全程護(hù)理模式干預(yù)32P敷貼聯(lián)合超聲引導(dǎo)瘤體內(nèi)注射曲安奈德治療嬰幼兒皮膚混合性血管瘤的療效觀察及護(hù)理體會(huì)

袁曉燕 劉韜 楊慧慧 * 李園 鄒慧敏 馮素華 張金山

（1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510150；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510150）

嬰幼兒血管瘤（infantile hemangioma，IH）是嬰兒期最常見(jiàn)的良性脈管腫瘤，可發(fā)生于人體的各個(gè)部位，以皮膚、皮下組織最為多見(jiàn)，根據(jù)其發(fā)病部位的深度差異其臨床分類(lèi)可分為淺表性、深在性、混合性（即淺表性+深在性）等類(lèi)型[1]。相當(dāng)一部分血管瘤病變可自發(fā)消退，但10%的患兒會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥而需要積極治療[2]。用于治療嬰幼兒血管瘤的方法較多[1-6]，各種治療方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，治療效果報(bào)道各有差異，皆存在著不同的不良反應(yīng)及并發(fā)癥[5-11]，目前關(guān)于嬰幼兒血管瘤的最佳治療方案仍存在爭(zhēng)議，仍沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案[1,4]，如何減少不良反應(yīng)、提高臨床治療效果及護(hù)理滿(mǎn)意度仍值得進(jìn)一步探討。本研究主要探討全程護(hù)理模式干預(yù)下對(duì)32P敷貼聯(lián)合超聲引導(dǎo)瘤體內(nèi)注射曲安奈德治療嬰幼兒皮膚混合性血管瘤的臨床療效及護(hù)理滿(mǎn)意度的影響，為進(jìn)一步改善臨床護(hù)理工作提供實(shí)踐依據(jù)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年12月在核醫(yī)學(xué)科、超聲醫(yī)學(xué)科診治的共72例混合性皮膚血管瘤患兒為研究對(duì)象，瘤體均為單發(fā)病灶，病變分布于頭面部、軀干部、四肢等，隨機(jī)將患兒分為觀察組與對(duì)照組。觀察組男10例，女26例，年齡49 d～5歲，估算皮損面積為3.90～23.90 cm2；對(duì)照組男13例，女23例，年齡41 d～5歲，估算皮損面積為3.50～25.20 cm2。兩組一般臨床資料無(wú)差異。入選及排除標(biāo)準(zhǔn)如下。入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、查體和超聲檢查等確診為皮膚混合性血管瘤。②進(jìn)展期或穩(wěn)定期血管瘤。③單發(fā)病灶。④治療前家長(zhǎng)（或其他監(jiān)護(hù)人）簽署治療知情同意書(shū)。⑤治療前患兒無(wú)發(fā)熱、胃腸道不適和感冒等病史。⑥無(wú)凝血功能障礙。⑦年齡≤5歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯動(dòng)-靜脈畸形。②與重要器官相毗鄰和與大血管相溝通的血管瘤。③不同意接受此治療方法者（拒絕簽署治療知情同意書(shū)）。本研究不違反國(guó)家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 治療方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)瘤體內(nèi)注射 抽取曲安奈德注射液（規(guī)格為每瓶40 mg/mL，用量4～12 mg即0.10～0.30 mL）+稀釋液（2%利多卡因注射液+等量0.9%氯化鈉注射液），稀釋混合液注射體積根據(jù)估算的瘤體大小而定，以保持瘤體內(nèi)一定張力并使藥物在瘤體內(nèi)分布均勻?yàn)橐薣7]。常規(guī)消毒局部皮損，位于頭部有頭發(fā)部位的病變時(shí)先頭部局部備皮，采用一針一點(diǎn)式或多點(diǎn)浸潤(rùn)式注射方法進(jìn)行瘤體內(nèi)注射治療。注射針沿血管瘤基底部刺入瘤體遠(yuǎn)側(cè)，緩慢退針并推注稀釋注射液，由遠(yuǎn)到近，然后變換針頭方向，使整個(gè)血管瘤得到均勻注射。拔針后立即用無(wú)菌紗布?jí)浩茸⑸潼c(diǎn)，并輕揉瘤體，數(shù)分鐘后包扎。一針一點(diǎn)式適用于面積較小的瘤體，多點(diǎn)穿刺法適用于面積較大血管瘤。每2周注射治療一次，治療1～6次。注射前進(jìn)行二維超聲及彩色多普勒超聲成像檢查，采用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，選用淺表組織器官成像條件，探頭頻率7.50～10 MHz。探頭直接置于病變部位，掃查時(shí)應(yīng)注意手法輕巧，做多方向、多切面掃查，待出現(xiàn)清晰二維圖像后，觀察病灶的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化灶及與周?chē)M織關(guān)系，估計(jì)瘤體負(fù)荷，然后用彩色多普勒血流顯像（CDFI）技術(shù)觀察病灶內(nèi)部及周邊血流情況，應(yīng)用脈沖多普勒（PW）檢測(cè)血流狀況及速度。并在超聲引導(dǎo)下確認(rèn)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)轿唬⑸渲袑?shí)時(shí)觀察穿刺針及混合液推注情況。

