想象療法可激活受抑制的大腦皮層神經(jīng)元，因此需設(shè)計(jì)合理的運(yùn)動(dòng)想象療法范式，以增強(qiáng)激活大腦皮層的力度，從而促進(jìn)患者功能障礙的改善及恢復(fù)。李娟[5]等采用功能性近紅外光譜，研究上下肢運(yùn)動(dòng)想象與運(yùn)動(dòng)執(zhí)行的皮質(zhì)激活差異，在數(shù)據(jù)采集中，要求被試想象單一手部敲擊任務(wù)。沈劍[6]等對(duì)簡(jiǎn)單的肢體運(yùn)動(dòng)想象任務(wù)和復(fù)合肢體運(yùn)動(dòng)想象任務(wù)開展對(duì)比分析，以此比較兩者之間信息流模式的差異。劉亞[7]等指導(dǎo)被試者進(jìn)行手部彎曲、延伸、延前及延后運(yùn)動(dòng)想象任務(wù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)右手不同方向運(yùn)動(dòng)想象任務(wù)的分類。要求被試者想象手部抓握不同力度及速度，例如想象手部抓握網(wǎng)球的運(yùn)動(dòng)方式，被試者第一階段只需想象手握網(wǎng)球的感覺，第二階段想象手部抓握網(wǎng)球使其收縮的感覺。

3 運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合作業(yè)療法在腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用

3.1 主要方式 運(yùn)動(dòng)想象療法與作業(yè)療法聯(lián)合應(yīng)用于該疾病的康復(fù)訓(xùn)練中，包括兩種方式：一是開展作業(yè)療法，后要求患者想象作業(yè)療法治療行為，同時(shí)在想象中要求患者回憶自身存在的錯(cuò)誤；二是在康復(fù)理療師的指導(dǎo)下，患者先進(jìn)行想象練習(xí)，后進(jìn)行作業(yè)療法訓(xùn)練。第二種方式的具體方式如下：在開展作業(yè)療法訓(xùn)練前采用運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象療法開展腦力訓(xùn)練，想象作業(yè)療法中所涉及到的各種動(dòng)作、日常生活活動(dòng)及任務(wù)導(dǎo)向動(dòng)作等。在此基礎(chǔ)上開展主動(dòng)式運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，要求患者將健側(cè)上肢放于鏡子的反射面，患肢置于方面，調(diào)整坐姿，注視健側(cè)上肢，其成像在患者視野中出現(xiàn)類似偏癱側(cè)上肢的現(xiàn)象。或要求患者觀看患側(cè)手動(dòng)作視頻，通過鏡子注射患側(cè)手進(jìn)行動(dòng)作想象，要求患側(cè)手保持靜止?fàn)顟B(tài)，在大腦中呈現(xiàn)最佳的動(dòng)作模擬。然后開展隱性運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，通過大腦模擬動(dòng)作來判斷患側(cè)手。后再開展作業(yè)訓(xùn)練，結(jié)合患者不同的功能障礙情況選擇合適的懸鏈方式，從而使患者的治療更具科學(xué)性。

3.2 研究進(jìn)展 朱琳[8]等對(duì)兩種不同的運(yùn)動(dòng)想象實(shí)驗(yàn)范式開展對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)擠壓球與打網(wǎng)球相比效果更明顯，此外發(fā)現(xiàn)與互動(dòng)游戲相結(jié)合，在康復(fù)及運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方面具有更廣闊的前景，可在后續(xù)治療中使患者神經(jīng)可塑性及運(yùn)動(dòng)功能得到改善。李文兮[9]等研究發(fā)現(xiàn)，將常規(guī)療法與運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合，對(duì)上肢功能障礙的康復(fù)具有積極作用。運(yùn)動(dòng)想象療法及作業(yè)療法結(jié)合應(yīng)用的康復(fù)效果在國(guó)內(nèi)諸多研究中得到證實(shí)。陳小霞[10]等指導(dǎo)患者先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，在針對(duì)運(yùn)動(dòng)及感覺功能開展作業(yè)療法訓(xùn)練，使患者逐漸掌握該項(xiàng)訓(xùn)練方式運(yùn)動(dòng)技能的控制及使用方式。有研究表明[11]，運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合作業(yè)療法聯(lián)合應(yīng)用的康復(fù)效果明顯優(yōu)于單純開展作業(yè)療法，可改善患者上肢及手指功能，從而使其日常生活能力提升。

4 討論

運(yùn)動(dòng)想象療法可在康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，患者及其家屬通過培訓(xùn)后可自行訓(xùn)練，從而使治療費(fèi)用降低。但是，該疾病患者往往存在諸多的功能的障礙，單一采用運(yùn)動(dòng)想象療法僅能提升患者的神經(jīng)意識(shí)，激活大腦的神經(jīng)通路，并未能在現(xiàn)實(shí)生活中開展相關(guān)訓(xùn)練，造成患者的康復(fù)進(jìn)展較慢，日常生活能力較差。作業(yè)療法不僅能在康復(fù)訓(xùn)練中使患者的日常生活能力提升，且對(duì)其認(rèn)知、感覺及知覺的功能障礙起到積極恢復(fù)的作用。因此，將兩種康復(fù)訓(xùn)練方式結(jié)合能發(fā)揮不同的優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)更具針對(duì)性及科學(xué)性，使患者充分理解康復(fù)方式，解決如何將大腦水平想象過渡至現(xiàn)實(shí)生活中活動(dòng)的問題，使康復(fù)效果更顯著。