1.2.232P敷貼[8,12]制備32P敷貼治療膜的32P原液（32磷酸鈉，有載體溶液）由北京原子高科股份有限公司提供，每次抽取少量32P原液，用生理鹽水把原液稀釋至放射性比活度為71.41 MBq/mL的32P稀釋液備用。用透明塑料薄膜圈畫(huà)出血管瘤表面皮損形態(tài)、大小，用厚度為0.30 mm的新華濾紙復(fù)印并裁剪出來(lái)以制備體表血管瘤濾紙模型（敷貼膜），然后用注射器將32P稀釋液均勻地涂在濾紙模型上，待濾紙模型自然晾干，用塑料薄膜將其密封，即制成32P敷貼治療膜。治療時(shí)，用醫(yī)用防水貼將其固定于血管瘤處。32P敷貼治療于瘤體內(nèi)注射治療后24 h進(jìn)行，根據(jù)血管瘤的生長(zhǎng)部位、瘤體表面面積、患兒年齡、以往治療經(jīng)驗(yàn)等決定每次敷貼治療時(shí)間（16～36 h），需多次治療的間隔時(shí)間為1.5～2個(gè)月，32P敷貼治療共1～5次。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]治愈為血管瘤完全消退，局部皮膚顏色正常或僅留較少痕跡；顯效為瘤體面積縮小≥1/2，局部皮膚顏色正常或接近正常；好轉(zhuǎn)為瘤體明顯縮小，但＜1/2，瘤體局部皮膚顏色有不同程度改變；無(wú)效為治療后瘤體面積無(wú)變化甚至繼續(xù)發(fā)展。總有效率為治愈率+顯效率。每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，至治療結(jié)束后2年進(jìn)行療效判斷。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 觀察組 給予患兒全程護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下。

1.3.1.1 治療前護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)一般臨床信息資料，包括患兒姓名、性別、病變部位等，與患兒及其家屬進(jìn)行有效溝通，簡(jiǎn)述治療過(guò)程、有關(guān)放射防護(hù)基本知識(shí)、該治療方法的特點(diǎn)等，使患兒及家屬解除顧慮，緩解其對(duì)治療的恐懼心理，消除對(duì)該治療方式的抵觸情緒，建立治療信心，提高診療依從性；做好治療前治療室的準(zhǔn)備工作，保持良好的局部環(huán)境；天冷時(shí)超聲耦合劑加熱后使用；用手機(jī)在治療前后對(duì)病變處拍照、存檔，以便客觀評(píng)價(jià)治療效果。

1.3.1.2 治療中護(hù)理 安撫患兒，與家屬一起配合醫(yī)師進(jìn)行治療，保持患者治療的固定體位，同時(shí)要時(shí)刻關(guān)注患兒的身體狀況，注意保暖。

1.3.1.3 治療后護(hù)理 指導(dǎo)治療后注意事項(xiàng)，如瘤體內(nèi)注射后保持穿刺點(diǎn)清潔、觀察敷料有無(wú)染血及滲液，確認(rèn)32P敷貼膜取出的確切日期以確保32P敷貼治療時(shí)間、敷貼期間防濕水以免造成放射性污染及影響治療效果[12]，32P敷貼膜的回收與保存（帶回科室集中處理），電話(huà)回訪(fǎng)并接受咨詢(xún)，如敷貼部位放射性皮炎發(fā)生情況等。

1.3.2 對(duì)照組 給予患兒常規(guī)護(hù)理。

1.4 護(hù)理效果評(píng)價(jià) 制作護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷及多維度評(píng)價(jià)表，以無(wú)記名方式評(píng)價(jià)；計(jì)算患者（家屬）對(duì)臨床護(hù)理的滿(mǎn)意度：很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意，總體滿(mǎn)意度=（很滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)）/組內(nèi)總例數(shù)×100%。多維度評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：關(guān)愛(ài)患者、服務(wù)態(tài)度、健康教育、診療環(huán)境、治療時(shí)間、治療費(fèi)用、技術(shù)水平和治療信心。多維度評(píng)價(jià)用5分制評(píng)分，每項(xiàng)最高分5分，最低分1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（多維度評(píng)分）以（）表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料如護(hù)理滿(mǎn)意度、治愈率、總有效率及不良反應(yīng)率等用百分比（%）表示，進(jìn)行卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 觀察組治愈率為36.11%（13/36），顯效率為50%（18/36），好轉(zhuǎn)率為8.33%（3/36），無(wú)效率5.56%（2/36），總有效率（治愈率+顯效率）為86.11%（31/36）；對(duì)照組治愈率為38.89%（14/36），顯效率為44.44%（16/36），好轉(zhuǎn)率為13.89%（5/36），無(wú)效率2.78%（1/36），總有效率（治愈率+顯效率）為83.33%（30/36），與觀察組比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.137，P=1.000）。

2.2 臨床護(hù)理滿(mǎn)意度 觀察組很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意分別為38.89%（14/36）、55.56%（20/36）、5.56%（2/36）和0（0/36），總體護(hù)理滿(mǎn)意度為94.44%（34/36）；對(duì)照組很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意分別為19.44%（7/36）、52.78%（19/36）、22.22%（8/36）和5.56%（2/36），總體護(hù)理滿(mǎn)意度為72.22%（26/36），與觀察組比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.400，P=0.024）。

2.3 多維度評(píng)分結(jié)果 多維度評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 多維度評(píng)分結(jié)果（分，）

表1 多維度評(píng)分結(jié)果（分，）

3 討論

嬰幼兒血管瘤（IH）是指由胚胎期間的血管組織增生而形成的，以血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生為特點(diǎn)，發(fā)生在皮膚和軟組織的良性腫瘤，是一種最見(jiàn)的嬰幼兒脈管良性腫瘤[1]，IH通常在出生后數(shù)周內(nèi)發(fā)現(xiàn)，前幾個(gè)月內(nèi)快速增長(zhǎng)，為快速增殖期，6～12個(gè)月時(shí)生長(zhǎng)速度減慢，隨后進(jìn)入消退期，相當(dāng)部分IH可自發(fā)消退而不需要治療干預(yù)[1-2]。IH雖然是良性腫瘤，但其具有惡性腫瘤的部分生物學(xué)特性，如有些血管瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、壓迫及破壞周?chē)M織，不僅影響容貌，給患兒及其家長(zhǎng)帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，而且可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥以至于嚴(yán)重威脅患者生命[1-3]，因此這類(lèi)患者需要積極治療干預(yù)。IH治療方法多種多樣，各有其相應(yīng)適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)、治療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、不良反應(yīng)[1-5]，選擇何種具體治療方法由多方面因素決定，包括血管瘤風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估、患者（家屬）意愿及治療期望值、就醫(yī)醫(yī)療條件及醫(yī)師治療經(jīng)驗(yàn)等，在醫(yī)療實(shí)踐中如何減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥，提高IH特別是復(fù)雜性血管瘤的治療效果需要進(jìn)一步探討。本研究基于既往的工作經(jīng)驗(yàn)[7]，對(duì)嬰幼兒皮膚混合性血管瘤采取了32P敷貼聯(lián)合超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射曲安奈德的綜合治療方法，其治愈率和總有效率分別達(dá)36.1%～38.9%和83.3%～86.1%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道血管瘤的其他綜合治療方法效果基本相當(dāng)[8]。

全程護(hù)理是一種人性化、專(zhuān)業(yè)的、全面的護(hù)理模式，全程護(hù)理的實(shí)施有利于診療過(guò)程順利進(jìn)行，也能顯著地改善患者生活質(zhì)量及其預(yù)后情況，同時(shí)提高了醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任感，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的觀察能力和診治能力，從而一定程度上進(jìn)一步保證了患者的安全，減少了治療不良反應(yīng)，提高了護(hù)理滿(mǎn)意度及治療的臨床效果[13]。有研究顯示[14]，全程護(hù)理干預(yù)能顯著降低其介入性治療的并發(fā)癥發(fā)生概率，緩解患者焦慮情緒，改善護(hù)患關(guān)系，從而顯著提高臨床護(hù)理滿(mǎn)意度。本文全程護(hù)理干預(yù)下，觀察組臨床護(hù)理總體滿(mǎn)意度（94.44%）明顯高于對(duì)照組（72.22%）。進(jìn)一步的多維度評(píng)分顯示，觀察組 “關(guān)愛(ài)患者、服務(wù)態(tài)度、健康教育、技術(shù)水平和治療信心”的評(píng)分皆高于對(duì)照組，當(dāng)然，無(wú)論是觀察組還是對(duì)照組，本研究中實(shí)施診療的皆是同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平不會(huì)隨分組而變化，但在全程護(hù)理模式的干預(yù)下，提高了患者（家屬）對(duì)診療的依從性和治療信心，提升了對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)診療水平的認(rèn)可度，增強(qiáng)了護(hù)患和諧，使患者（家屬）能密切配合醫(yī)護(hù)人員并耐心接受治療，從而提高了護(hù)理滿(mǎn)意度，以全面保證醫(yī)療質(zhì)量。

IH依據(jù)病史和觀察其鮮明的皮膚病損特征基本可確診，但是對(duì)于病變侵犯皮下及肌肉等深層組織的血管瘤，對(duì)其病變范圍、內(nèi)部出血情況、有無(wú)鈣化以及鑒別不同臨床分類(lèi)血管瘤等方面的觀察仍無(wú)法滿(mǎn)足明確診斷及鑒別診斷的要求。90%以上的患兒局部超聲檢查即可了解瘤體的范圍及血供情況[1]，與其他影像檢查方法比較，超聲影像具有操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，故易于被患者接受，對(duì)周?chē)鷾\表血管瘤擁有較高檢出及分型準(zhǔn)確率，在包括皮膚血管瘤在內(nèi)的皮膚軟組織病變臨床診斷中應(yīng)用極為廣泛[15]。

總之，32P敷貼聯(lián)合超聲介導(dǎo)瘤體內(nèi)注射曲安奈德治療嬰幼兒皮膚混合性血管瘤的臨床療效結(jié)果令人滿(mǎn)意，全程護(hù)理模式干預(yù)有助于降低不良反應(yīng)率和提高護(hù)理滿(mǎn)意度，從而有利于全面提高臨床治療效果。